Los diuréticos tiazídicos son una clase de fármacos antihipertensivos que han sido objeto de numerosos estudios clínicos, donde han demostrado ser consistentemente eficaces en la reducción de la presión arterial. Su mecanismo inicial de acción consiste en la disminución del volumen plasmático, lo que resulta en una reducción de la presión arterial. Sin embargo, con el uso prolongado, su efecto hemodinámico más significativo es la reducción de la resistencia vascular periférica, lo que contribuye a su eficacia a largo plazo en el manejo de la hipertensión.
La mayoría del efecto antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos se logra a dosis relativamente bajas, generalmente en torno a 12.5 miligramos de hidroclorotiazida o su equivalente. A pesar de que este nivel de dosificación es efectivo para controlar la presión arterial, los efectos bioquímicos y metabólicos de estos fármacos son dependientes de la dosis, lo que implica que dosis más altas pueden provocar efectos secundarios o alteraciones en el equilibrio electrolítico.
Dentro de esta clase de fármacos, el clortalidona presenta la ventaja de proporcionar un mejor control de la presión arterial a lo largo de 24 horas en comparación con la hidroclorotiazida, según los ensayos clínicos. Es importante tener en cuenta que los diuréticos tiazídicos pueden ser administrados en dosis más altas siempre que los niveles de potasio en plasma se mantengan por encima de 4.5 milimoles por litro.
Por otro lado, los diuréticos de asa, como la furosemida, son más propensos a causar depleción de electrolitos y volumen, además de tener una duración de acción más corta. Por esta razón, se recomienda reservar el uso de diuréticos de asa para pacientes con disfunción renal, definidos por un nivel de creatinina sérica superior a 2.5 miligramos por decilitro o una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados. En estos casos, los diuréticos de asa son más eficaces que los tiazídicos para el control del exceso de volumen.
Resultados del estudio CLICK han demostrado que el efecto antihipertensivo de la clortalidona se mantiene plenamente en pacientes con una tasa de filtración glomerular de 15 a 29 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados, lo que resalta su utilidad en poblaciones con compromiso renal.
Además, los diuréticos tiazídicos han mostrado ser más potentes en ciertos grupos de pacientes, como aquellos de origen afroamericano, individuos mayores, personas con obesidad y otros subgrupos que presentan un volumen plasmático elevado o una baja actividad de renina plasmática. También se ha observado que estos fármacos son relativamente más eficaces en fumadores en comparación con no fumadores.
Un aspecto adicional a considerar es que la administración a largo plazo de diuréticos tiazídicos puede ayudar a mitigar la pérdida de contenido mineral óseo en mujeres mayores que están en riesgo de osteoporosis, lo que sugiere un beneficio adicional en la salud ósea. En resumen, los diuréticos tiazídicos son un componente fundamental en el tratamiento de la hipertensión, con un perfil de eficacia bien documentado y efectos beneficiosos en diversas poblaciones de pacientes.
Los diuréticos, administrados de forma aislada, logran controlar la presión arterial en aproximadamente el 50% de los pacientes con hipertensión leve a moderada. Esto indica su eficacia como primera línea de tratamiento en esta población. Además, su versatilidad permite que sean utilizados de manera efectiva en combinación con otros agentes antihipertensivos, incluidos los bloqueadores del transportador de sodio-glucosa tipo 2, lo que puede potenciar su efecto y mejorar el control de la presión arterial en pacientes que requieren un enfoque más agresivo.
Los diuréticos son especialmente útiles para el tratamiento de la hipertensión aislada o predominantemente sistólica, que es común en poblaciones mayores y puede presentar un mayor riesgo cardiovascular. Este enfoque permite abordar de manera específica las alteraciones hemodinámicas y los problemas relacionados con la resistencia vascular.
Efectos adversos
Los efectos adversos de los diuréticos se relacionan principalmente con los cambios metabólicos que se producen como resultado de su acción farmacológica. Aunque la mayoría de los efectos secundarios son poco comunes y manejables, es importante tener en cuenta su naturaleza y la forma en que pueden afectar a diferentes pacientes.
Uno de los efectos adversos más destacados es la hipokalemia, que se refiere a niveles bajos de potasio en sangre. Aunque la hipokalemia ha sido una preocupación significativa en el uso de diuréticos, es poco común cuando se utilizan las dosis recomendadas. Para minimizar el riesgo de hipokalemia, se puede recomendar a los pacientes que limiten la ingesta de sodio o que aumenten la ingesta de potasio a través de la dieta. En general, no se requiere la suplementación de potasio para mantener los niveles séricos por encima de 3.5 milimoles por litro. Sin embargo, en pacientes con un riesgo especial de depleción intracelular de potasio, como aquellos que toman digoxina o tienen antecedentes de arritmias ventriculares, se recomienda mantener niveles más altos de potasio. En estos casos, el uso de un agente ahorrador de potasio podría ser una opción adecuada.
Otros efectos adversos menos frecuentes incluyen la disfunción eréctil, erupciones cutáneas y fotosensibilidad. Estos efectos, aunque pueden ser preocupantes para algunos pacientes, son menos comunes en comparación con otros efectos metabólicos.
En términos de metabolismo, los diuréticos pueden estar asociados con una ligera incidencia de nueva diabetes de inicio en comparación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Este aspecto es particularmente relevante en el contexto de pacientes con diabetes, quienes pueden beneficiarse significativamente del control de la presión arterial, a pesar de la posibilidad de un leve aumento en los niveles de glucosa en sangre.
Además, todos los tipos de diuréticos pueden inducir hiponatremia, aunque este efecto adverso es más común con los diuréticos tiazídicos. La fisiopatología detrás de la hiponatremia inducida por diuréticos es compleja y aún no se comprende completamente, lo que sugiere la necesidad de un monitoreo cuidadoso en pacientes que reciben estos fármacos.
Asimismo, los diuréticos pueden provocar un aumento en los niveles de ácido úrico en sangre, lo que puede precipitar episodios de gota en individuos susceptibles. También se ha observado que los diuréticos pueden llevar a incrementos en los niveles de glucosa en sangre, triglicéridos y colesterol de baja densidad, aunque estos cambios son relativamente menores durante la terapia a largo plazo con dosis bajas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
Originally posted on 29 de octubre de 2024 @ 1:29 AM
