Tratamiento médico de pacientes con síntomas problemáticos de ERGE
Los síntomas problemáticos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) requieren un tratamiento efectivo y adecuado para mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir complicaciones a largo plazo.
Tratamiento inicial
En el manejo inicial de estos pacientes, especialmente aquellos con síntomas frecuentes o molestos, se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) orales una vez al día, durante un período de 4 a 8 semanas. Los IBP son fármacos que proporcionan una inhibición irreversible de la enzima H+/K+ ATPasa, ubicada en las células parietales del estómago, que es responsable de la secreción de ácido gástrico. Esta inhibición resulta en una disminución significativa de la producción de ácido gástrico, lo que ayuda a controlar los síntomas de la ERGE, como la acidez y la regurgitación.
El modo de acción de los IBP se basa en su administración diaria, preferentemente 30 a 60 minutos antes del desayuno, lo que permite que los medicamentos se activen en el momento en que el estómago comienza a secretar ácido. La inhibición de la bomba de protones alcanza su máximo efecto en las primeras horas después de la dosis, y la supresión ácida se mantiene durante varias horas, aunque tiende a disminuir durante el período nocturno. Esta forma de dosificación diaria es eficaz para controlar los síntomas durante el día, pero puede ser insuficiente en algunos pacientes durante la noche, lo que justificaría una posible modificación en el tratamiento en casos de insuficiencia terapéutica.
Existen diferentes compuestos disponibles en el mercado, entre los que se incluyen el omeprazol (20 mg), el rabeprazol (20 mg), el lansoprazol (30 mg), el dexlansoprazol (30-60 mg), el esomeprazol (20-40 mg) y el pantoprazol (40 mg). Aunque todos estos fármacos tienen mecanismos de acción similares, su elección en la práctica clínica se basa en diversos factores, entre los que destaca el costo, ya que los estudios han mostrado que no existen diferencias significativas entre estos agentes en cuanto a eficacia o perfil de efectos secundarios. En algunos casos, si un paciente no responde adecuadamente al tratamiento con un IBP, se puede considerar aumentar la dosis a dos veces al día, administrando el fármaco 30 minutos antes de las comidas, o bien cambiar a otro IBP para intentar mejorar la respuesta clínica.
Es relevante señalar que algunos IBP, como el omeprazol de 20 mg, el esomeprazol de 20 mg y el lansoprazol de 15 mg, están disponibles sin receta médica, lo que facilita su acceso para el tratamiento de síntomas de ERGE leves a moderados. En términos de eficacia clínica, los IBP administrados una vez al día logran un control adecuado de los síntomas de acidez en el 70 al 80 % de los pacientes, resuelven completamente la acidez en más del 50 % de los casos y promueven la cicatrización de la esofagitis erosiva (cuando está presente) en el 75 al 85 % de los pacientes. Sin embargo, los IBP son menos efectivos en la reducción de la regurgitación, un síntoma frecuente y particularmente molesto en algunos pacientes con ERGE.
Por esta razón, los IBP se prefieren frente a los antagonistas de los receptores H2 para el tratamiento inicial de la ERGE crónica y aguda con síntomas problemáticos. Los antagonistas de los receptores H2, aunque eficaces para reducir la acidez gástrica, no son tan potentes ni tan duraderos como los IBP, lo que limita su uso como primera línea de tratamiento para pacientes con síntomas más graves o recurrentes. Además, los efectos secundarios de los IBP son generalmente manejables y bien tolerados, y su uso no está asociado con un riesgo elevado de efectos adversos graves a corto plazo, aunque sí se deben considerar ciertos riesgos a largo plazo, como la deficiencia de vitamina B12, el riesgo de fracturas óseas o infecciones gastrointestinales debido a la supresión del ácido.
El vonoprazán es un medicamento novedoso que actúa como un bloqueador competitivo y reversible del canal de potasio de la bomba de protones, siendo aprobado en 2023 para el tratamiento de la esofagitis erosiva. A diferencia de los inhibidores tradicionales de la bomba de protones, que actúan al inhibir de manera irreversible la enzima H+/K+ ATPasa en las células parietales del estómago, el vonoprazán se une de manera competitiva y reversible a los canales de potasio involucrados en la función de la bomba de protones, lo que le confiere un mecanismo de acción distinto y potencialmente más flexible.
Una de las principales ventajas del vonoprazán sobre los inhibidores de la bomba de protones convencionales es que puede administrarse durante las comidas, lo que lo hace más conveniente en situaciones donde el paciente no pueda tomar el medicamento antes de la comida, como es el caso de los inhibidores de la bomba de protones tradicionales, que requieren ser ingeridos con un intervalo de tiempo antes de las comidas para alcanzar su máxima eficacia. Esta capacidad de ser administrado con las comidas no parece afectar su eficacia, y su acción sobre la secreción de ácido gástrico es potente y sostenida, tanto durante el día como durante la noche.
El vonoprazán proporciona una supresión ácida eficaz desde el primer día de tratamiento, lo que resulta en un inicio de acción rápido en comparación con los inhibidores de la bomba de protones convencionales, cuyo efecto máximo puede demorar varios días en manifestarse. Esto lo convierte en una opción valiosa para pacientes que requieren un alivio inmediato de los síntomas, como el ardor gástrico o la regurgitación, que son características de la enfermedad por reflujo gastroesofágico o la esofagitis erosiva.
En un ensayo clínico controlado y aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) que incluyó a pacientes con esofagitis erosiva, el vonoprazán administrado a una dosis de 20 mg una vez al día logró una tasa de curación significativamente mayor que el lansoprazol, un inhibidor de la bomba de protones tradicional, administrado a una dosis de 30 mg una vez al día. La tasa de curación con vonoprazán fue del 93%, mientras que con lansoprazol fue del 85%. Este hallazgo es importante, ya que la esofagitis erosiva, que es una forma grave de daño en el esófago causado por el ácido gástrico, requiere un tratamiento eficaz para prevenir complicaciones a largo plazo, como el estrechamiento del esófago o el desarrollo de metaplasia de Barrett, un factor de riesgo para el cáncer esofágico.
En el subgrupo de pacientes con esofagitis erosiva severa, clasificada como grados C y D según la clasificación de Los Ángeles, el vonoprazán mostró una superioridad aún más notable. En estos pacientes, la tasa de curación con vonoprazán fue del 92%, frente al 72% con lansoprazol. Esta diferencia en la respuesta terapéutica es significativa, ya que la esofagitis erosiva grave representa una forma avanzada de la enfermedad que suele ser más resistente al tratamiento convencional, lo que resalta el potencial superior del vonoprazán en el tratamiento de formas más severas de la patología.
Aunque los datos actuales sobre la seguridad y eficacia del vonoprazán son prometedores, su uso generalizado en la práctica clínica dependerá de la acumulación de más experiencia y evidencia a largo plazo. Es importante señalar que, aunque el vonoprazán ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la esofagitis erosiva y el control de la acidez nocturna persistente que no responde a los inhibidores de la bomba de protones tradicionales, se necesita más información sobre su perfil de seguridad en el uso prolongado. Sin embargo, en pacientes con esofagitis erosiva o aquellos con síntomas persistentes de ardor nocturno que no han respondido a la terapia estándar con inhibidores de la bomba de protones, el vonoprazán puede ser considerado como una opción terapéutica viable y eficaz.
Tratamiento a largo plazo
El tratamiento a largo plazo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) está orientado a mantener un adecuado control de los síntomas y prevenir complicaciones. En aquellos pacientes que logran un buen alivio sintomático con un tratamiento empírico de inhibidores de la bomba de protones (IBP) administrados una o dos veces al día, el tratamiento puede ser suspendido tras un curso de 4 a 8 semanas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que más del 80 % de los pacientes experimentarán una recaída de los síntomas de ERGE, generalmente dentro de los primeros tres meses tras la discontinuación del tratamiento. Esta alta tasa de recaída refleja la naturaleza crónica y recurrente de la enfermedad, que requiere una evaluación continua de las opciones terapéuticas disponibles.
En los pacientes cuya sintomatología recurre, existen diversas estrategias de tratamiento que pueden ser consideradas. Una opción es la terapia continua con IBP, administrados a la dosis más baja eficaz, lo que permite controlar los síntomas a largo plazo sin provocar efectos adversos innecesarios. Otra posibilidad es el tratamiento alternado, en el que el paciente recibe el medicamento en días alternos, lo cual puede ser útil para aquellos con síntomas menos frecuentes. También se pueden administrar cursos intermitentes de 2 a 4 semanas de tratamiento, lo que proporciona control sintomático durante los episodios agudos sin necesidad de un tratamiento constante. Finalmente, la terapia «a demanda» es otra opción, en la cual el paciente toma el fármaco solo cuando los síntomas se presentan, continuando con el tratamiento hasta que estos desaparezcan.
Específicamente, aquellos pacientes que requieren terapia con IBP dos veces al día para controlar los síntomas iniciales o aquellos con complicaciones graves de la ERGE, como la esofagitis erosiva severa, el esófago de Barrett o las estenosis pépticas, deben ser mantenidos en un tratamiento a largo plazo con IBP. En estos casos, el tratamiento debe ajustarse a la dosis más baja eficaz que permita un control satisfactorio de los síntomas y la prevención de la progresión de la enfermedad.
En cuanto a la seguridad de los IBP, se considera que estos fármacos son extremadamente seguros cuando se utilizan correctamente. Sin embargo, aunque un número considerable de estudios observacionales retrospectivos han planteado preocupaciones sobre posibles efectos adversos, es difícil determinar si las asociaciones modestas observadas son el resultado de una relación causal directa. Entre las preocupaciones de seguridad más comunes se incluyen el aumento en el riesgo de infecciones gastrointestinales, como la gastroenteritis infecciosa y la infección por Clostridium difficile, el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y deficiencias de micronutrientes esenciales, como hierro, vitamina B12 y magnesio. Aunque estos riesgos son válidos y deben ser considerados, estudios prospectivos a gran escala no han encontrado evidencia convincente de que el uso prolongado de IBP esté asociado con un aumento en otros eventos adversos previamente reportados, como neumonía, fracturas óseas, enfermedad renal (debido a nefritis intersticial), demencia o infarto de miocardio.
Dado que los IBP son medicamentos generalmente bien tolerados y efectivos para el control de los síntomas de la ERGE, su uso a largo plazo debería estar reservado para aquellos pacientes con indicaciones apropiadas, tales como aquellos con enfermedad más grave o complicaciones asociadas, y siempre a la dosis más baja efectiva que permita un control adecuado de los síntomas. Este enfoque permite minimizar los posibles riesgos asociados con el tratamiento, mientras se maximiza el beneficio clínico para los pacientes que requieren terapia a largo plazo. Por lo tanto, los IBP deben ser recetados cuidadosamente, teniendo en cuenta tanto los riesgos como los beneficios, y siempre evaluando la necesidad de continuar con el tratamiento a lo largo del tiempo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
