Manejo del ERGE que no responde al tratamiento médico
La «enfermedad no respondiente» a la terapia estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) es un fenómeno clínico que se presenta en hasta un tercio de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). A pesar de recibir tratamiento con IBP de una sola dosis diaria, estos pacientes reportan un alivio insuficiente de los síntomas típicos, como la acidez estomacal o la regurgitación. Esta falta de respuesta plantea interrogantes sobre la eficacia del tratamiento y sugiere que puede haber otros factores subyacentes que contribuyen a la persistencia de los síntomas.
Cuando un paciente no responde adecuadamente a la terapia estándar, es fundamental realizar una evaluación diagnóstica más detallada, que incluye la endoscopia. La endoscopia permite detectar la presencia de una esofagitis erosiva no adecuadamente tratada o de otras condiciones gástricas y esofágicas que pueden mimetizar los síntomas de la ERGE. Entre estas condiciones se incluyen, por ejemplo, la esofagitis eosinofílica y la acalasia. La esofagitis erosiva refractaria, que no responde a los IBP, puede tener varias causas, como la falta de adherencia al tratamiento, la resistencia a los IBP, o una condición rara y grave como el síndrome de Zollinger-Ellison, caracterizado por una hipersecreción ácida gástrica debida a un gastrinoma.
Cuando los pacientes presentan esofagitis erosiva persistente, puede ser útil aumentar la dosis de los IBP a una administración dos veces al día, preferentemente 30 minutos antes del desayuno o de la cena. Alternativamente, se puede considerar el uso de vonoprazano, un inhibidor de la bomba de protones de acción más prolongada, a una dosis de 20 mg al día. Estas estrategias se basan en la hipótesis de que un aumento en la supresión de ácido gástrico podría ser necesario para controlar la inflamación esofágica en pacientes que no responden a la terapia estándar.
En aquellos pacientes en los que la endoscopia no muestra evidencia de esofagitis visible, se recomienda realizar una monitorización ambulatoria del pH esofágico, que incluya monitoreo de la impedancia, para determinar si los síntomas se correlacionan con episodios de reflujo (tanto ácido como no ácido). Este tipo de monitoreo permite identificar si los síntomas son verdaderamente debidos al reflujo ácido o si tienen otra causa subyacente. Si los síntomas persisten sin una correlación clara con episodios de reflujo, se sugiere realizar una prueba ambulatoria de pH esofágico tras suspender la terapia con IBP durante 96 horas. Esta prueba es fundamental para determinar si existe un reflujo ácido significativo y si los síntomas están asociados con los episodios de reflujo.
Un hallazgo importante en estos pacientes es que aproximadamente el 30% no presentan un aumento en los episodios de reflujo ni una correlación significativa entre sus síntomas y los episodios de reflujo. Estos pacientes son diagnosticados con «acidez funcional», un trastorno funcional del esófago que no está relacionado con un daño estructural o patológico evidente. En estos casos, las opciones terapéuticas incluyen intervenciones que aborden los aspectos funcionales y psicosomáticos de la condición. El tratamiento puede incluir terapia cognitivo-conductual, técnicas de respiración diafragmática, o el uso de antidepresivos tricíclicos a bajas dosis, como la imipramina o la nortriptilina (25 mg por vía oral a la hora de dormir), que han mostrado ser útiles para algunos pacientes con este tipo de trastornos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
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