Manejo de exacerbaciones del asma

Manejo de exacerbaciones del asma
Manejo de exacerbaciones del asma

Los paneles de expertos en asma, repiten la importancia de la educación del paciente en el reconocimiento temprano y la intervención de las exacerbaciones del asma.

Un plan de acción para el asma desarrollado por los médicos puede ayudar al paciente en su atención diaria y esbozar el empeoramiento de los signos o síntomas que sugieren la necesidad de una evaluación de la atención médica.

Los síntomas de las exacerbaciones incluyen dificultad para respirar progresiva, aumento de la opresión en el pecho, disminución del flujo máximo y falta de mejora después de la terapia SABA.

La mayoría de los casos de asma no controlada son leves y pueden ser tratados por pacientes en casa con planes de autogestión. Las exacerbaciones más graves con síntomas persistentes o que empeoran requieren la evaluación y el manejo por parte de un proveedor de atención médica que pueda evaluar la gravedad de la exacerbación del paciente, el estado respiratorio y los factores de riesgo de mortalidad relacionada con el asma y el manejo directo en consecuencia.


Exacerbaciones de leves a moderadas

Las exacerbaciones leves del asma se caracterizan por cambios menores en la función de las vías respiratorias, con un PEF (pico de flujo espiratorio) superior al 60% de la mejor medición previa. Estos pacientes experimentan síntomas y signos mínimos de disfunción respiratoria, lo que sugiere una respuesta inicial conservadora al tratamiento.

En muchos casos, estos pacientes responden de manera rápida y completa al uso de un broncodilatador de acción corta (SABA) administrado por inhalación. Es común que se requiera una dosis aumentada, con intervalos más frecuentes de administración (por ejemplo, cada 3-4 horas) durante un período inicial de 24-48 horas. Esta estrategia busca estabilizar y mejorar la función respiratoria mediante la relajación de los músculos bronquiales y la expansión de las vías aéreas.

Además del SABA, algunos pacientes pueden necesitar un aumento temporal en la dosis de corticosteroide inhalado, hasta cuatro veces la dosis habitual. Este enfoque busca reducir la inflamación bronquial subyacente y mejorar la respuesta al tratamiento broncodilatador.

En situaciones donde no se observa mejoría significativa después de 48 horas de tratamiento inicial, puede ser necesario iniciar un curso de corticosteroides orales. Este tratamiento consiste típicamente en prednisona a dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg/día durante 5 a 7 días. Los corticosteroides orales se utilizan para controlar la inflamación más intensa y persistente de las vías respiratorias, que puede contribuir a la obstrucción y los síntomas persistentes.

El manejo de las exacerbaciones moderadas del asma se centra en varios objetivos clave: corregir la hipoxemia, revertir la obstrucción del flujo de aire y reducir la probabilidad de recurrencia de la obstrucción. La intervención temprana y adecuada puede desempeñar un papel crucial en la disminución de la gravedad de la exacerbación y en la reducción de la duración del episodio agudo.

La obstrucción del flujo de aire durante las exacerbaciones del asma se maneja de manera efectiva con la administración continua de un broncodilatador de acción corta (SABA) inhalado y la administración temprana de corticosteroides sistémicos. La indicación para iniciar corticosteroides sistémicos se basa en criterios clínicos, incluyendo un flujo máximo (PEF o FEV1) inferior al 70% del nivel basal o la falta de respuesta adecuada a múltiples tratamientos con SABA.

Es crucial realizar mediciones seriadas de la función pulmonar para evaluar objetivamente la gravedad de la obstrucción del flujo de aire y monitorizar la respuesta al tratamiento. La mejoría en el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) después de 30-60 minutos de tratamiento se correlaciona significativamente con la severidad de la exacerbación del asma, proporcionando una guía clínica importante para ajustar el manejo terapéutico.

En entornos como el departamento de emergencias, la medición serial del flujo de aire puede reducir la necesidad de ingresos hospitalarios al permitir una evaluación más precisa de la respuesta al tratamiento inicial y facilitar decisiones clínicas basadas en datos concretos.

Además del tratamiento agudo, es esencial la planificación de la atención posterior a la exacerbación del asma. Todos los pacientes, independientemente de la gravedad inicial de su exacerbación, deben recibir:

  1. Educación sobre medicamentos: Instrucciones claras sobre los medicamentos prescritos, incluyendo la dosificación adecuada y la técnica de administración.
  2. Autoevaluación: Orientación sobre cómo monitorear sus síntomas y la función pulmonar en casa, para detectar signos tempranos de empeoramiento y actuar rápidamente.
  3. Cita de seguimiento: Programación de una cita de seguimiento con un profesional de la salud para evaluar la recuperación y ajustar el tratamiento según sea necesario.
  4. Plan de acción: Desarrollo de un plan personalizado para controlar la recurrencia de las exacerbaciones, que incluya instrucciones detalladas sobre cómo ajustar la medicación en respuesta a los síntomas y medidas de autoayuda.

Estas medidas no solo mejoran la gestión a corto plazo de la exacerbación del asma, sino que también promueven un manejo continuo y efectivo de la enfermedad, reduciendo la probabilidad de futuras crisis y optimizando la calidad de vida del paciente asmático.


Exacerbaciones graves

Las exacerbaciones graves del asma representan una emergencia médica que puede poner en peligro la vida del paciente, por lo que el tratamiento debe iniciarse de manera inmediata y agresiva. Estos episodios se caracterizan por una obstrucción severa de las vías respiratorias, acompañada de marcados síntomas respiratorios y limitación funcional significativa.

El manejo inicial de una exacerbación grave del asma incluye medidas críticas para estabilizar al paciente y mejorar la función respiratoria. Todos los pacientes deben recibir oxígeno suplementario de inmediato, ya que la hipoxemia es una complicación común y potencialmente letal en estos casos. El objetivo es mantener una saturación de oxígeno arterial (Sao2) por encima del 90% o un nivel de presión arterial de oxígeno (Pao2) superior a 60 mm Hg para asegurar una adecuada oxigenación tisular y prevenir daños a órganos vitales.

Simultáneamente, se administra una dosis alta de un broncodilatador de acción corta (SABA) inhalado para relajar los músculos bronquiales y mejorar el flujo de aire a través de las vías respiratorias. Los corticosteroides sistémicos también se administran de inmediato para reducir la inflamación bronquial subyacente, que es la principal causa de la obstrucción persistente en el asma aguda.

Un ejemplo ilustrativo sería el de un paciente asmático conocido, de 35 años de edad, que ha experimentado episodios recurrentes de sibilancias y disnea en los últimos años, generalmente desencadenados por infecciones respiratorias. Esta vez, el paciente presenta un inicio agudo de dificultad respiratoria grave, con uso de músculos accesorios y habla entrecortada. La auscultación revela hipoventilación bilateral con sibilancias audibles. El PEF inicial muestra una marcada reducción respecto a su línea basal.

Ante esta situación crítica, se inicia de inmediato el tratamiento con oxígeno suplementario mediante cánula nasal a 5 litros por minuto para mantener un Sao2 por encima del 90%. Se administra salbutamol (albuterol) mediante inhalador de dosis medida cada 20 minutos y se inicia una infusión de corticosteroides intravenosos, en este caso metilprednisolona a dosis alta.

El inicio rápido de la terapia de oxígeno es fundamental debido a que la hipoxemia aguda puede llevar rápidamente a complicaciones graves como la acidosis respiratoria y el fallo orgánico, potencialmente mortal. Aunque existe la preocupación teórica por la hipercapnia en pacientes asmáticos, la hipoventilación inducida por oxígeno es extremadamente rara y no debe retrasar la corrección inmediata de la hipoxemia, que es la prioridad absoluta en la gestión de exacerbaciones graves del asma.

Las evaluaciones más detalladas, incluyendo estudios de laboratorio y pruebas de función pulmonar, son importantes para la evaluación completa del paciente y la guía del manejo a largo plazo, pero deben posponerse inicialmente hasta después de que se haya instituido la terapia inicial de estabilización.

 

Broncodilatador de acción corta

La administración frecuente de dosis altas de un broncodilatador de acción corta (SABA) inhalado es fundamental en el tratamiento de la obstrucción grave de las vías respiratorias en pacientes con exacerbaciones de asma. Este enfoque terapéutico está diseñado para proporcionar un alivio rápido y efectivo de los síntomas respiratorios agudos.

En la obstrucción severa de las vías respiratorias, se recomienda la administración repetida y frecuente de SABA inhalado durante la primera hora de terapia. Se sugiere administrar al menos tres tratamientos con inhalador de dosis medida (MDI) o nebulizador durante este período inicial para maximizar la dilatación bronquial y mejorar el flujo de aire. La evidencia clínica indica que la terapia continua puede ser más efectiva que la administración intermitente, siempre y cuando se mantengan dosis similares del agente broncodilatador.

Después de la primera hora, la frecuencia de administración de SABA puede ajustarse según la respuesta clínica del paciente. Se monitorea la mejoría en el flujo de aire, los síntomas respiratorios y la presencia de efectos secundarios como taquicardia o temblores, los cuales pueden requerir modificaciones en la frecuencia de administración o la necesidad de otros tratamientos adicionales.

El bromuro de ipratropio, un broncodilatador anticolinérgico, ha demostrado reducir la tasa de ingresos hospitalarios cuando se agrega a los SABA inhalados en pacientes con exacerbaciones de asma moderadas a graves. Este medicamento actúa complementando la acción del SABA al relajar aún más los músculos bronquiales y mejorar el control de los síntomas respiratorios agudos.

Sulfato de magnesio

El uso del sulfato de magnesio intravenoso en el manejo de exacerbaciones de asma severas ha sido objeto de estudio y debate en la comunidad médica. Se ha observado que una infusión de sulfato de magnesio, administrada a una dosis de 2 g durante 20 minutos, puede reducir las tasas de hospitalización en casos de asma aguda grave, especialmente cuando el FEV1 es inferior al 25% de lo esperado o cuando no hay respuesta adecuada al tratamiento inicial.

El sulfato de magnesio actúa como un broncodilatador y también puede tener efectos antiinflamatorios en el tejido bronquial, lo cual puede ser beneficioso en situaciones de obstrucción severa de las vías respiratorias. Sin embargo, su uso no se recomienda rutinariamente en todas las exacerbaciones de asma debido a la falta de claridad sobre su eficacia en casos menos graves y por sus potenciales efectos secundarios, como la hipotensión y los trastornos electrolíticos.

 

Agentes mucolíticos

Los agentes mucolíticos como la acetilcisteína y el yoduro de potasio no se recomiendan en el tratamiento de las exacerbaciones de asma. Estos medicamentos pueden empeorar la tos o la obstrucción del flujo de aire al incrementar la producción de moco, lo cual puede complicar aún más la condición del paciente asmático durante un episodio agudo.

 

Medicamentos ansiolíticos e hipnóticos

En las exacerbaciones graves del asma, los medicamentos ansiolíticos e hipnóticos generalmente están contraindicados debido a su potencial para deprimir el sistema respiratorio. Estos efectos adversos podrían agravar la hipoxemia y la insuficiencia respiratoria ya presentes en el paciente asmático durante una crisis aguda.

 

Uso de antibióticos

Aunque las infecciones virales y bacterianas pueden predisponer a exacerbaciones agudas del asma, no se recomienda el uso empírico de antibióticos en todas las exacerbaciones rutinarias de asma. La evidencia no respalda consistentemente mejores resultados clínicos con el uso rutinario de antibióticos en estas situaciones. Sin embargo, se debe considerar el uso de antibióticos cuando hay una alta sospecha de infección bacteriana aguda del tracto respiratorio, especialmente si hay fiebre, esputo purulento, y evidencia clínica o radiológica de neumonía o sinusitis bacteriana.

Seguimiento

En el entorno del departamento de emergencias, la evaluación repetida de los pacientes con exacerbaciones graves del asma es fundamental para determinar la respuesta al tratamiento inicial y guiar decisiones clínicas importantes, como la necesidad de hospitalización. Este enfoque se basa en varios principios clínicos y observaciones empíricas que son cruciales para la gestión efectiva de esta condición médica aguda y potencialmente grave.

Después de administrar la dosis inicial de un broncodilatador de acción corta (SABA) inhalado, se realiza una evaluación inicial para monitorizar la respuesta del paciente. Esto incluye la observación de cambios en los síntomas respiratorios, la función pulmonar medida por parámetros como el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) si es posible, y la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Esta evaluación inicial ayuda a determinar la necesidad de intervenciones adicionales y la dirección del manejo futuro.

La evaluación repetida se lleva a cabo aproximadamente 60-90 minutos después de iniciar el tratamiento con SABA inhalado, lo cual permite una evaluación más completa de la respuesta del paciente al tratamiento broncodilatador. Esta segunda evaluación es crucial ya que la respuesta inicial al tratamiento se ha identificado como un predictor más confiable de la necesidad de hospitalización que la gravedad de la exacerbación en el momento de la presentación. Los pacientes que muestran una respuesta inadecuada al tratamiento inicial pueden requerir intervenciones adicionales, como administración repetida de broncodilatadores o la consideración de otros medicamentos como los corticosteroides sistémicos.

La decisión de hospitalizar a un paciente con exacerbación grave del asma debe basarse en múltiples factores clínicos y contextuales. Estos incluyen:

  • La duración y la gravedad de los síntomas respiratorios, incluyendo la presencia de síntomas nocturnos.
  • La severidad de la obstrucción del flujo de aire, evaluada a través de mediciones objetivas como el FEV1 y la saturación de oxígeno.
  • Los resultados de gases en sangre arterial (ABG), si están disponibles, para evaluar el estado ácido-base y la oxigenación.
  • El historial previo de exacerbaciones de asma y la respuesta al tratamiento previo.
  • El uso de medicamentos en el momento de la exacerbación, incluyendo la adherencia al tratamiento prescrito.
  • El acceso a la atención médica y los medicamentos, así como la adecuación del apoyo social y las condiciones en el hogar.
  • La presencia de enfermedades concomitantes, como enfermedades psiquiátricas que puedan complicar el manejo y la adherencia al tratamiento.

La integración de estos factores en la decisión clínica ayuda a garantizar una atención individualizada y efectiva para cada paciente asmático que presente una exacerbación grave en el departamento de emergencias. La evaluación repetida y sistemática es esencial para optimizar los resultados a corto y largo plazo, reduciendo así la morbilidad y la necesidad de hospitalización innecesaria.

Determinar cuándo dar de alta al paciente a su hogar es crucial y se basa en criterios clínicos bien definidos para asegurar su estabilidad y seguridad post-tratamiento. Generalmente, se considera apropiado el alta si el paciente ha mostrado una mejoría significativa en la función pulmonar, alcanzando un PEF o FEV1 del 60% o más de su mejor capacidad prevista o personal, y si los síntomas respiratorios han disminuido considerablemente o están ausentes.

Es fundamental observar cuidadosamente a los pacientes que responden rápidamente al tratamiento, asegurándose de que la mejoría sea estable durante al menos 30 minutos después de la última dosis de broncodilatador antes de considerar el alta. Esta vigilancia cercana permite detectar cualquier signo temprano de deterioro respiratorio que pueda necesitar intervención adicional.

En contraste, un pequeño grupo de pacientes no responderá adecuadamente al tratamiento estándar y puede desarrollar insuficiencia respiratoria inminente. Estos casos requieren monitoreo continuo en un entorno de cuidados intensivos, donde se pueden proporcionar intervenciones avanzadas, como la ventilación mecánica invasiva si es necesario.

La intubación de pacientes con asma severa presenta desafíos técnicos significativos y debe considerarse de manera semielectiva antes de que la situación se agrave a un paro respiratorio. Durante el procedimiento de intubación, es crucial vigilar de cerca el estado del volumen intravascular del paciente debido al riesgo de hipotensión después de la administración de sedantes y el inicio de la ventilación con presión positiva. Estos pacientes frecuentemente están deshidratados debido a la mala ingesta oral reciente y altas pérdidas insensibles.

Una vez intubados, los objetivos primordiales de la ventilación mecánica son asegurar una oxigenación adecuada y prevenir el barotrauma. En muchos casos, se opta por una estrategia de hipoventilación controlada con hipercapnia permisiva para minimizar las presiones en las vías respiratorias y reducir el riesgo de daño pulmonar adicional.

A lo largo de todo el manejo de la exacerbación grave del asma, la administración continua de dosis altas de broncodilatadores inhalados, junto con agentes antiinflamatorios como corticosteroides sistémicos, es crucial para estabilizar y tratar eficazmente a estos pacientes críticamente enfermos. La combinación de cuidados intensivos especializados y un manejo farmacológico adecuado juega un papel fundamental en la mejora de los resultados clínicos y la reducción de la morbimortalidad asociada con estas exacerbaciones severas del asma.

 

 

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Fuentes, referencias y lecturas recomendadas:
  1. Bleecker, E. R., et al. (2020). Systematic literature review of systemic corticosteroid use for asthma management. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 201, 276. PMID: 31525297.
  2. Global Initiative for Asthma. (2022). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022. Recuperado de https://ginasthma.org
  3. Chipps, B. E., et al. (2022). 2020 NAEPP guidelines update and GINA 2021-asthma care differences, overlap, and challenges. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 10(Suppl), S19. PMID: 34718214.
  4. Agache, I., et al. (2021). EAACI Biologicals Guidelines—recommendations for severe asthma. Allergy, 76, 14. PMID: 32484954.
  5. Menzies-Gow, A., et al. (2022). Difficult-to-control asthma management in adults. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 10, 378. PMID: 34954122.

Originally posted on 17 de julio de 2024 @ 9:04 AM

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