Evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad hepática
La evaluación preoperatoria del paciente con enfermedad hepática es crucial debido al mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria asociado con esta condición. La enfermedad hepática grave puede tener un impacto significativo en la función hepática postoperatoria y aumentar las complicaciones relacionadas con la anestesia y la cirugía. Por lo tanto, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva para identificar y gestionar adecuadamente los riesgos asociados con la intervención quirúrgica.
Los pacientes con enfermedad hepática descompensada enfrentan un riesgo especialmente alto de complicaciones perioperatorias y una mortalidad extremadamente elevada. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria debe ser minuciosa y considerar cuidadosamente el estado de la enfermedad hepática del paciente, así como los efectos potenciales de la anestesia y la cirugía en la función hepática.
La detección de enfermedad hepática mediante pruebas bioquímicas en pacientes no seleccionados tiene un bajo rendimiento y generalmente no se recomienda. Sin embargo, en aquellos pacientes con sospecha o antecedentes conocidos de enfermedad hepática, es crucial realizar pruebas específicas para evaluar la función hepática y la gravedad de la enfermedad antes de la cirugía. Esto puede incluir la medición de los niveles de enzimas hepáticas y pruebas de función sintética hepática, como la determinación de la albúmina sérica y la protrombina.
Es importante tener en cuenta que en ciertos casos, como la hepatitis viral o alcohólica aguda, la cirugía electiva debe posponerse hasta que el episodio agudo se haya resuelto y la función hepática se haya estabilizado. Esto se debe a que la cirugía en pacientes con enfermedad hepática aguda puede aumentar el riesgo de complicaciones graves y empeorar el pronóstico.
Por otro lado, en pacientes con hepatitis viral crónica sin cirrosis o disfunción sintética significativa, el riesgo perioperatorio puede no estar tan aumentado como en aquellos con enfermedad hepática más avanzada. Del mismo modo, la enfermedad del hígado graso no alcohólico, en ausencia de cirrosis, probablemente no represente un riesgo significativo en pacientes sometidos a cirugía. Sin embargo, es importante evaluar cada caso individualmente y considerar todos los factores relevantes para determinar el riesgo perioperatorio y planificar la atención adecuada para el paciente con enfermedad hepática.
En pacientes con cirrosis, las tasas de complicaciones postoperatorias están estrechamente relacionadas con la gravedad de la disfunción hepática. La cirrosis hepática es una enfermedad crónica caracterizada por la fibrosis progresiva del hígado, lo que conduce a una alteración significativa de su función. Esta disfunción hepática puede predisponer a complicaciones graves durante y después de la cirugía.
Tradicionalmente, la gravedad de la disfunción hepática en pacientes con cirrosis se ha evaluado utilizando la puntuación de Child-Pugh. Esta puntuación clasifica a los pacientes en tres clases (A, B y C) en función de parámetros como la bilirrubina sérica, la albúmina sérica, el tiempo de protrombina y la presencia de ascitis y encefalopatía hepática. Los pacientes de clase C de Child-Pugh tienen una cirrosis más avanzada y una función hepática más comprometida, lo que los hace particularmente susceptibles a complicaciones perioperatorias. Por lo tanto, un enfoque conservador sería evitar la cirugía electiva en estos pacientes y ejercer gran precaución en pacientes de clase B.
Sin embargo, se han desarrollado otras herramientas de evaluación de la gravedad de la enfermedad hepática que pueden ser aún más precisas en la predicción del riesgo perioperatorio. Una de estas herramientas es la puntuación del Modelo para la Enfermedad Hepática en Etapa Final (MELD), que se basa en los niveles séricos de bilirrubina y creatinina, así como en el tiempo de protrombina expresado como el índice internacional normalizado (INR). La puntuación MELD ha demostrado ser un predictor sólido de la mortalidad quirúrgica en pacientes con cirrosis y ha superado a la clasificación de Child-Pugh en términos de precisión predictiva. Una puntuación MELD inferior a 10 generalmente se asocia con un bajo riesgo perioperatorio, mientras que una puntuación superior a 16 indica un riesgo significativamente mayor de complicaciones graves y mortalidad después de la cirugía electiva.
Otra herramienta de evaluación que ha demostrado ser útil es la puntuación de VOCAL-Penn, que también predice la mortalidad y el riesgo de descompensación hepática en pacientes quirúrgicos con cirrosis. Esta puntuación ha mostrado un mejor rendimiento que las herramientas de predicción basadas en MELD en algunos estudios de validación externa, lo que sugiere que podría ser una herramienta valiosa para estratificar el riesgo perioperatorio en estos pacientes.
Cuando la cirugía es electiva en pacientes con cirrosis hepática, es prudente abordar y controlar ciertos aspectos preoperatorios para minimizar el riesgo de complicaciones perioperatorias y mejorar los resultados quirúrgicos.
Uno de los aspectos clave a controlar preoperatoriamente es la ascitis, que es la acumulación anormal de líquido en la cavidad abdominal. La presencia de ascitis puede aumentar el riesgo de complicaciones durante la cirugía abdominal, como la dehiscencia de heridas y el desarrollo de hernias, debido a la alteración de la integridad de los tejidos abdominales. Por lo tanto, es importante controlar la ascitis antes de la cirugía para reducir estos riesgos y mejorar los resultados postoperatorios.
La encefalopatía hepática es otra complicación común en pacientes con cirrosis y puede empeorar con el uso de analgésicos y sedantes. Por lo tanto, se debe tener precaución al administrar estos medicamentos, prefiriendo agentes de acción corta y dosis más bajas para evitar exacerbaciones de la encefalopatía. Además, el estreñimiento postoperatorio debe tratarse agresivamente, ya que puede precipitar la encefalopatía al aumentar la absorción de toxinas intestinales.
El control estrecho de la función renal y el estado del volumen también es crucial para prevenir la lesión renal aguda (IRA) y la sobrecarga de volumen, que son complicaciones comunes en pacientes cirróticos. La monitorización perioperatoria de la función renal y el equilibrio de líquidos ayuda a prevenir estas complicaciones y a optimizar el manejo perioperatorio.
Además, los pacientes con cirrosis a menudo presentan coagulopatía, lo que aumenta el riesgo de sangrado durante la cirugía. Se recomienda administrar vitamina K preoperatoriamente y considerar la transfusión de plasma fresco congelado durante la cirugía si es necesario corregir la coagulopatía. Sin embargo, se desaconseja la transfusión para alcanzar un objetivo específico de INR (índice internacional normalizado) para la cirrosis, ya que puede no ser beneficioso y aumentar el riesgo de complicaciones.
Anatomía del hígado
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