La fibrosis sistémica nefrogénica es un trastorno multisistémico raro pero devastador que se asocia con la exposición a formulaciones tempranas de gadolinio, un agente de contraste utilizado en las resonancias magnéticas. Este trastorno se presenta exclusivamente en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, específicamente en los estadios 4 y de insuficiencia renal terminal, insuficiencia renal aguda o aquellos que han recibido un trasplante renal. La fibrosis sistémica nefrogénica fue reconocida por primera vez en pacientes en hemodiálisis en mil novecientos noventa y siete, donde la incidencia de este trastorno, tras la exposición a los agentes de gadolinio del «grupo I» (agentes lineales con estructuras relativamente inestables), fue aproximadamente del uno al cuatro por ciento en la población con insuficiencia renal terminal, y más baja en pacientes con enfermedad renal menos grave.
Este trastorno grave ha disminuido su incidencia con el tiempo debido a varias medidas preventivas, entre las cuales se destacan la limitación del uso de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal crónica o insuficiencia renal aguda, y el desarrollo de preparaciones más seguras de gadolinio, específicamente los agentes del «grupo II y grupo III», que presentan estructuras moleculares más estables. Estos nuevos agentes no se han asociado con el desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica.
En cuanto a la seguridad de su uso, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha emitido una advertencia en relación con la evitación de los agentes de gadolinio del «grupo I» en pacientes con tasa de filtración glomerular estimada inferior a treinta mililitros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. Esto resalta la importancia de considerar cuidadosamente la función renal antes de administrar agentes de gadolinio, ya que los pacientes con función renal comprometida son los más susceptibles a desarrollar este trastorno.
Manifestaciones clínicas
La fibrosis sistémica nefrogénica afecta varios sistemas orgánicos, siendo la piel, los músculos, los pulmones y el sistema cardiovascular los más comúnmente involucrados. Este trastorno se caracteriza por un proceso de fibrosis progresiva que afecta a estos órganos, especialmente la piel, causando una serie de manifestaciones clínicas que pueden ser debilitantes para el paciente.
La manifestación más común de la fibrosis sistémica nefrogénica es un trastorno fibrosante de la piel, el cual puede variar desde pápulas del mismo color que la piel hasta pápulas eritematosas. Estas pápulas se fusionan gradualmente formando parches endurecidos, de consistencia similar a la de la carne, conocidos como áreas «brazos» de la piel afectada. En algunas áreas, la piel se vuelve gruesa y adquiere una textura dura, comparable a la de la madera, lo que limita la movilidad y flexibilidad de la piel. Este engrosamiento de la piel está asociado con un dolor intenso, que suele ser desproporcionado en relación con los hallazgos visibles en el examen físico. La piel fibrosada puede ser dolorosa al tacto y causar una sensación de incomodidad crónica, que a menudo dificulta la realización de actividades cotidianas.
A medida que avanza la fibrosis, el engrosamiento de la piel puede comprometer la función normal de la dermis y de las estructuras subyacentes, afectando la capacidad de la piel para estirarse y moverse de manera flexible. Esto puede llevar a una reducción significativa de la movilidad, especialmente en las áreas donde la piel se ve más afectada, como las extremidades. Además, el dolor que acompaña a la fibrosis sistémica nefrogénica no siempre se correlaciona con la gravedad visible de la afección, lo que hace que el trastorno sea aún más incapacitante para los pacientes, ya que los síntomas pueden ser mucho más graves de lo que se observa en un examen físico inicial.
En general, la piel es el órgano más afectado por esta enfermedad, pero la fibrosis sistémica nefrogénica puede comprometer también otros sistemas orgánicos. En los músculos, por ejemplo, la fibrosis puede generar debilidad muscular, lo que contribuye a la limitación funcional del paciente. El sistema respiratorio y cardiovascular también pueden verse involucrados, aunque de manera menos frecuente. El compromiso pulmonar puede manifestarse en forma de dificultad respiratoria debido a la restricción del movimiento de los tejidos pulmonares, mientras que el sistema cardiovascular puede experimentar efectos como la fibrosis de los vasos sanguíneos o la afectación de la función cardíaca, aunque estos casos son menos comunes.
Tratamiento
Actualmente, no existe un tratamiento que haya demostrado de manera definitiva ser completamente efectivo para la fibrosis sistémica nefrogénica. Dado que este trastorno está relacionado principalmente con la exposición a los agentes de gadolinio del grupo I en pacientes con insuficiencia renal avanzada, el enfoque terapéutico más importante es la prevención. La estrategia preventiva fundamental consiste en evitar la exposición a estos agentes en pacientes con un alto riesgo de daño renal, como aquellos con insuficiencia renal crónica avanzada, insuficiencia renal aguda o en pacientes que han recibido un trasplante renal. Esta medida es crucial para prevenir la aparición de la fibrosis sistémica nefrogénica, ya que la exposición al gadolinio en estas condiciones puede desencadenar el desarrollo del trastorno.
Aunque no existen tratamientos definitivos, algunos informes de casos y series clínicas sugieren que ciertos enfoques terapéuticos podrían ofrecer algún beneficio en el manejo de la fibrosis sistémica nefrogénica. Entre estos enfoques, se incluyen el uso de corticosteroides, la fotoféresis, la plasmaféresis y el tiosulfato de sodio. Sin embargo, la eficacia de estos tratamientos sigue siendo incierta, ya que los resultados obtenidos hasta la fecha no han sido lo suficientemente consistentes como para confirmar su efectividad de manera definitiva. A pesar de algunos informes que sugieren que estas terapias podrían aliviar los síntomas o frenar la progresión del trastorno, no existe consenso en la comunidad médica respecto a su uso y se necesitan más estudios para determinar su verdadera eficacia en el contexto de la fibrosis sistémica nefrogénica.
En casos en los que el uso de gadolinio es absolutamente necesario, especialmente en pacientes en diálisis, las guías clínicas recomiendan el uso de agentes de gadolinio de los grupos II o III, que son considerados más seguros debido a su estructura molecular más estable. En estos casos, es importante que la dosis administrada no exceda la cantidad estándar recomendada, ya que las dosis más altas podrían incrementar el riesgo de desarrollar fibrosis sistémica nefrogénica. Por otro lado, para los agentes de gadolinio de los grupos II y III, no se considera necesario realizar hemodiálisis inmediatamente después de la exposición, ya que su eliminación del cuerpo no presenta el mismo riesgo de acumulación tóxica que los agentes del grupo I.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Farooqi S et al. The clinical manifestations and efficacy of different treatments used for nephrogenic systemic fibrosis: a systematic review. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2023;16:17. [PMID: 36660606]
- Weinreb JC et al. Use of intravenous gadolinium-based contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Kidney Med. 2021;3:142. [PMID: 33604544]
