La fisiopatología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede entenderse clínicamente a través de tres mecanismos fundamentales que explican los síndromes y manifestaciones asociadas a la infección: la inmunodeficiencia, la autoinmunidad y las reacciones alérgicas e hipersensibles.
Inmunodeficiencia
La inmunodeficiencia constituye el mecanismo central y más característico de la infección por VIH. Es el resultado de la destrucción progresiva del sistema inmunológico, en particular de los linfocitos T CD4+, que desempeñan un papel esencial en la coordinación de la respuesta inmunitaria adaptativa. Esta destrucción ocurre por varios mecanismos, entre ellos la replicación viral directa dentro de las células inmunes, la citotoxicidad mediada por células infectadas, la apoptosis inducida por señales virales y celulares, y el agotamiento inmunológico derivado de la activación crónica del sistema inmune.
El VIH induce un estado persistente de inflamación sistémica y activación inmune, incluso en fases clínicas en las que la carga viral es baja. Este estado inflamatorio contribuye de manera indirecta a la inmunodeficiencia, ya que altera la homeostasis inmunitaria y favorece un entorno que facilita la destrucción y disfunción de diversas poblaciones celulares del sistema inmune, incluyendo monocitos, células dendríticas, linfocitos B y células asesinas naturales (NK).
Desde un punto de vista clínico, la inmunodeficiencia causada por el VIH se manifiesta en una mayor susceptibilidad a infecciones oportunistas y a ciertos tipos de neoplasias, como ocurre también en otras formas de inmunodeficiencia congénita o adquirida. No obstante, existen características particulares que diferencian la inmunodeficiencia asociada al VIH de otros síndromes inmunosupresores.
Una de estas peculiaridades es la baja incidencia de algunas infecciones que se consideran clásicas en estados inmunodeprimidos, como la listeriosis o la aspergilosis invasiva. La razón de esta diferencia aún no está completamente esclarecida, pero se cree que puede estar relacionada con el tipo específico de disfunción inmunitaria inducida por el VIH, que afecta principalmente a la inmunidad celular, preservando en cierta medida otras líneas defensivas como la inmunidad innata o la función neutrofílica.
Otra característica notable es la alta frecuencia de ciertos tipos de neoplasias, particularmente el linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi. Estas malignidades son consideradas enfermedades definitorias del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y su aparición está estrechamente relacionada con la inmunosupresión inducida por el virus. El sarcoma de Kaposi, en particular, es una neoplasia vascular multifocal asociada a la infección con el herpesvirus humano tipo 8 (HHV-8). Su aparición ha sido más común entre hombres que tienen sexo con hombres, lo que sugiere un patrón de transmisión y co-infección específico. A lo largo de los primeros quince años de la epidemia de VIH, la incidencia de sarcoma de Kaposi disminuyó de forma progresiva, especialmente tras la introducción de la terapia antirretroviral de gran eficacia, lo que confirma la relación directa entre la disfunción inmunitaria y la aparición de esta neoplasia.
Disfunción inmunitaria y autoinmunidad
En condiciones normales, el sistema inmunológico mantiene una estricta regulación que le permite distinguir entre lo propio y lo extraño, evitando atacar estructuras y moléculas del propio organismo. Esta tolerancia inmunológica se sostiene mediante mecanismos centrales, que actúan durante la maduración de linfocitos en el timo y la médula ósea, y mecanismos periféricos, que modulan la actividad de células autorreactivas que escapan a la eliminación inicial. Sin embargo, en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, estos mecanismos se ven alterados.
El virus afecta de forma preferente a los linfocitos T cooperadores, pero también induce una disfunción amplia en otras poblaciones celulares, como los linfocitos B, las células dendríticas y los macrófagos. Esta alteración provoca una regulación deficiente de la respuesta inmunológica y facilita la activación de células autorreactivas, con pérdida de la tolerancia inmunológica. En este contexto, pueden observarse fenómenos autoinmunes de diversa índole.
Manifestaciones clínicas de la autoinmunidad en el VIH
Desde el punto de vista clínico, se han descrito dos grandes manifestaciones de la autoinmunidad asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La primera corresponde a la infiltración linfocitaria de órganos específicos, como se observa en la neumonitis intersticial linfocítica, una entidad caracterizada por la presencia de infiltrados inflamatorios ricos en linfocitos dentro del tejido pulmonar, que pueden provocar síntomas respiratorios progresivos y alteraciones radiológicas crónicas. Esta afección es más frecuente en pacientes jóvenes y, en ocasiones, puede representar la única manifestación clínica de enfermedad autoinmune en el contexto del VIH.
La segunda manifestación corresponde a la producción de autoanticuerpos y la consiguiente aparición de enfermedades autoinmunes clásicas. Un ejemplo es la trombocitopenia inmunológica, en la que se generan autoanticuerpos dirigidos contra las plaquetas, provocando su destrucción prematura y llevando a una disminución significativa del recuento plaquetario. Esta condición puede producir manifestaciones hemorrágicas, como púrpura, epistaxis o sangrados gingivales, y puede aparecer incluso en etapas iniciales de la infección por VIH, antes de que se manifieste una inmunodeficiencia evidente.
Es importante destacar que estos fenómenos autoinmunes pueden ocurrir de manera aislada, siendo la única manifestación aparente de la infección por el virus, o bien coexistir con signos más evidentes de inmunodeficiencia avanzada, lo cual complica su diagnóstico y tratamiento.
Alergias e hipersensibilidad: un fenómeno adicional
Además de las manifestaciones autoinmunes clásicas, las personas que viven con VIH presentan con mayor frecuencia reacciones alérgicas e hipersensibles, tanto frente a alérgenos ambientales desconocidos como ante la exposición a fármacos. Una manifestación característica es la foliculitis pustular eosinofílica, también conocida como «síndrome de las pápulas rojas pruriginosas». Esta condición se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas pruriginosas, inflamatorias y pustulares, con un infiltrado predominante de eosinófilos, lo que sugiere una respuesta alérgica exacerbada, posiblemente mediada por mecanismos inmunitarios desregulados.
Del mismo modo, se ha observado una mayor incidencia de reacciones de hipersensibilidad a medicamentos entre los pacientes con VIH. Un ejemplo frecuente es la reacción adversa al trimetoprim-sulfametoxazol, que puede manifestarse como fiebre, exantema cutáneo de tipo eritematoso semejante a una quemadura solar, e incluso compromiso sistémico grave. La base inmunológica de estas reacciones parece estar relacionada con la hiperreactividad inmunitaria, promovida por el estado inflamatorio crónico y la disfunción reguladora que caracteriza a la infección por el virus.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
