La lepra, también conocida como enfermedad de Hansen, es una patología infecciosa de carácter crónico, cuya causa es una bacteria denominada Mycobacterium leprae. Este microorganismo pertenece al grupo de los bacilos ácido-alcohol resistentes, lo que significa que posee una envoltura celular rica en lípidos que le confiere resistencia a ciertos métodos de tinción y a las defensas del sistema inmunológico humano.
La principal vía de transmisión de la lepra es probablemente la respiratoria. Se cree que la infección ocurre a través de la inhalación de gotículas expulsadas por una persona infectada al toser o estornudar. Esta ruta de contagio requiere exposiciones prolongadas y cercanas, lo que implica que la enfermedad no se propaga fácilmente con contactos casuales, sino más bien en contextos de convivencia estrecha y sostenida, como ocurre en el entorno familiar o comunitario. Aunque existe también una vía zoonótica, particularmente asociada al contacto con armadillos —que actúan como reservorios naturales del bacilo en ciertas regiones—, esta forma de transmisión es menos frecuente en comparación con la respiratoria.
Geográficamente, la lepra se mantiene como una enfermedad endémica en diversas regiones del mundo, especialmente en zonas tropicales y subtropicales. Es común en áreas de Asia, África, América Central, América del Sur y algunas islas del Pacífico. En los Estados Unidos, aunque la lepra no representa un problema de salud pública generalizado, se registran casos esporádicos, en particular en los estados del sur y del sureste del país. Estos casos suelen estar vinculados a factores epidemiológicos como la inmigración desde regiones endémicas o, en menor medida, a la exposición a animales portadores del M. leprae.
La persistencia de la lepra como problema de salud pública en algunas regiones está relacionada con determinantes sociales como la pobreza, el acceso limitado a servicios médicos y la estigmatización de los pacientes, factores que dificultan el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
Manifestaciones clínicas
La lepra, o enfermedad de Hansen, se manifiesta de manera progresiva y sutil, con un inicio insidioso que puede dificultar su diagnóstico temprano. Esta enfermedad afecta preferentemente los tejidos corporales que presentan temperaturas más bajas en comparación con el núcleo corporal. Entre estos se incluyen la piel, los nervios periféricos superficiales, la mucosa nasal, la faringe, la laringe, los ojos y los testículos. Esta predilección se debe a que Mycobacterium leprae se multiplica con mayor eficacia en ambientes ligeramente más fríos que los del interior del cuerpo humano.
Las manifestaciones cutáneas son diversas y dependen tanto del tipo de lepra como del estado inmunológico del paciente. Pueden presentarse como lesiones maculares hipopigmentadas, con pérdida de sensibilidad táctil y térmica (anestesia); como nódulos eritematosos bien delimitados e infiltrados; o como una infiltración difusa de la piel que da lugar a un engrosamiento generalizado y pérdida de la elasticidad cutánea. La afectación neurológica ocurre cuando el bacilo invade los nervios periféricos, provocando su engrosamiento progresivo y deterioro funcional. Esta infiltración nerviosa conduce a trastornos sensitivos (como anestesia), y a disfunciones motoras que pueden incluir debilidad muscular y deformidades. Un hallazgo clínico altamente sugerente de lepra es la neuropatía bilateral del nervio cubital, que se manifiesta en ambos brazos con pérdida de fuerza y sensibilidad en la mano.
En ausencia de tratamiento, la enfermedad puede evolucionar hacia formas graves de desfiguración. Estas incluyen úlceras tróficas crónicas, reabsorción ósea progresiva y pérdida de falanges o dedos completos, como resultado del daño crónico a los nervios y al tejido cutáneo.
Clínicamente, y mediante estudios de laboratorio, la lepra se clasifica en dos formas principales: lepra lepromatosa y lepra tuberculoide. La forma lepromatosa, también conocida como lepra multibacilar, se desarrolla en personas con una inmunidad celular deficiente. Su evolución es lenta pero continua, con compromiso simétrico de los nervios, presencia de numerosas lesiones nodulares en la piel y una alta carga bacteriana observable en biopsias teñidas con métodos especiales. En estos pacientes, la prueba cutánea de Mitsuda o lepromina es negativa, lo que refleja su incapacidad para montar una respuesta inmunitaria adecuada contra el bacilo.
En contraste, la forma tuberculoide, también llamada lepra paucibacilar, se presenta en individuos con una respuesta inmunitaria celular eficaz. En estos casos, la enfermedad tiende a seguir un curso más benigno y localizado. Se caracteriza por la aparición de lesiones maculares con anestesia marcada y una afectación neural rápida, severa y asimétrica. Las baciloscopías suelen mostrar escasa o nula presencia de microorganismos, y la prueba de lepromina es típicamente positiva.
Entre estos dos polos clínicos existen formas intermedias, denominadas «borderline» o limítrofes, que combinan características de ambos extremos y pueden cambiar de forma a lo largo del tiempo según la evolución de la respuesta inmunológica del huésped.
Adicionalmente, pueden presentarse otras manifestaciones sistémicas que reflejan la naturaleza multisistémica de la enfermedad, como queratitis, iridociclitis (afectación ocular que puede llevar a ceguera), úlceras nasales, hemorragias nasales recurrentes (epistaxis), anemia y adenopatías. Estos signos pueden acompañar tanto a la forma lepromatosa como a las formas intermedias y reflejan el impacto sistémico de la infección cuando no se controla adecuadamente.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico definitivo de la lepra, desde el punto de vista microbiológico, requiere la confirmación de la presencia del agente causal, Mycobacterium leprae, en muestras de tejido afectado. Esta confirmación se logra mediante la identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes en biopsias de piel. Estos bacilos presentan una pared celular rica en lípidos, lo que les permite retener colorantes especiales como la fucsina durante técnicas de tinción específicas, como la tinción de Ziehl-Neelsen o de Fite-Faraco, incluso después de tratamientos con ácidos y alcoholes. Esta propiedad constituye un marcador diagnóstico crucial para distinguir M. leprae de otras bacterias.
Además de la identificación directa del bacilo, las biopsias cutáneas o nerviosas pueden revelar patrones histopatológicos característicos de la lepra, que varían según la forma clínica de la enfermedad. En la lepra lepromatosa, se observa un infiltrado difuso de macrófagos espumosos cargados de bacilos, sin una respuesta inflamatoria granulomatosa organizada, lo que refleja la deficiencia en la inmunidad celular del paciente. En la lepra tuberculoide, en cambio, predominan granulomas bien definidos compuestos por linfocitos y células epitelioides, con muy pocos o ningún bacilo visible, lo cual es indicativo de una respuesta inmunitaria más eficaz contra el patógeno.
Un desafío importante en el estudio de Mycobacterium leprae es su imposibilidad de crecer en medios de cultivo artificiales convencionales. A diferencia de muchas otras bacterias, este microorganismo no puede ser cultivado in vitro, lo que limita las posibilidades de realizar pruebas diagnósticas tradicionales como cultivos en placas. Esta característica se debe a la extrema especialización del bacilo, que depende de condiciones fisiológicas específicas que solo se encuentran en organismos vivos. Sin embargo, M. leprae ha demostrado la capacidad de multiplicarse en modelos animales, particularmente en los cojinetes plantares del armadillo y en algunos roedores de laboratorio como el ratón. Este hallazgo ha sido fundamental para la investigación científica de la lepra, ya que ha permitido estudiar el comportamiento del bacilo en un entorno biológico controlado y desarrollar herramientas diagnósticas y terapéuticas, a pesar de las limitaciones impuestas por su inadaptabilidad al cultivo artificial.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la lepra representa un desafío clínico importante, dado que sus manifestaciones cutáneas pueden imitar una variedad de enfermedades dermatológicas y sistémicas. Las lesiones dérmicas de la lepra, que pueden presentarse como máculas hipopigmentadas, nódulos infiltrados o zonas de engrosamiento difuso, suelen ser confundidas con patologías como el lupus eritematoso sistémico, la sarcoidosis, la sífilis, el eritema nudoso, el eritema multiforme, la tuberculosis cutánea y el vitiligo.
En el lupus eritematoso sistémico, las lesiones pueden adoptar un aspecto eritematoso o discoide, con cambios pigmentarios y atróficos que se asemejan a las máculas anestésicas de la lepra tuberculoide. La sarcoidosis, por su parte, puede producir infiltrados cutáneos nodulares o placas eritematosas que simulan las lesiones lepromatosas. La sífilis secundaria puede provocar erupciones maculopapulares o nodulares en la piel, algunas de las cuales presentan cambios pigmentarios que se confunden con las manifestaciones de la lepra. El eritema nudoso y el eritema multiforme generan lesiones inflamatorias profundas, en forma de nódulos o máculas violáceas, similares a las reacciones lepróticas que ocurren en el curso de la lepra multibacilar. La tuberculosis cutánea puede producir lesiones granulomatosas crónicas que se asemejan a los infiltrados de la lepra. Finalmente, el vitiligo, por su pérdida de pigmento, puede ser confundido con las lesiones hipopigmentadas de la lepra, especialmente en pacientes con fototipos más oscuros, aunque en el vitiligo no hay compromiso sensitivo ni infiltración dérmica.
Esta amplia superposición clínica exige una evaluación exhaustiva que incluya no solo el examen físico detallado, sino también pruebas específicas como la biopsia cutánea, estudios histopatológicos y técnicas de tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes. La evaluación de la sensibilidad táctil, térmica y al dolor en las lesiones cutáneas, junto con la palpación de nervios periféricos en busca de engrosamientos, aporta datos clínicos clave que ayudan a distinguir la lepra de otras entidades dermatológicas.
Complicaciones
La lepra, cuando no es tratada de manera oportuna y adecuada, puede evolucionar hacia formas avanzadas con importantes consecuencias sistémicas. Una de las más relevantes es el desarrollo de amiloidosis secundaria, una condición en la que proteínas amiloides se depositan de manera patológica en distintos órganos, como consecuencia de inflamación crónica persistente. Estos depósitos pueden comprometer la función renal, llevando a una insuficiencia renal progresiva, que representa una de las causas más serias de morbilidad en pacientes con lepra de larga evolución. Asimismo, la infiltración amiloide en el hígado puede provocar hepatomegalia, es decir, un agrandamiento patológico de este órgano, lo que refleja el grado de afectación sistémica que puede alcanzar esta enfermedad infecciosa cuando no se controla adecuadamente.
Por tanto, la lepra no debe considerarse únicamente una enfermedad dermatoneurológica, sino una afección crónica con potencial de generar complicaciones multiorgánicas si no se diagnostica y trata a tiempo.
Tratamiento
El tratamiento de la lepra requiere un enfoque terapéutico integral y prolongado, basado en la administración combinada de varios agentes antimicrobianos. Esta estrategia se fundamenta en la necesidad de erradicar eficazmente Mycobacterium leprae y prevenir tanto la recaída como la aparición de cepas resistentes. El uso de monoterapia, especialmente con fármacos como la dapsona, ha demostrado ser inadecuado debido a la rápida selección de bacilos resistentes. Además, se ha documentado la existencia de resistencia primaria a la dapsona en algunas regiones endémicas, lo que subraya aún más la necesidad de implementar regímenes farmacológicos múltiples desde el inicio del tratamiento.
La Organización Mundial de la Salud ha establecido esquemas terapéuticos diferenciados según la forma clínica y la carga bacilar del paciente. En los casos de lepra lepromatosa y en las formas intermedias o borderline —agrupadas bajo el término de enfermedad multibacilar— se recomienda un régimen de triple combinación que incluye rifampicina, dapsona y clofazimina. Este esquema contempla la administración de rifampicina a una dosis de 600 miligramos una vez al mes, debido a su potente efecto bactericida contra M. leprae; dapsona a 100 miligramos diarios, que actúa como bacteriostático inhibiendo la síntesis de folatos en el bacilo; y clofazimina, un fármaco con propiedades antimicobacterianas y antiinflamatorias, administrado a 300 miligramos mensuales junto con una dosis diaria de 50 miligramos. Este tratamiento debe mantenerse durante un mínimo de doce meses. Sin embargo, en pacientes con una alta carga bacilar o con afectación extensa, puede ser necesario prolongar la duración del tratamiento para asegurar la erradicación completa del patógeno y reducir el riesgo de recaída.
En contraste, los casos de lepra tuberculoide e indeterminada, clasificadas como enfermedad paucibacilar por su escasa o nula carga bacteriana, requieren un tratamiento más breve y menos intensivo. En estos pacientes, la duración del tratamiento puede limitarse a seis meses, empleando una combinación de rifampicina y dapsona, en dosis ajustadas según las directrices internacionales. Este esquema ha demostrado ser eficaz, dado que la respuesta inmunitaria del huésped en estas formas es generalmente competente, lo que contribuye al control natural de la infección una vez que se reduce la carga bacilar.
En todos los casos, la combinación de fármacos tiene múltiples ventajas: mejora la eficacia terapéutica, reduce la probabilidad de resistencia, y permite abordar de manera simultánea las diferentes formas morfológicas y clínicas del bacilo en el organismo. Además, el uso de clofazimina, con su efecto antiinflamatorio, puede contribuir a controlar las reacciones lepróticas, que son exacerbaciones inmunológicas comunes durante el tratamiento y que pueden producir daño neurológico si no se tratan de forma adecuada.
Así, el enfoque terapéutico combinado constituye un pilar fundamental en el control de la lepra, no solo para curar al paciente, sino también como medida de salud pública para prevenir la diseminación del bacilo y limitar la aparición de formas resistentes. La adhesión estricta a estos regímenes, junto con la supervisión médica regular, es esencial para lograr la curación clínica y microbiológica definitiva.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Bhukhan A et al. Case report of leprosy in Central Florida, USA, 2022. Emerg Infect Dis. 2023;29:1698. [PMID: 37486691]
