Causas de diarrea aguda y crónica
La diarrea es una condición que puede variar considerablemente en su gravedad, desde episodios agudos y autolimitados que se resuelven por sí solos, hasta cuadros clínicos graves que representan una amenaza para la vida del paciente. La variabilidad en la gravedad de la diarrea se debe a una amplia gama de factores, que incluyen la causa subyacente del trastorno, el estado general del paciente y la capacidad de su sistema digestivo para manejar los cambios en el equilibrio de líquidos y electrolitos. Un episodio de diarrea leve y breve puede ser causado por una infección viral o una reacción transitoria a ciertos alimentos, mientras que en casos más graves, como aquellos originados por infecciones bacterianas invasivas o enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, la diarrea puede llevar a deshidratación severa, desequilibrio electrolítico e incluso shock, lo que puede poner en peligro la vida del paciente.
Para realizar una evaluación adecuada de los síntomas de diarrea, es fundamental que el médico determine el patrón intestinal habitual del paciente y la naturaleza de los síntomas actuales. Esto implica obtener una historia clínica detallada que permita identificar cualquier cambio reciente en la frecuencia, consistencia o volumen de las deposiciones. Un análisis detallado del patrón intestinal previo es esencial porque lo que se considera «diarrea» puede variar según la norma de cada individuo. Por ejemplo, un cambio en la frecuencia normal de las evacuaciones o en su consistencia (de sólido a líquido) puede ser indicativo de diarrea, pero es importante contextualizar estos cambios dentro de los hábitos digestivos previos del paciente.
En condiciones normales, aproximadamente 10 litros de líquidos ingresan al duodeno cada día, provenientes de diversas fuentes, como el contenido ingerido, las secreciones gástricas y la bilis. De estos 10 litros, la gran mayoría son absorbidos en el intestino delgado, con solo una pequeña fracción, aproximadamente 1.5 litros, que no se absorbe y pasa al intestino grueso. El colon tiene una capacidad notable para absorber la mayor parte del líquido restante, lo que resulta en una pérdida diaria mínima de agua en las heces, generalmente menos de 200 mililitros al día en condiciones normales. Cuando el equilibrio de absorción y secreción de líquidos en el intestino se altera, ya sea por infecciones, enfermedades inflamatorias o disfunciones del sistema digestivo, este mecanismo se ve comprometido, lo que da lugar a una evacuación de heces más líquidas y, en consecuencia, a la diarrea.
La definición clásica de diarrea en términos cuantitativos es un peso fecal superior a 200-300 gramos por cada 24 horas. Sin embargo, esta medición es de utilidad limitada en la mayoría de los casos clínicos, ya que la evaluación de la diarrea no siempre requiere cuantificar el peso de las heces. En la práctica clínica, lo más relevante para el diagnóstico es observar un aumento en la frecuencia de las deposiciones (más de tres evacuaciones al día) o una alteración en la consistencia de las heces, que pueden volverse más líquidas de lo normal. Este enfoque práctico es suficiente en la mayoría de los casos, especialmente cuando los episodios son agudos.
Existen múltiples causas que pueden originar diarrea, que van desde infecciones bacterianas y virales, hasta trastornos inflamatorios, intolerancias alimentarias, enfermedades autoinmunes y efectos secundarios de medicamentos. La amplitud de causas posibles hace que la identificación del origen de la diarrea sea un desafío. Para facilitar el diagnóstico y tratamiento adecuado, los médicos suelen distinguir entre diarrea aguda y crónica. La diarrea aguda se refiere a un episodio de corta duración (menos de dos semanas) que generalmente tiene una causa autolimitada, como una infección viral o bacteriana, mientras que la diarrea crónica persiste durante más de tres semanas y está asociada con condiciones subyacentes más complejas, como enfermedades inflamatorias intestinales o trastornos funcionales del tracto gastrointestinal.
El enfoque terapéutico varía considerablemente dependiendo de si la diarrea es aguda o crónica. En el caso de la diarrea aguda, el tratamiento se enfoca principalmente en el manejo de la deshidratación y la restauración del equilibrio de líquidos y electrolitos, mientras que en la diarrea crónica se debe investigar una causa subyacente y proporcionar tratamiento específico según la patología identificada.
Causas de la diarrea infecciosa aguda
Diarrea no inflamatoria:
- Virales:
- Norovirus
- Astrovirus
- Adenovirus
- Rotavirus
- Sapovirus
- SARS-CoV-2
- Protozoarias:
- Giardia lamblia
- Cryptosporidium
- Cyclospora
Diarrea inflamatoria:
- Virales:
- Citomegalovirus
- Protozoarias:
- Entamoeba histolytica
- Bacterianas:
- Producción de enterotoxinas:
- Staphylococcus aureus
- Bacillus cereus
- Clostridium perfringens
- Producción de enterotoxinas:
- Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC)
- Vibrio cholerae
- Vibrio vulnificus
- Producción de citoxtinas:
- Escherichia coli enterohemorrágica O157:H5 y O157:H7 (EHEC)
- Vibrio parahaemolyticus
- Clostridioides difficile
- Invasión mucosa:
- Shigella
- Campylobacter jejuni
- Salmonella
- Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC)
- Listeria monocytogenes
- Aeromonas
- Yersinia enterocolitica
- Proctitis infecciosa:
- Chlamydia
- Neisseria gonorrhoeae
- Producción de enterotoxinas:
Causas de diarrea crónica
Las causas de la diarrea crónica son diversas y pueden ser clasificadas en varios grupos según los mecanismos subyacentes que alteran la función intestinal. Para comprender la etiología de la diarrea crónica, es importante identificar características específicas de los síntomas y realizar pruebas diagnósticas adecuadas que permitan diferenciar entre los distintos tipos de diarrea.
Diarrea osmótica
Características:
- Volumen de las heces disminuye con el ayuno.
- Se observa un aumento en la brecha osmótica de las heces.
La diarrea osmótica ocurre cuando hay una ingesta o acumulación de sustancias no absorbibles en el intestino que atraen agua hacia la luz intestinal, lo que provoca heces líquidas. Al ayunar, se reduce la cantidad de estas sustancias no absorbibles, y el volumen fecal disminuye, lo que es característico de este tipo de diarrea. Las causas más comunes incluyen:
- Medicamentos: El uso de ciertos medicamentos como antiácidos que contienen magnesio, lactulosa o sorbitol puede inducir diarrea osmótica. Estos compuestos no son completamente absorbidos en el tracto gastrointestinal y arrastran agua hacia el intestino.
- Deficiencia de disacáridas: La intolerancia a la lactosa es una de las causas más comunes de diarrea osmótica. La lactosa, al no ser adecuada o suficientemente descompuesta por las enzimas disacáridas en el intestino delgado, pasa al colon, donde las bacterias la fermentan, produciendo gases y atrayendo agua.
- Diarrea facticia: El abuso de medicamentos como el magnesio (presente en algunos antiácidos o laxantes) puede inducir diarrea por mecanismos osmóticos.
Diarrea secretora
Características:
- Gran volumen de heces, superior a 1 litro al día.
- Poca o ninguna variación con el ayuno.
- Brecha osmótica fecal normal.
La diarrea secretora ocurre cuando hay un exceso de secreción de agua y electrolitos en el intestino, independientemente de la ingesta. Esto puede ser causado por alteraciones hormonales, infecciones o trastornos estructurales del intestino. Las causas más comunes incluyen:
- Mediada hormonalmente: Algunas neoplasias endocrinas pueden provocar diarrea secretora debido a la producción excesiva de hormonas que alteran el equilibrio de líquidos en el intestino. Ejemplos incluyen el VIPoma (tumores productores de péptido intestinal vasoactivo), el carcinoide, el carcinoma medular de tiroides(productor de calcitonina), y el síndrome de Zollinger-Ellison (producto de exceso de gastrina).
- Diarrea facticia: El abuso crónico de laxantes, como la fenolftaleína o el sen, también puede inducir diarrea secretora.
- Adenoma velloso: Los adenomas vellosos del colon son tumores benignos que pueden secretar grandes cantidades de agua y electrolitos, lo que conduce a una diarrea secretora.
- Malabsorción de ácidos biliares: La alteración en la absorción de sales biliares, debido a diversas causas como la resección ileal, la enfermedad de Crohn en el íleon o tras una colecistectomía, puede provocar diarrea secretora.
- Medicamentos: Algunos medicamentos, como los inhibidores de la bomba de protones, pueden alterar el equilibrio de las sales biliares y la motilidad intestinal, favoreciendo la diarrea secretora.
Enfermedades inflamatorias
Características:
- Fiebre, hematochezia (sangre en las heces), dolor abdominal.
Las enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal pueden causar diarrea crónica a través de la inflamación de la mucosa intestinal. Estas afecciones incluyen:
- Colitis ulcerosa: Trastorno inflamatorio crónico del colon que causa ulceraciones en la mucosa, lo que lleva a diarrea sanguinolenta y frecuente.
- Enfermedad de Crohn: Afecta cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero comúnmente involucra el íleon y el colon, causando diarrea crónica asociada con dolor abdominal y pérdida de peso.
- Colitis microscópica: Una forma de colitis inflamatoria caracterizada por inflamación microscópica que puede causar diarrea crónica sin signos evidentes de inflamación en las imágenes radiológicas.
- Malignidad: Ciertos tipos de cánceres, como el linfoma o el adenocarcinoma, especialmente cuando causan obstrucción parcial del tracto gastrointestinal, pueden provocar diarrea crónica. En estos casos, la diarrea puede estar asociada con otros síntomas, como pérdida de peso y fiebre.
- Enteritis por radiación: La exposición a la radiación, especialmente en el contexto de tratamientos oncológicos, puede dañar la mucosa intestinal y producir diarrea crónica.
Medicamentos
Varios medicamentos están implicados en la diarrea crónica, especialmente aquellos que afectan la motilidad intestinal o alteran la flora intestinal. Algunos de los más comunes incluyen:
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
- Inhibidores de la colinesterasa
- Antiinflamatorios no esteroides (AINEs)
- Inhibidores de la bomba de protones (IBPs)
- Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)
- Metformina
- Alopurinol
Síndromes de malabsorción
Características:
- Pérdida de peso, valores laboratoriales anormales, exceso de grasa en las heces (más de 10 gramos por 24 horas).
Los síndromes de malabsorción son una causa importante de diarrea crónica, ya que los nutrientes no se absorben adecuadamente, lo que lleva a la secreción de grandes cantidades de agua en las heces. Algunas de las causas más frecuentes incluyen:
- Trastornos de la mucosa del intestino delgado: Enfermedades como la enfermedad celíaca, la espundia tropical, la enfermedad de Whipple, la gastroenteritis eosinofílica, las resecciones de intestino delgado (síndrome de intestino corto) y la enfermedad de Crohn son responsables de malabsorción y diarrea crónica.
- Obstrucción linfática: El linfoma, el carcinoide y otras condiciones como la tuberculosis, el sarcoma de Kaposi, la sarcoidosis o la fibrosis retroperitoneal pueden provocar obstrucción linfática y diarrea crónica debido a la acumulación de lípidos no absorbidos.
- Enfermedades pancreáticas: La pancreatitis crónica o el carcinoma pancreático pueden alterar la producción de enzimas pancreáticas, lo que resulta en malabsorción de nutrientes y diarrea crónica.
- Sobrecrecimiento bacteriano: Los trastornos de motilidad intestinal, como la diabetes, la vagotomía, la esclerosis sistémica (esclerodermia), las fístulas o los divertículos del intestino delgado, pueden propiciar un sobrecrecimiento bacteriano, que causa diarrea crónica por la alteración de la digestión y absorción.
Trastornos de motilidad
Características:
- Historia de cirugía abdominal o enfermedad sistémica.
Los trastornos de motilidad intestinal, como la dismotilidad o los trastornos funcionales, también pueden causar diarrea crónica. Entre las causas más comunes se incluyen:
- Postquirúrgico: Cirugías como la vagotomía, la gastrectomía parcial o la creación de un asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano pueden alterar la motilidad intestinal y causar diarrea.
- Trastornos sistémicos: Enfermedades como la esclerosis sistémica, la diabetes mellitus o el hipertiroidismo pueden afectar la motilidad intestinal y provocar diarrea crónica.
- Síndrome del intestino irritable: Aunque más comúnmente asociado con diarrea intermitente, el síndrome del intestino irritable puede llevar a episodios crónicos de diarrea en algunos pacientes.
Infecciones crónicas
Las infecciones crónicas por parásitos, bacterias o virus también son causas importantes de diarrea crónica:
- Parásitos: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis y Capillaria philippinensis son parásitos que pueden causar diarrea crónica.
- Relacionado con el SIDA: Los pacientes con VIH pueden desarrollar infecciones crónicas que inducen diarrea, como la infección por citomegalovirus (un virus), Clostridioides difficile y Mycobacterium avium intracellulare (bacterias), y microsporidia (protozoos).
Diarrea facticia
La diarrea facticia, que es inducida por el abuso de laxantes u otros agentes, se puede clasificar bajo los tipos de diarrea osmótica o secretora, dependiendo de los mecanismos involucrados.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
