Lesiones por presión en ancianos

por Homo medicus · 11 de abril de 2024

Las lesiones por presión, también conocidas como úlceras por presión o escaras, son una complicación común en personas con movilidad reducida o inmovilidad prolongada. Estas lesiones pueden tener graves implicaciones para la salud y pueden ser difíciles de tratar una vez que se desarrollan. Es fundamental comprender en detalle tanto los factores de riesgo como las manifestaciones clínicas de estas lesiones para prevenir su ocurrencia y proporcionar un tratamiento adecuado cuando sea necesario.

Una lesión por presión se desarrolla cuando la piel y el tejido subyacente sufren daños debido a la presión prolongada sobre una determinada área del cuerpo. Estas lesiones son más comunes en áreas donde los huesos están más cerca de la superficie de la piel, como los talones, los codos, las caderas y el coxis. La presión constante sobre estas áreas puede restringir el flujo sanguíneo y causar daño tisular, lo que eventualmente conduce a la formación de úlceras.

Las lesiones por presión pueden presentarse en diferentes etapas, que van desde enrojecimiento de la piel hasta daño tisular profundo. La clasificación de las lesiones por presión en etapas ayuda a los profesionales de la salud a determinar la gravedad de la lesión y planificar el tratamiento adecuado. Las etapas pueden incluir desde áreas de enrojecimiento leve hasta úlceras que afectan a los tejidos profundos y los huesos.

Clasificación de las lesiones por presión según la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP):

Etapa	Descripción
Etapa 1	Enrojecimiento de la piel que no desaparece al presionar la zona afectada. Puede haber dolor o cambios de temperatura o textura en la piel.
Etapa 2	Lesión superficial de la piel con pérdida parcial del espesor. Puede aparecer como una abrasión, ampolla o úlcera superficial. Puede ser dolorosa.
Etapa 3	Lesión de espesor total de la piel que afecta todo el espesor de la piel y puede involucrar tejido subcutáneo. La herida puede tener aspecto de cráter.
Etapa 4	Lesión que afecta tejidos profundos, incluyendo músculos, tendones o huesos. La herida puede tener aspecto de cráter profundo con tejido necrótico visible.
Lesión por presión en tejidos profundos	Lesión en la que la piel está intacta pero hay daño a los tejidos profundos subyacentes. Puede manifestarse como decoloración, ampolla llena de sangre o edema.
Lesión por presión no clasificable	Lesiones en las que no se puede determinar la etapa debido a la presencia de escaras o costras que ocultan la base de la herida.

Es importante destacar que no todas las lesiones por presión son visibles en la superficie de la piel. Algunas pueden desarrollarse en tejidos más profundos y pueden no ser evidentes hasta que alcanzan una etapa avanzada. Estas lesiones subyacentes pueden ser especialmente peligrosas, ya que pueden no ser detectadas a simple vista y, por lo tanto, pueden ser pasadas por alto durante la evaluación inicial.

Varios factores aumentan el riesgo de desarrollar lesiones por presión. La inmovilidad es el principal factor de riesgo, ya que reduce la capacidad del cuerpo para redistribuir la presión y aliviar los puntos de contacto prolongados. Otros factores de riesgo incluyen la reducción de la percepción sensorial, la humedad (especialmente la incontinencia urinaria y fecal), el mal estado nutricional y las fuerzas de fricción y cizallamiento, que pueden aumentar la vulnerabilidad de la piel a la lesión.

Es crucial evaluar y gestionar el riesgo de lesiones por presión en personas vulnerables, especialmente en entornos como hospitales y hogares de ancianos. Se utilizan herramientas de evaluación de riesgos, como la Escala Braden y la puntuación de Norton, para identificar a las personas con mayor riesgo de desarrollar estas lesiones. Sin embargo, es importante recordar que estas herramientas deben complementarse con el juicio clínico, ya que cada una puede tener limitaciones y puede no capturar todos los factores de riesgo relevantes en cada situación individual.

Escala de Braden

Subescala	Puntuación	Descripción
Percepción sensorial	1-4	Completa incapacidad para sentir dolor (1) a ninguna limitación en la capacidad para sentir dolor (4).
Exposición a la humedad	1-4	Constantemente húmedo (1) a rara exposición a la humedad (4).
Actividad	1-4	Confinado a la cama (1) a ambulante (4).
Movilidad	1-4	Inmovilizado (1) a completamente móvil (4).
Nutrición	1-4	Severamente desnutrido (1) a bien nutrido (4).
Fricción y cizallamiento	1-3	Problema potencial (1) a no problema (3).

Las puntuaciones más altas en cada subescala indican un menor riesgo de desarrollar úlceras por presión, mientras que las puntuaciones más bajas indican un mayor riesgo. Las puntuaciones individuales de cada subescala se suman para obtener una puntuación global que puede oscilar entre 6 y 23. Cuanto más baja sea la puntuación, mayor será el riesgo de desarrollar úlceras por presión.

Escala de Norton

Subescala	Puntuación	Descripción
Estado mental	4	Orientado (4), desorientado (3), sin capacidad para responder (2).
Estado físico	4	Totalmente movible (4), ligeramente limitado (3), inmovilizado (2).
Actividad	4	Camina regularmente (4), camina ocasionalmente (3), no puede caminar (2).
Movilidad	4	Completa (4), considerable (3), limitada (2), inmovilizado (1).
Incontinencia	4	No incontinente (4), ocasionalmente incontinente (3), frecuentemente incontinente (2), totalmente incontinente (1).

Las puntuaciones más altas en cada subescala indican un menor riesgo de desarrollar úlceras por presión, mientras que las puntuaciones más bajas indican un mayor riesgo. La puntuación total de la escala de Norton oscila entre 5 y 20, siendo 20 el puntaje más bajo, lo que indica un menor riesgo de desarrollar úlceras por presión, y 5 el puntaje más alto, lo que indica un mayor riesgo.

Prevención

La prevención de las lesiones por presión es de suma importancia para garantizar el bienestar y la salud de las personas en situación de riesgo, especialmente aquellas con movilidad reducida o inmovilidad prolongada. Diversas estrategias han demostrado ser efectivas para reducir la incidencia de estas lesiones y minimizar su impacto en la salud de los pacientes.

Una de las estrategias fundamentales para la prevención de las lesiones por presión es el uso de superficies de soporte especializadas, como colchones, camas y cojines diseñados específicamente para redistribuir la presión sobre el cuerpo. Estas superficies ayudan a minimizar los puntos de presión prolongada, reduciendo así el riesgo de daño tisular. Se ha comprobado que las superficies de apoyo avanzadas son superiores a las camas de hospital estándar en la prevención y el manejo de las lesiones por presión, aunque no existe una ventaja clara de una superficie sobre otra, lo que destaca la importancia de adaptar la elección de la superficie a las necesidades individuales del paciente.

El reposicionamiento regular del paciente es otra estrategia clave para prevenir las lesiones por presión. Cambiar la posición del paciente cada pocas horas ayuda a aliviar la presión sobre áreas específicas del cuerpo, permitiendo la circulación sanguínea adecuada y reduciendo así el riesgo de daño tisular. Además, mantener la piel limpia, seca y bien hidratada es esencial para preservar su integridad y prevenir la formación de úlceras.

La optimización del estado nutricional también desempeña un papel importante en la prevención de las lesiones por presión. Una adecuada ingesta de nutrientes esenciales, como proteínas, vitaminas y minerales, promueve la salud de la piel y facilita la cicatrización de heridas, lo que puede ayudar a prevenir la formación de úlceras o a acelerar su curación en caso de que se desarrollen.

Además, reducir las fuerzas de cizallamiento y fricción es fundamental para prevenir las lesiones por presión. El cizallamiento ocurre cuando las capas de la piel se desplazan en direcciones opuestas, lo que puede dañar los vasos sanguíneos y los tejidos subyacentes. La fricción, por otro lado, puede causar abrasiones en la piel y aumentar el riesgo de lesiones. Por lo tanto, es importante utilizar técnicas adecuadas de movilización y manipulación del paciente para minimizar estas fuerzas durante el reposicionamiento y el traslado.

Tratamiento

La gestión efectiva de las heridas, especialmente las lesiones por presión, presenta desafíos debido a la limitada evidencia de alta calidad sobre la eficacia de varios tratamientos específicos. Esto lleva a los médicos a enfocarse en principios fundamentales de cuidado de heridas que se han demostrado beneficiosos en la práctica clínica. Estos principios incluyen la reducción de la presión sobre la herida, la eliminación del tejido necrótico y la creación de un entorno óptimo para la curación.

La reducción de la presión es esencial para prevenir la exacerbación de las lesiones por presión existentes y para evitar la formación de nuevas. El uso de dispositivos reductores de presión, como camas de aire-líquido y camas de baja pérdida de aire, se ha asociado con mejores tasas de curación al proporcionar un soporte adecuado y distribuir uniformemente la presión sobre la superficie corporal del paciente.

La eliminación del tejido necrótico es crucial para promover la cicatrización de la herida. Los desechos necróticos pueden crear un ambiente propicio para la proliferación de bacterias y dificultar la regeneración del tejido sano. Por lo tanto, los médicos se centran en métodos para eliminar este tejido, como la debridación quirúrgica o enzimática, para facilitar el proceso de curación.

Mantener un lecho de heridas húmedo es otro principio clave en el cuidado de heridas. Un entorno húmedo promueve la formación de tejido de granulación y facilita la migración de células y factores de crecimiento que son esenciales para la curación. Se utilizan varios tipos de vendajes para mantener la humedad en la herida, y la elección del vendaje adecuado depende de varios factores, como la ubicación y la profundidad de la herida, la cantidad de exudado y la presencia de tejido necrótico.

En cuanto a la nutrición, aunque el mal estado nutricional es un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones por presión, la evidencia de que la suplementación nutricional ayuda a corregir estas lesiones es limitada. Sin embargo, se reconoce la importancia de una dieta equilibrada y la optimización del estado nutricional para promover la salud general de la piel y facilitar la curación de las heridas.

Dada la amplia gama de productos disponibles para el tratamiento de las lesiones por presión, se recomienda que las instituciones designen a un experto o equipo para el cuidado de heridas. Esto permite una selección más informada y coherente de productos, simplificando las directrices de cuidado de heridas y mejorando la calidad del tratamiento ofrecido a los pacientes.

En casos de pacientes en etapa terminal que reciben cuidados al final de la vida, el enfoque del tratamiento puede dirigirse hacia la paliación, centrándose en la comodidad del paciente y la minimización de los síntomas, en lugar de los esfuerzos dirigidos a la curación completa de las lesiones por presión. Esto puede incluir la reducción de los cambios de vendaje y la gestión de olores, priorizando el bienestar emocional y físico del paciente durante este tiempo delicado.

Complicaciones

Las lesiones crónicas por presión con pérdida de piel pueden presentar complicaciones, especialmente cuando se produce contaminación bacteriana en la herida. Identificar estas complicaciones puede ser un desafío, ya que las señales de infección pueden ser sutiles y variables. Sin embargo, es crucial estar alerta a los signos que indican la presencia de una infección para poder intervenir de manera adecuada y prevenir complicaciones más graves.

La presencia de bacterias en las lesiones crónicas por presión es común, pero no todas las heridas están infectadas. La sospecha de infección debe aumentar si se observan ciertos signos, como dolor, aumento o mal olor del drenaje de la herida, eritema de la piel alrededor de la herida o falta de progreso en la cicatrización de la misma. Estos signos sugieren una respuesta inflamatoria local que puede indicar la presencia de microorganismos patógenos.

Además de los signos locales de infección, es importante considerar los signos de infección sistémica, como fiebre y leucocitosis. Sin embargo, estos indicadores no siempre están presentes, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con otras comorbilidades. Por lo tanto, la evaluación clínica debe ser integral y considerar todos los aspectos del estado del paciente.

La obtención de cultivos microbiológicos de la herida puede ser útil para identificar el patógeno responsable de la infección y guiar el tratamiento antibiótico adecuado. Sin embargo, este procedimiento puede ser doloroso y no siempre está fácilmente disponible, lo que limita su utilidad en ciertos contextos clínicos.

El tratamiento de las heridas infectadas generalmente implica el uso de antisépticos tópicos, como la sulfadiazina de plata, que pueden ayudar a controlar la carga bacteriana en la herida. Además, puede ser necesario realizar desbridamiento del tejido necrótico para eliminar el sustrato adecuado para el crecimiento bacteriano y promover la cicatrización de la herida.

En casos de infección sistémica más grave, como celulitis u osteomielitis, puede ser necesario recurrir a antibióticos orales o parenterales. La elección del tratamiento antibiótico debe basarse en la sensibilidad del patógeno identificado en los cultivos microbiológicos, siempre que sea posible.

Homo medicus