Manejo de pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares
El manejo preoperatorio y postoperatorio de pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares se realiza mediante un enfoque integral que incluye la identificación de factores de riesgo, la realización de pruebas pulmonares y la implementación de estrategias para reducir los riesgos asociados.
Pruebas de función pulmonar
El papel principal de las pruebas de función pulmonar (PFT, por sus siglas en inglés) preoperatorias es identificar enfermedades pulmonares en pacientes con síntomas inexplicados antes de someterse a cirugías abdominales o cardio-torácicas importantes. Estas pruebas son fundamentales para evaluar la capacidad respiratoria del paciente y detectar posibles problemas pulmonares que podrían aumentar el riesgo de complicaciones durante o después de la cirugía.
En pacientes con enfermedad pulmonar diagnosticada, las pruebas de función pulmonar suelen añadir poca información adicional a la evaluación clínica. Esto se debe a que el diagnóstico ya ha sido establecido y la información proporcionada por las PFT puede no cambiar significativamente el manejo clínico del paciente. Sin embargo, en pacientes con síntomas inexplicados o sin diagnóstico previo de enfermedad pulmonar, las PFT pueden ser esenciales para identificar anomalías respiratorias subyacentes que podrían influir en la decisión de realizar la cirugía y en la planificación perioperatoria.
Por otro lado, las radiografías de tórax (CXR) en pacientes no seleccionados raramente proporcionan información clínicamente útil. Aunque las CXR pueden ayudar a detectar algunas anomalías pulmonares, su utilidad en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos es limitada, especialmente en comparación con las pruebas de función pulmonar más específicas.
En cuanto a la polisomnografía para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño (AOS) antes de la cirugía bariátrica, su beneficio no está claramente establecido. Aunque la AOS es un factor de riesgo para complicaciones respiratorias durante la cirugía y la anestesia, no está claro si la detección preoperatoria de la AOS mediante polisomnografía conduce a mejores resultados perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
La medición de gases en sangre arterial no se recomienda rutinariamente, excepto en pacientes con enfermedad pulmonar conocida y sospecha de hipoxemia o hipercapnia. En estos casos, la medición de gases en sangre arterial puede ser útil para evaluar la función respiratoria y guiar la gestión perioperatoria.
Reducción de riesgos preoperatorios
La cesación del tabaquismo antes de la cirugía es un factor crucial para reducir las complicaciones pulmonares y quirúrgicas en pacientes fumadores. Varios estudios retrospectivos han demostrado que la cesación del tabaquismo reduce la incidencia de complicaciones pulmonares, pero solo si se inicia al menos 1-2 meses antes de la cirugía. Esto se debe a que el tabaquismo crónico conduce a cambios patológicos en los pulmones, como la disminución de la función pulmonar y la capacidad de limpieza mucociliar, lo que aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias.
Una metaanálisis de ensayos aleatorizados encontró que los programas de cesación del tabaquismo preoperatorios redujeron tanto las complicaciones pulmonares como las quirúrgicas, especialmente si la cesación del tabaquismo se inició al menos 4 semanas antes de la cirugía. Este período permite que el cuerpo se recupere parcialmente de los efectos dañinos del tabaquismo, lo que mejora la función pulmonar y reduce el riesgo de complicaciones. Además, la cesación temprana del tabaquismo puede mejorar la cicatrización de las heridas quirúrgicas al aumentar la oxigenación tisular y reducir la vasoconstricción inducida por el tabaco.
La etapa preoperatoria puede ser un momento óptimo para iniciar los esfuerzos de cesación del tabaquismo, ya que los pacientes están motivados para mejorar su salud antes de someterse a la cirugía. Una revisión sistemática encontró que los programas de cesación del tabaquismo iniciados en una clínica de evaluación preoperatoria aumentaron las probabilidades de abstinencia a los 3-6 meses en casi un 60%. Esto destaca la importancia de integrar intervenciones de cesación del tabaquismo en la atención preoperatoria para maximizar los beneficios para la salud de los pacientes.
En cuanto a los pacientes que se han recuperado de la infección por SARS-CoV-2, se ha observado un aumento en la mortalidad quirúrgica hasta 7 semanas después del diagnóstico. Incluso los casos leves o asintomáticos pueden estar asociados con un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas debido al efecto debilitante del virus en el sistema respiratorio y cardiovascular. Por lo tanto, se recomienda no programar cirugías electivas dentro de las 7 semanas posteriores a la infección por SARS-CoV-2 para pacientes cuyos síntomas se han resuelto, y posponerlas aún más en pacientes que continúan experimentando síntomas. Esto permite una recuperación completa del paciente y reduce el riesgo de complicaciones perioperatorias asociadas con la infección por COVID-19.
Reducción de riesgos postoperatorios
Las estrategias de reducción de riesgos postoperatorios que se centran en promover la expansión pulmonar son fundamentales debido a las complicaciones respiratorias que pueden surgir después de una cirugía. La atelectasia, que es la falta de expansión completa de los pulmones, es una de las complicaciones más comunes y puede llevar a una serie de problemas respiratorios graves. Por lo tanto, es crucial implementar técnicas que ayuden a prevenir esta condición y otras complicaciones pulmonares postoperatorias.
La espirometría incentivada, los ejercicios de respiración profunda y el uso de CPAP o IPPB en ciertos grupos de pacientes han demostrado ser eficaces para promover la expansión pulmonar y reducir la incidencia de atelectasia. Estas técnicas trabajan de diversas maneras para mantener los pulmones abiertos y mejorar la capacidad respiratoria después de la cirugía.
Aunque los resultados de los estudios pueden variar, en general, estas estrategias han mostrado beneficios significativos al reducir la incidencia de atelectasia y, en algunos casos, otras complicaciones pulmonares postoperatorias. Además, en comparación con el CPAP y el IPPB, la espirometría incentivada y los ejercicios de respiración profunda son opciones más económicas y accesibles, lo que las convierte en las preferidas para la mayoría de los pacientes.
Los programas de cuidado respiratorio que integran múltiples componentes, como el programa “I COUGH”, son especialmente prometedores. Estos programas abordan diferentes aspectos del cuidado respiratorio, desde la incentivación de la respiración profunda hasta la educación del paciente y la promoción de la movilización temprana después de la cirugía. La combinación de estas intervenciones puede tener un impacto significativo en la reducción de complicaciones como la neumonía y la necesidad de intubación no planificada, mejorando así los resultados postoperatorios y la recuperación del paciente.
Anatomía del hígado
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