La persistencia de síntomas problemáticos a pesar del tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones constituye uno de los principales desafíos en el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, la expresión «enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria» debe utilizarse con precisión, porque la persistencia de acidez estomacal, regurgitación u otros síntomas durante el tratamiento no demuestra por sí misma que el reflujo gastroesofágico continúe siendo la causa de las manifestaciones clínicas. Una proporción importante de los pacientes con respuesta incompleta a la supresión ácida presenta en realidad un diagnóstico diferente, una hipersensibilidad esofágica, un trastorno funcional, un mecanismo conductual o una enfermedad motora que no puede resolverse simplemente aumentando la inhibición de la secreción de ácido gástrico.
Por ello, el principio fundamental del manejo consiste en distinguir entre la persistencia de síntomas durante el tratamiento y la verdadera persistencia de reflujo patológico. La optimización inicial del tratamiento farmacológico es necesaria, pero el escalamiento terapéutico indefinido sin confirmación diagnóstica puede exponer al paciente a tratamientos innecesarios y retrasar el diagnóstico de otras enfermedades. Las guías clínicas recomiendan un enfoque secuencial basado en la optimización del tratamiento, la endoscopia, la monitorización ambulatoria del reflujo y, cuando está indicado, la evaluación de la función motora esofágica.
La falta de alivio completo con un inhibidor de la bomba de protones administrado una vez al día es relativamente frecuente. Diversos estudios y revisiones han demostrado que una proporción considerable de pacientes con síntomas sospechosos de enfermedad por reflujo gastroesofágico no obtiene un beneficio adecuado de la supresión empírica del ácido. No obstante, la ausencia de respuesta a una dosis diaria no equivale necesariamente a enfermedad refractaria, porque la dosis puede administrarse de manera incorrecta, la adherencia puede ser insuficiente, el diagnóstico inicial puede ser incorrecto o el mecanismo fisiopatológico responsable de los síntomas puede no depender predominantemente del ácido.
Desde una perspectiva clínica, la verdadera enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria debe reservarse preferentemente para pacientes con enfermedad objetivamente demostrada que continúan presentando síntomas problemáticos a pesar de un tratamiento optimizado. Antes de establecer esta condición, debe verificarse la presencia previa de evidencia objetiva de reflujo, como esofagitis erosiva significativa, esófago de Barrett o exposición esofágica anormal al ácido demostrada mediante monitorización ambulatoria.
Esta distinción es esencial porque solamente una minoría de los pacientes que continúan experimentando síntomas durante el tratamiento presenta reflujo persistentemente anormal como mecanismo principal de sus manifestaciones clínicas. En una evaluación rigurosa, la mayoría de los pacientes inicialmente considerados refractarios presenta mecanismos alternativos, entre ellos hipersensibilidad al reflujo, trastornos funcionales, esofagitis eosinofílica, acalasia, trastornos de la motilidad, rumiación, eructación supragástrica, gastroparesia u otras enfermedades no esofágicas.
Primer paso: optimización del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
La primera intervención ante una respuesta insuficiente debe ser comprobar que el tratamiento se está utilizando correctamente. Los inhibidores de la bomba de protones no actúan de forma instantánea sobre todas las bombas secretoras de ácido, sino que requieren una activación funcional relacionada con la secreción ácida. Por esta razón, los preparados convencionales deben administrarse habitualmente antes de las comidas para maximizar su efecto sobre las bombas de protones activas. En términos prácticos, una administración aproximadamente 30 a 60 minutos antes del desayuno es adecuada para una dosis diaria.
También es indispensable evaluar la adherencia. La omisión frecuente de dosis, la administración irregular o la toma del medicamento en un horario inadecuado pueden producir una supresión ácida incompleta y simular una enfermedad refractaria. Antes de concluir que existe resistencia farmacológica, debe verificarse que el paciente realmente ha recibido un tratamiento suficiente, regular y correctamente administrado. La optimización del tratamiento constituye, por ello, la primera recomendación formal en el manejo de los síntomas persistentes.
Si la respuesta a una dosis diaria es incompleta, puede aumentarse la frecuencia a 2 administraciones diarias. En este esquema, la primera dosis se administra antes del desayuno y la segunda antes de la cena. Este incremento puede proporcionar una mayor duración de la supresión ácida y es particularmente relevante antes de considerar que los síntomas representan una verdadera falta de respuesta al tratamiento.
Otra posibilidad consiste en cambiar a un fármaco con un perfil de supresión ácida diferente. Los bloqueadores competitivos de potasio, como vonoprazano, producen una inhibición potente y sostenida de la secreción de ácido. En ensayos clínicos aleatorizados, vonoprazano a una dosis de 20 mg una vez al día demostró eficacia para la cicatrización de la esofagitis erosiva y una mayor eficacia en determinados desenlaces, especialmente en enfermedad erosiva grave, en comparación con lansoprazol.
No obstante, el cambio a una supresión ácida más potente debe realizarse en el contexto clínico apropiado. Si los síntomas persistentes no son consecuencia de la exposición esofágica al ácido, aumentar indefinidamente la potencia de la supresión ácida no resolverá el problema. Por esta razón, después de una optimización razonable del tratamiento, debe avanzarse hacia la caracterización fisiopatológica de los síntomas.
Endoscopia en la evaluación de la respuesta insuficiente
La endoscopia digestiva alta ocupa un lugar central en la evaluación del paciente con síntomas persistentes, especialmente cuando existen síntomas de alarma o cuando es necesario confirmar la presencia de enfermedad erosiva. Su utilidad no se limita a demostrar erosiones esofágicas, sino que permite identificar complicaciones y enfermedades alternativas capaces de producir síntomas semejantes a los atribuidos inicialmente al reflujo gastroesofágico.
La evaluación endoscópica debe incluir una inspección cuidadosa de la mucosa esofágica para detectar esofagitis erosiva y clasificar su gravedad, así como valorar la unión esofagogástrica, la presencia y extensión de una hernia hiatal y la posible existencia de esófago de Barrett. Estas observaciones permiten determinar la probabilidad de que exista enfermedad por reflujo gastroesofágico objetivamente demostrable y ayudan a seleccionar las investigaciones posteriores.
Cuando la endoscopia se realiza en el contexto de síntomas persistentes y no existe evidencia objetiva previa de enfermedad por reflujo, puede ser conveniente realizarla después de suspender temporalmente los inhibidores de la bomba de protones, porque la supresión ácida puede disminuir la visibilidad de determinadas alteraciones inflamatorias y reducir la posibilidad de detectar algunas enfermedades. En pacientes con síntomas refractarios, también deben obtenerse biopsias esofágicas cuando exista sospecha clínica de esofagitis eosinofílica, incluso si la mucosa presenta una apariencia macroscópicamente normal.
Diagnósticos alternativos: por qué no toda acidez persistente es reflujo
La esofagitis eosinofílica es una causa importante de síntomas esofágicos persistentes y puede presentarse con disfagia, impactación alimentaria, dolor torácico o síntomas que el paciente interpreta como acidez estomacal. Su diagnóstico requiere integración clínica, endoscópica e histopatológica, por lo que la biopsia adquiere especial importancia cuando la evolución no es compatible con una respuesta esperada al tratamiento convencional para el reflujo.
La acalasia y otros trastornos motores también pueden confundirse con enfermedad por reflujo gastroesofágico. La retención de contenido dentro del esófago y la alteración del vaciamiento esofágico pueden generar regurgitación y molestias retroesternales, aunque el mecanismo fisiopatológico sea completamente distinto del reflujo ácido. Antes de realizar un procedimiento invasivo antirreflujo, es obligatorio excluir la acalasia y evaluar la función motora del esófago mediante manometría esofágica de alta resolución.
También deben considerarse trastornos como la rumiación, la eructación supragástrica y la gastroparesia. Estas entidades pueden producir síntomas posprandiales o regurgitación que no responderán adecuadamente a la supresión del ácido. El reconocimiento del mecanismo específico es decisivo porque el tratamiento puede requerir intervenciones conductuales, rehabilitación diafragmática, tratamiento de un trastorno de la motilidad o estrategias dirigidas al vaciamiento gástrico, en lugar de un aumento adicional de la dosis del inhibidor de la bomba de protones.
Esofagitis erosiva persistente durante el tratamiento
Cuando la endoscopia demuestra esofagitis erosiva persistente, debe confirmarse primero que el paciente utiliza correctamente el tratamiento y que recibe una dosis suficiente. La persistencia de lesiones puede reflejar adherencia insuficiente, administración inadecuada, exposición ácida persistente, una enfermedad de mayor gravedad o, con menor frecuencia, mecanismos de hipersecreción ácida.
El síndrome de Zollinger-Ellison representa una causa poco frecuente de hipersecreción ácida. En esta enfermedad, un tumor productor de gastrina puede estimular de forma excesiva la secreción de ácido y producir enfermedad ulcerosa o esofagitis graves. Aunque esta causa es excepcional en comparación con los problemas de adherencia o con los diagnósticos alternativos, debe considerarse cuando existen manifestaciones clínicas compatibles con una hipersecreción ácida marcada o lesiones persistentes e inusualmente graves.
En pacientes seleccionados con enfermedad erosiva, la intensificación de la supresión ácida mediante 2 dosis diarias de un inhibidor de la bomba de protones puede ser apropiada. Vonoprazano constituye otra alternativa terapéutica debido a su capacidad para producir una supresión ácida intensa y prolongada, y la dosis de 20 mg una vez al día ha sido evaluada para la cicatrización de la esofagitis erosiva.
Monitorización ambulatoria del reflujo: la prueba decisiva
Cuando la endoscopia no demuestra una enfermedad erosiva concluyente, la evaluación fisiológica mediante monitorización ambulatoria del reflujo adquiere una importancia fundamental. El objetivo no es simplemente contar episodios de acidez, sino determinar si existe exposición esofágica anormal al ácido y si los síntomas comunicados por el paciente guardan una relación temporal significativa con los episodios de reflujo.
La estrategia depende de si la enfermedad por reflujo gastroesofágico ya ha sido demostrada previamente. Cuando el diagnóstico no ha sido establecido de forma objetiva, se recomienda realizar la monitorización después de suspender los inhibidores de la bomba de protones. La monitorización prolongada del pH mediante una cápsula inalámbrica durante 96 horas, cuando está disponible, permite caracterizar la exposición ácida durante un periodo mayor y reducir la influencia de la variabilidad fisiológica de un único día de registro.
Si la enfermedad por reflujo gastroesofágico ya ha sido objetivamente demostrada y los síntomas persisten a pesar de un tratamiento optimizado, puede realizarse una monitorización combinada de pH e impedancia durante el tratamiento. La impedancia permite identificar episodios de movimiento retrógrado del contenido esofágico independientemente de su acidez y, por tanto, puede detectar reflujo débilmente ácido o no ácido. Además, permite establecer si existe una asociación temporal entre estos episodios y los síntomas del paciente.
La diferenciación entre las pruebas realizadas durante el tratamiento y las pruebas realizadas después de suspenderlo es fisiológicamente importante. La evaluación sin tratamiento responde principalmente a la pregunta de si el paciente presenta enfermedad por reflujo gastroesofágico patológica. La evaluación durante el tratamiento intenta determinar si los síntomas persistentes se deben a reflujo residual, a reflujo no ácido o a una hipersensibilidad a episodios fisiológicos de reflujo.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria verdadera
La verdadera enfermedad refractaria implica la persistencia de síntomas atribuibles a reflujo objetivamente documentado a pesar de una supresión ácida optimizada. La monitorización combinada de pH e impedancia puede demostrar exposición ácida anormal persistente o una asociación clara entre los síntomas y los episodios de reflujo. Estos pacientes constituyen el grupo en el que la intensificación terapéutica dirigida al mecanismo del reflujo tiene una mayor justificación.
La regurgitación persistente merece una consideración especial. A diferencia de la acidez estomacal, la regurgitación puede responder de manera incompleta a la supresión ácida porque el problema no depende únicamente de la acidez del contenido, sino del volumen y la frecuencia del material que asciende hacia el esófago. En pacientes con reflujo objetivamente documentado y regurgitación predominante que persiste durante el tratamiento médico, puede considerarse un procedimiento antirreflujo, siempre después de una evaluación anatómica y funcional adecuada.
Hipersensibilidad al reflujo
La hipersensibilidad al reflujo representa una situación intermedia entre la enfermedad por reflujo patológico y la acidez funcional. En estos pacientes, la exposición global al ácido puede encontrarse dentro de parámetros fisiológicos, pero los síntomas presentan una relación temporal significativa con episodios de reflujo que, en otra persona, podrían no generar molestias. El mecanismo principal no es necesariamente un exceso de reflujo, sino una sensibilidad aumentada de las vías aferentes viscerales y una mayor percepción de estímulos esofágicos.
La hipervigilancia esofágica puede amplificar todavía más esta percepción. El paciente puede desarrollar una atención excesiva hacia las sensaciones procedentes del esófago, de manera que estímulos fisiológicos o mínimamente relevantes adquieren una intensidad subjetiva considerable. Por esta razón, la persistencia del síntoma no demuestra necesariamente persistencia del daño tisular ni fracaso de la supresión ácida.
El tratamiento debe orientarse hacia la modulación de la percepción visceral y hacia la reducción de la hipervigilancia. En estos casos pueden utilizarse intervenciones conductuales y, en pacientes seleccionados, neuromodulación farmacológica. La elección depende de las características clínicas, de la gravedad de los síntomas, de las enfermedades coexistentes y de la respuesta previa a otras estrategias.
Acidez funcional
La acidez funcional se caracteriza por síntomas de acidez o ardor retroesternal en ausencia de evidencia de exposición patológica al ácido y sin una asociación convincente entre los síntomas y los episodios de reflujo. En estos pacientes no se identifica un daño estructural, inflamatorio o motor capaz de explicar satisfactoriamente las manifestaciones clínicas. La fisiopatología se relaciona principalmente con mecanismos de sensibilidad visceral, procesamiento central de las sensaciones, hipervigilancia y factores conductuales o psicológicos.
Este diagnóstico tiene consecuencias terapéuticas importantes. Cuando las pruebas fisiológicas son normales y no existe otra indicación para mantener la supresión ácida, la continuación indefinida de inhibidores de la bomba de protones específicamente para tratar los síntomas refractarios no suele estar justificada. Las guías recomiendan reconsiderar y, cuando sea apropiado, suspender el tratamiento en pacientes con estudios negativos para reflujo patológico.
El manejo de la acidez funcional no implica que los síntomas sean imaginarios o que carezcan de base biológica. Por el contrario, refleja una alteración real en la percepción y procesamiento de señales viscerales. El objetivo terapéutico consiste en reducir la intensidad y el impacto de los síntomas mediante intervenciones dirigidas al eje cerebro-esófago y a la modulación de la sensibilidad.
Terapia cognitivo-conductual y otras intervenciones conductuales
La terapia cognitivo-conductual puede ser útil en pacientes con trastornos funcionales esofágicos, hipervigilancia y sensibilidad aumentada. Su objetivo no es negar la existencia del síntoma, sino modificar patrones de atención, interpretación y respuesta que pueden amplificar la percepción de las sensaciones corporales. La identificación de factores desencadenantes, la disminución de conductas de vigilancia excesiva y el desarrollo de estrategias para reducir la respuesta fisiológica al estrés pueden contribuir a disminuir la carga sintomática.
La hipnoterapia dirigida al esófago y otras estrategias de relajación también pueden considerarse en pacientes seleccionados. Estas intervenciones se integran dentro de un enfoque de neuromodulación conductual orientado a reducir la hipersensibilidad visceral y la hipervigilancia. Su utilidad depende de la selección apropiada del paciente y de la disponibilidad de profesionales con experiencia en trastornos gastrointestinales funcionales.
Respiración diafragmática
La respiración diafragmática constituye una intervención particularmente relevante cuando existe un componente conductual, como rumiación o eructación supragástrica, y también puede incorporarse en el tratamiento de pacientes con hipervigilancia y trastornos funcionales. El entrenamiento respiratorio busca modificar patrones motores y autonómicos que pueden contribuir a la generación o percepción de los síntomas.
El diafragma participa en la barrera antirreflujo a través de su relación anatómica y funcional con la unión esofagogástrica. Por ello, la respiración diafragmática puede tener efectos sobre la regulación de la presión en esta región, además de contribuir a reducir la activación fisiológica asociada al estrés y a la atención excesiva hacia las sensaciones viscerales.
Neuromodulación farmacológica
Los fármacos neuromoduladores pueden utilizarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con acidez funcional, hipersensibilidad al reflujo o hipervigilancia esofágica. Su objetivo no es suprimir una enfermedad psiquiátrica subyacente, sino modificar la transmisión y procesamiento de señales viscerales. Las dosis utilizadas con esta finalidad pueden ser inferiores a las empleadas para otros trastornos.
Los antidepresivos tricíclicos se encuentran entre los medicamentos utilizados como neuromoduladores. Fármacos como imipramina o nortriptilina pueden iniciarse a dosis bajas, con una titulación individualizada según la respuesta y la tolerabilidad. En algunos contextos clínicos pueden emplearse dosis iniciales de 25 mg por vía oral a la hora de dormir, aunque la dosis debe ajustarse de acuerdo con las características del paciente, los efectos adversos, la edad y las enfermedades concomitantes.
La neuromodulación debe utilizarse con precaución y seguimiento clínico. Los antidepresivos tricíclicos pueden producir somnolencia, efectos anticolinérgicos y otros efectos adversos, por lo que la decisión terapéutica debe individualizarse. El objetivo es alcanzar una mejoría funcional y sintomática con la menor exposición farmacológica necesaria.
Tratamiento complementario dirigido al fenotipo clínico
El tratamiento adicional debe seleccionarse de acuerdo con el mecanismo predominante y no administrarse de manera empírica a todos los pacientes con síntomas persistentes. Los alginatos pueden ser útiles para síntomas intercurrentes, los antagonistas de los receptores H2 pueden considerarse en determinados pacientes con síntomas nocturnos y el baclofeno puede ser útil cuando predominan la regurgitación o la eructación, mientras que los procinéticos deben reservarse principalmente para situaciones en las que existe una alteración concomitante del vaciamiento gástrico, como la gastroparesia.
Este enfoque fenotípico es superior a la simple acumulación de medicamentos porque cada fármaco debe responder a un mecanismo fisiopatológico identificable. La utilización indiscriminada de múltiples tratamientos sin caracterización diagnóstica puede aumentar los efectos adversos sin producir un beneficio clínico proporcional.
Papel de la cirugía y de los procedimientos antirreflujo
Los procedimientos invasivos deben considerarse únicamente cuando existe evidencia objetiva de enfermedad por reflujo gastroesofágico. La funduplicatura laparoscópica y la augmentación magnética del esfínter esofágico inferior son opciones eficaces en pacientes seleccionados, mientras que la funduplicatura transoral sin incisión puede considerarse en circunstancias anatómicas y clínicas apropiadas.
Antes de realizar una intervención invasiva es necesario confirmar la existencia de reflujo patológico, excluir la acalasia y valorar la peristalsis esofágica. La manometría esofágica de alta resolución es especialmente importante porque un trastorno motor grave puede modificar la elección del procedimiento y porque la realización de una intervención antirreflujo en un paciente con un diagnóstico incorrecto puede empeorar sus síntomas.
La cirugía puede ser especialmente útil cuando existe regurgitación persistente asociada con reflujo objetivamente demostrado, hernia hiatal significativa o enfermedad erosiva grave. Sin embargo, los procedimientos invasivos no deben utilizarse como respuesta automática a cualquier síntoma persistente durante el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. En pacientes con acidez funcional o con estudios fisiológicos negativos, una intervención antirreflujo no corrige el mecanismo responsable del síntoma.
Enfoque práctico secuencial
El manejo del paciente con síntomas persistentes puede resumirse como una secuencia racional. En primer lugar, se debe verificar la adherencia y optimizar la administración del inhibidor de la bomba de protones. En segundo lugar, cuando persisten los síntomas, debe determinarse si existe una enfermedad por reflujo gastroesofágico previamente demostrada. En tercer lugar, se realiza endoscopia y, cuando corresponde, biopsias para identificar enfermedad erosiva, complicaciones o diagnósticos alternativos.
Si la enfermedad por reflujo no ha sido demostrada objetivamente, la monitorización prolongada del reflujo después de suspender la supresión ácida permite confirmar o excluir el diagnóstico. Si la enfermedad ya está demostrada y los síntomas persisten durante un tratamiento optimizado, la monitorización combinada de pH e impedancia durante el tratamiento permite identificar reflujo residual, reflujo no ácido o hipersensibilidad al reflujo.
Cuando las pruebas son negativas, debe abandonarse la idea de que todos los síntomas persistentes representan una enfermedad por reflujo resistente al tratamiento. En estos casos debe buscarse un trastorno funcional, un mecanismo de hipersensibilidad, una alteración conductual o una enfermedad alternativa. Esta modificación conceptual permite seleccionar tratamientos más eficaces y evita aumentar innecesariamente la supresión ácida.
El manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responde al tratamiento médico exige abandonar la visión simplista de que la persistencia de los síntomas siempre significa que se necesita más supresión de ácido. El punto decisivo consiste en identificar el mecanismo fisiopatológico responsable de cada caso. Algunos pacientes presentan exposición ácida persistente y requieren una optimización farmacológica o un procedimiento antirreflujo; otros presentan reflujo no ácido, hipersensibilidad esofágica, acidez funcional, rumiación, eructación supragástrica, trastornos motores o enfermedades que inicialmente imitaron a la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La medicina de precisión en este contexto comienza con una pregunta fundamental: no solamente «¿continúa el paciente con síntomas?», sino «¿qué mecanismo produce esos síntomas?». La respuesta requiere integrar la historia clínica, la adherencia terapéutica, la endoscopia, las biopsias, la monitorización ambulatoria del reflujo y, cuando es necesario, la evaluación motora esofágica. Una vez identificado el mecanismo, el tratamiento puede dirigirse de forma racional hacia la supresión ácida, el control mecánico del reflujo, la neuromodulación, las intervenciones conductuales o el tratamiento de una enfermedad alternativa.
Comprender esta diversidad fisiopatológica permite reconocer que la persistencia de un síntoma no representa necesariamente el fracaso de la medicina, sino una señal de que el problema debe estudiarse con mayor profundidad. Cada evaluación rigurosa acerca al clínico y al paciente a un tratamiento más preciso, seguro y eficaz. Gracias por profundizar en el estudio de la medicina basada en evidencia y por contribuir al conocimiento científico y clínico; continúa explorando más contenidos médicos en Homo medicus.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Katz, P. O., Dunbar, K. B., Schnoll-Sussman, F. H., Greer, K. B., Yadlapati, R., & Spechler, S. J. (2022). ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. The American Journal of Gastroenterology, 117(1), 27–56. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001538
- Laine, L., DeVault, K. R., Katz, P. O., Hunt, R. H., Metz, D. C., & Monyak, J. T. (2023). Vonoprazan versus lansoprazole for healing and maintenance of healing of erosive esophagitis: A randomized trial. Gastroenterology, 164(1), 61–71. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.09.041
- Yadlapati, R., Gyawali, C. P., Pandolfino, J. E., & CGIT GERD Consensus Conference Participants. (2022). AGA clinical practice update on the personalized approach to the evaluation and management of gastroesophageal reflux disease: Expert review. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 20(5), 984–994.e1. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025
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Originally posted on 9 de diciembre de 2024 @ 11:40 PM
