Faringitis y amigdalitis
La faringitis y la amigdalitis son condiciones comunes que afectan la garganta y las amígdalas respectivamente, siendo responsables de más del 10 % de todas las visitas a médicos de atención primaria y de aproximadamente el 50 % del uso de antibióticos en pacientes ambulatorios. La faringitis se refiere a la inflamación de la faringe, que es la parte posterior de la garganta, mientras que la amigdalitis se caracteriza por la inflamación de las amígdalas, las cuales son estructuras de tejido linfoide ubicadas a cada lado de la garganta.
Una preocupación significativa asociada con la faringitis y la amigdalitis es determinar si la causa subyacente es una infección por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS). Esta distinción es crucial porque las infecciones por GABHS pueden llevar a complicaciones graves, como fiebre reumática y glomerulonefritis.
Manifestaciones clínicas
La faringitis causada por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS) es una condición clínica importante debido a sus posibles complicaciones y la necesidad de un tratamiento específico con antibióticos. Se caracteriza por presentar ciertos signos y síntomas que permiten sospechar su presencia de manera más certera.
Las características clínicas más sugerentes de la faringitis por GABHS incluyen fiebre elevada, generalmente mayor de 38 °C, adenopatía cervical anterior sensible, falta de tos y la presencia de exudado faringoamigdalar. Estos síntomas constituyen los criterios de Centor, un conjunto de indicadores clínicos utilizados para evaluar la probabilidad de infección estreptocócica:
- Fiebre: Una temperatura corporal elevada, especialmente por encima de 38 °C, es una característica común en las infecciones bacterianas como la faringitis estreptocócica.
- Adenopatía cervical anterior sensible: La presencia de ganglios linfáticos inflamados y sensibles en el cuello, específicamente en la región anterior, es otro signo sugestivo de faringitis estreptocócica.
- Falta de tos: A diferencia de las infecciones virales que suelen estar acompañadas de tos, la faringitis estreptocócica tiende a causar dolor de garganta sin una tos significativa.
- Exudado faringoamigdalar: La presencia de placas o exudado purulento en la garganta y las amígdalas es un hallazgo característico en la faringitis estreptocócica.
Cuando los cuatro criterios de Centor están presentes, la probabilidad de que la faringitis sea causada por GABHS es alta. Si están presentes dos o tres criterios, la probabilidad es intermedia, mientras que la presencia de solo un criterio sugiere una baja probabilidad de infección por estreptococos.
Además de estos signos, los pacientes con faringitis estreptocócica pueden experimentar dolor de garganta intenso (odinofagia), una erupción escarlatiniforme en la piel, que se caracteriza por un enrojecimiento difuso y rugoso, y raramente pueden tener ronquera, tos y coryza, que no son típicos de esta enfermedad.
Es importante tener en cuenta que la faringitis estreptocócica es poco frecuente en niños menores de 3 años. En este grupo de edad, las infecciones de garganta suelen ser virales y autolimitadas.
Amigdalitis
Diagnóstico diferencial
La evaluación clínica del dolor de garganta abarca diversas etiologías, cada una con características distintivas que ayudan a diferenciarlas. La presencia de linfadenopatía notable y un exudado amigdalar peludo y blanco-púrpura, a menudo extendido hacia la nasofaringe, sugiere fuertemente la posibilidad de mononucleosis, especialmente cuando se observa en adultos jóvenes. La mononucleosis infecciosa, causada por el virus Epstein-Barr, se caracteriza por estos hallazgos clínicos junto con síntomas como fiebre, malestar general y esplenomegalia.
Por otro lado, la difteria se presenta con fiebre leve y una apariencia de paciente enfermo, junto con la presencia de una pseudomembrana gris que recubre las amígdalas y otras estructuras de la garganta. Esta enfermedad, causada por Corynebacterium diphtheriae, es rara en áreas con programas de vacunación efectivos, pero es crucial considerarla en el diagnóstico diferencial debido a su gravedad potencial y la necesidad de tratamiento con antitoxina y antibióticos.
En el contexto del diagnóstico diferencial del dolor de garganta, es importante mencionar otros patógenos comunes además de los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS). Los virus, incluidos los virus respiratorios como los rinovirus y los coronavirus, así como patógenos bacterianos como Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma y Chlamydia trachomatis, pueden causar síntomas similares.
La presencia de rinorrea y la ausencia de exudado sugieren típicamente una etiología viral del dolor de garganta. Sin embargo, en la práctica clínica, es difícil diferenciar con certeza una infección viral de las vías respiratorias superiores de una infección por GABHS basándose únicamente en la presentación clínica. Por lo tanto, se requieren pruebas diagnósticas adicionales, como cultivos de garganta o pruebas rápidas de antígenos, para confirmar la presencia de GABHS.
Además de los patógenos mencionados, existen otras bacterias como Corynebacterium diphtheriae, estreptococos anaeróbicos y Corynebacterium hemolyticum, que pueden presentar características clínicas similares a la faringitis estreptocócica. Corynebacterium hemolyticum, por ejemplo, responde mejor al tratamiento con eritromicina en comparación con la penicilina, lo que subraya la importancia de una evaluación precisa para un manejo adecuado.
Exámenes complementarios
En el diagnóstico diferencial de las enfermedades que afectan la garganta, la precisión de las pruebas diagnósticas juega un papel crucial para guiar el tratamiento adecuado. El cultivo de garganta con un solo hisopo tiene una sensibilidad de aproximadamente 90-95 % para detectar la presencia de estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS), mientras que la prueba de detección rápida de antígenos (RADT) alcanza una sensibilidad entre 90-99 %. Estas pruebas son fundamentales debido a su capacidad para proporcionar resultados rápidos, especialmente el RADT que ofrece resultados en unos 15 minutos, permitiendo una toma de decisiones clínicas expedita.
En el caso de la mononucleosis infecciosa, causada por el virus Epstein-Barr (VEB), las características clínicas específicas incluyen un recuento elevado de glóbulos blancos y un cambio a la izquierda en la fórmula leucocitaria, que indica la presencia de células inmaduras en la sangre periférica. Una relación entre linfocitos y glóbulos blancos superior al 35 % sugiere más probablemente una infección por VEB en lugar de una amigdalitis bacteriana. Además, la hepatosplenomegalia (aumento del tamaño del hígado y el bazo) y la positividad en la prueba de aglutinación heterofílica o un título elevado de anticuerpos contra el VEB son hallazgos adicionales que respaldan el diagnóstico de mononucleosis infecciosa.
Tratamiento
En la evaluación clínica de pacientes con síntomas de dolor de garganta, la aplicación de los criterios de Centor proporciona una estrategia estructurada para guiar el manejo adecuado, especialmente en relación con la presencia o ausencia de infección por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS).
Basado en la combinación de estos criterios, se establece una estrategia de manejo clínico:
- Pacientes con cero o un criterio de Centor tienen un riesgo muy bajo de tener una faringitis estreptocócica por GABHS. En estos casos, no se recomienda realizar cultivos de garganta o prueba rápida de antígenos (RADT) del hisopo de garganta, ya que la probabilidad de resultado positivo es baja. Además, estos pacientes no deben recibir tratamiento con antibióticos, dado que las infecciones virales son las causas más probables y el uso inapropiado de antibióticos contribuye a la resistencia bacteriana y otros efectos adversos.
- Pacientes con dos o tres criterios de Centor tienen una probabilidad intermedia de tener GABHS. Por lo tanto, se recomienda realizar cultivos de garganta o RADT del hisopo de garganta. Un resultado positivo justificaría el inicio del tratamiento con antibióticos para reducir la duración de la enfermedad y prevenir complicaciones.
- Pacientes que cumplen con los cuatro criterios de Centor tienen una alta probabilidad de tener GABHS. En estos casos, se puede considerar la terapia empírica con antibióticos sin necesidad de realizar cultivo de garganta o RADT. Esto se debe a que la presencia de todos los criterios clínicos sugiere fuertemente la infección bacteriana, y el inicio temprano del tratamiento puede mejorar los resultados clínicos y prevenir la propagación de la enfermedad.
Esta estrategia basada en los criterios de Centor ayuda a optimizar el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos, asegurando que los pacientes reciban el tratamiento adecuado según el riesgo estimado de infección por GABHS, minimizando así los riesgos asociados con el uso innecesario de antibióticos y mejorando los resultados clínicos a largo plazo.
En el tratamiento de la faringitis estreptocócica causada por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS), los antibióticos orales representan la terapia de primera línea debido a su eficacia comprobada en la eliminación de la infección bacteriana y la prevención de complicaciones posteriores. La penicilina V de potasio, administrada en dosis de 250 mg por vía oral tres veces al día o 500 mg dos veces al día durante 10 días, ha demostrado ser altamente efectiva. Estudios clínicos han sugerido que incluso regímenes más cortos, como 5 días de tratamiento con penicilina V de potasio, pueden ser igualmente eficaces, con una tasa de respuesta clínica del 94 % y una tasa de erradicación de estreptococos del 84 %.
En casos donde la adherencia al tratamiento oral es cuestionable o cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos por vía oral, una sola inyección intramuscular de penicilina benzatina o penicilina procaína, administrada en una dosis de 1,2 millones de unidades, se considera una alternativa efectiva. Esta forma de administración asegura la adherencia al tratamiento y la administración adecuada del antibiótico.
Para pacientes con alergia a la penicilina, la eritromicina es una opción razonable debido a su actividad contra estreptococos, así como contra otros patógenos como Mycoplasma y Chlamydia. Esta alternativa proporciona una cobertura adecuada en pacientes que no pueden tolerar penicilinas.
Las cefalosporinas, como el axetil cefuroxima o la cefpodoxima, son opciones que han demostrado ser ligeramente más efectivas que la penicilina en términos de curación bacteriológica. Regímenes de tratamiento más cortos, como 5 días de cefuroxima, han mostrado ser exitosos en la eliminación de GABHS.
Además, los antibióticos macrólidos, como la azitromicina, han demostrado eficacia en regímenes de tratamiento más cortos debido a su larga vida media. La azitromicina, administrada en una dosis única diaria de 500 mg durante solo 3 días, es particularmente conveniente para mejorar la adherencia al tratamiento y reducir la duración del régimen antibiótico.
El tratamiento adecuado con antibióticos en casos de faringitis estreptocócica juega un papel crucial en la prevención de complicaciones potencialmente graves asociadas con esta infección bacteriana. La faringitis estreptocócica, causada por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS), puede llevar a complicaciones como la escarlatina, miocarditis reumática, glomerulonefritis y la formación de abscesos locales si no se trata adecuadamente con antibióticos eficaces.
La escarlatina es una complicación caracterizada por una erupción cutánea que puede ocurrir como resultado de la toxina liberada por ciertas cepas de estreptococos. El tratamiento antibiótico temprano generalmente previene esta condición.
La miocarditis reumática y la glomerulonefritis, que son complicaciones autoinmunes mediadas por la respuesta inmunitaria a la infección estreptocócica, también pueden prevenirse con un tratamiento antibiótico apropiado y oportuno. La miocarditis reumática afecta al corazón, mientras que la glomerulonefritis afecta los riñones, ambas como resultado de la reacción inmunológica desencadenada por los estreptococos.
Además, los antibióticos son fundamentales para prevenir la formación de abscesos locales en las amígdalas u otras áreas de la garganta. Estos abscesos pueden requerir drenaje quirúrgico si no se controlan con tratamiento antibiótico adecuado.
En casos donde el tratamiento inicial con antibióticos no es efectivo, la gestión de los fracasos terapéuticos se vuelve más compleja. Aunque no se aíslan con mayor frecuencia cepas de estreptococos tolerantes a la penicilina en pacientes que no recibieron tratamiento en comparación con aquellos tratados con éxito, los fracasos en el tratamiento pueden deberse a varias razones, como la resistencia parcial del patógeno o la presencia de complicaciones secundarias no inicialmente diagnosticadas.
Cuando se enfrenta a un fracaso del tratamiento inicial, un segundo curso de tratamiento con el mismo antibiótico puede ser una opción razonable. Alternativas a la penicilina incluyen cefalosporinas como cefuroxima, dicloxacilina que es resistente a la beta-lactamasa, y combinaciones como amoxicilina con clavulanato que amplían el espectro de acción y pueden ser efectivas en casos de alergia a la penicilina o resistencia.
En el manejo de la faringitis, especialmente en pacientes con historial de alergia a la penicilina, es crucial considerar alternativas antibióticas adecuadas como la eritromicina. Esta macrólido es efectiva contra estreptococos y otros patógenos, sin embargo, la resistencia a la eritromicina está en aumento, con tasas de fracaso terapéutico reportadas en aproximadamente el 25 %. Esta resistencia complica el tratamiento efectivo en diversas regiones.
En casos de alergia severa a la penicilina, es prudente evitar las cefalosporinas debido a la posibilidad de reacciones cruzadas que ocurren en más del 8 % de los casos. Estas reacciones pueden manifestarse en formas leves como sarpullido hasta reacciones más severas como anafilaxia, por lo tanto, se deben considerar alternativas que no estén relacionadas con la penicilina ni con las cefalosporinas.
El tratamiento complementario para aliviar los síntomas de la faringitis incluye el uso de analgésicos y agentes antiinflamatorios como la aspirina y el acetaminofén. Los corticosteroides también pueden ser útiles para reducir la inflamación y aliviar el dolor de garganta.
Muchos pacientes encuentran alivio haciendo gárgaras con agua salada, ya que esto puede ayudar a reducir la inflamación y proporcionar un alivio temporal de la molestia en la garganta. En casos más severos, las gárgaras con soluciones que contienen anestésicos locales como la benzocaína pueden ofrecer un alivio sintomático adicional al adormecer temporalmente la garganta irritada.
Anatomía del hígado
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