La lepra es una infección crónica producida principalmente por Mycobacterium leprae, microorganismo intracelular obligado que posee una velocidad de multiplicación extraordinariamente lenta. Su tiempo de generación es de aproximadamente 12 a 14 días, en contraste con microorganismos bacterianos de crecimiento mucho más rápido, y esta característica contribuye a que la infección pueda permanecer clínicamente poco evidente durante períodos prolongados. El período entre la exposición y la aparición de manifestaciones clínicas también puede ser muy prolongado, por lo que la enfermedad no debe entenderse como un proceso que necesariamente se manifiesta poco después de la adquisición del microorganismo.
El comienzo clínico puede ser particularmente insidioso porque las primeras alteraciones pueden consistir solamente en modificaciones discretas de la sensibilidad, parestesias o una pequeña mácula hipopigmentada o eritematosa. En algunos pacientes, la alteración funcional de los nervios periféricos puede preceder a la identificación de lesiones cutáneas evidentes. Además, la lesión neural puede evolucionar de manera subclínica durante un período considerable, de modo que el daño neurológico detectable mediante estudios neurofisiológicos puede ser mayor que el que se manifiesta mediante los síntomas referidos por el paciente. Por esta razón, la ausencia de dolor intenso o de deformidades visibles no excluye una neuropatía leprosa temprana.
La importancia de esta evolución insidiosa reside en que el daño neural puede acumularse antes del diagnóstico. La lesión nerviosa constituye una de las principales causas de discapacidad permanente en la lepra y puede producir alteraciones sensitivas, motoras y autonómicas. La identificación temprana de la pérdida de función nerviosa es, por ello, fundamental para evitar que un proceso inicialmente reversible progrese hacia una lesión estructural irreversible.
Predilección por los tejidos de menor temperatura
La distribución anatómica característica de la lepra está estrechamente relacionada con la temperatura tisular. Mycobacterium leprae presenta una marcada preferencia por temperaturas inferiores a la temperatura corporal central y su crecimiento experimental es favorecido aproximadamente en el intervalo de 26 a 33 °C, mientras que temperaturas próximas a 37 °C resultan desfavorables para su multiplicación. En consecuencia, el microorganismo tiende a localizarse en regiones relativamente frías del organismo, particularmente en la piel, los nervios periféricos superficiales, la mucosa nasal y determinadas estructuras oculares y testiculares.
Por esta razón, atribuir la predilección de Mycobacterium leprae exclusivamente a un menor flujo sanguíneo no es correcto. La evidencia disponible respalda mucho mejor una relación con la temperatura local del tejido. Los nervios situados superficialmente, especialmente cuando atraviesan regiones anatómicas relativamente expuestas al enfriamiento, proporcionan un microambiente favorable para la supervivencia y multiplicación del microorganismo. Además, la particular afinidad de Mycobacterium leprae por las células de Schwann proporciona un mecanismo adicional para explicar la extraordinaria importancia del sistema nervioso periférico en la enfermedad.
La afinidad por las células de Schwann es particularmente relevante. El microorganismo puede adherirse a componentes de la lámina basal asociados con estas células e ingresar en ellas, estableciendo un nicho intracelular. La infección y la respuesta inmunitaria subsecuente pueden producir desmielinización, degeneración axonal, edema e inflamación granulomatosa. Por consiguiente, la neuropatía de la lepra no es simplemente una consecuencia secundaria de una lesión cutánea, sino una manifestación fundamental de la interacción entre Mycobacterium leprae, las células de Schwann y la respuesta inmunitaria del hospedador.
La afectación de la piel, los nervios periféricos y la mucosa nasal constituye el patrón anatómico fundamental. También pueden afectarse los ojos y, particularmente en las formas multibacilares avanzadas, los testículos y otros órganos. La afectación de la faringe y la laringe se observa principalmente en enfermedad multibacilar avanzada o durante determinados estados reaccionales, por lo que no debe interpretarse como una manifestación uniforme de todas las formas de lepra.
Manifestaciones cutáneas
Las lesiones cutáneas de la lepra presentan una considerable diversidad morfológica porque su apariencia depende, en gran medida, de la intensidad y naturaleza de la respuesta inmunitaria frente a Mycobacterium leprae. Pueden observarse máculas, placas, pápulas, nódulos e infiltración cutánea difusa. La característica clínica más importante no es únicamente el cambio de color o la morfología de la lesión, sino la alteración de la sensibilidad dentro de la lesión o en su territorio de distribución neural.
Las lesiones iniciales pueden ser máculas hipopigmentadas o eritematosas, a menudo acompañadas de pérdida de sensibilidad térmica, táctil o dolorosa. En la lepra tuberculoide las lesiones suelen estar mejor delimitadas y pueden adquirir características de placa, con pérdida de sudoración y de vello en la zona afectada. Una lesión tuberculoide puede ser única o escasa y alcanzar varios centímetros de diámetro; por ello, aunque se han utilizado intervalos de tamaño como los mencionados en la descripción original, no existe un intervalo universal de 1 a 10 cm que permita definir por sí mismo una mácula leprosa. El tamaño es descriptivo, no diagnóstico.
En las formas lepromatosas pueden aparecer numerosas máculas, pápulas y nódulos, inicialmente con límites poco definidos. Conforme aumenta la carga bacilar y se desarrolla la infiltración, la piel puede adquirir una consistencia más firme y engrosada. La infiltración puede ser particularmente evidente en las orejas, la región facial y otras áreas de menor temperatura. En enfermedad avanzada puede producirse una infiltración difusa de la piel, pérdida de cejas y pestañas, engrosamiento cutáneo y cambios faciales característicos.
Los nódulos eritematosos requieren una distinción conceptual importante. Los nódulos propios de la lepra lepromatosa son consecuencia de la acumulación de células inflamatorias y microorganismos en la piel y pueden ser numerosos. En cambio, los nódulos eritematosos dolorosos que aparecen de forma aguda en brotes pueden corresponder a eritema nudoso leproso, una reacción inmunológica sistémica asociada principalmente con las formas lepromatosas y borderline lepromatosas. Esta reacción no debe confundirse con la morfología habitual de la lepra lepromatosa estable.
Afectación neurológica
La afectación de los nervios periféricos constituye uno de los rasgos definitorios de la lepra. El microorganismo posee una afinidad particular por las células de Schwann y puede infectar tanto pequeñas fibras nerviosas cutáneas como troncos nerviosos periféricos de mayor calibre. El proceso inflamatorio puede producir edema, desmielinización y degeneración axonal, mientras que la respuesta granulomatosa puede llegar a destruir prácticamente la estructura neural dentro de determinadas lesiones tuberculoides.
La pérdida sensitiva suele comenzar con alteraciones de la sensibilidad térmica y puede acompañarse posteriormente de pérdida del tacto y del dolor. Esta secuencia tiene una importancia fisiopatológica considerable porque las fibras pequeñas responsables de la percepción térmica y dolorosa pueden afectarse tempranamente. El paciente puede, por tanto, perder la capacidad de detectar una quemadura, una punción, una abrasión o una lesión producida por presión antes de experimentar una pérdida sensitiva profunda evidente.
La consecuencia es un círculo patológico. La lesión nerviosa produce anestesia; la anestesia elimina las señales protectoras procedentes de los tejidos lesionados; la persona continúa utilizando la extremidad sin modificar la carga mecánica; y la repetición de traumatismos provoca fisuras, ampollas, heridas y úlceras. La infección secundaria de estas lesiones puede extenderse a tejidos blandos y huesos, favoreciendo osteomielitis, reabsorción ósea y deformidad.
La afectación motora aparece cuando la lesión compromete fibras motoras y axones de mayor calibre. Puede producir debilidad muscular, pérdida progresiva de movimientos selectivos, alteraciones de la posición de los dedos, dificultad para la marcha y deformidades de manos y pies. En fases avanzadas, la combinación de pérdida sensitiva y déficit motor altera profundamente la biomecánica de las extremidades y facilita la aparición de deformidades secundarias.
La afectación autonómica también tiene importancia. La alteración de las fibras autonómicas puede producir disminución de la sudoración y cambios vasomotores, favoreciendo la sequedad cutánea, la formación de fisuras y la pérdida de la integridad de la barrera cutánea. Por tanto, la neuropatía leprosa no debe entenderse exclusivamente como una pérdida de sensibilidad, sino como una lesión compleja de las funciones sensitiva, motora y autonómica del nervio periférico.
Neuropatía cubital bilateral
El nervio cubital es uno de los nervios periféricos que se afectan con mayor frecuencia en la lepra. Su localización superficial en la región del codo lo expone a un microambiente relativamente frío y a factores mecánicos locales, lo que ayuda a explicar su vulnerabilidad. También pueden afectarse los nervios mediano, radial, peroneo común y tibial posterior, entre otros.
La neuropatía cubital bilateral es especialmente sugestiva cuando se acompaña de engrosamiento palpable del nervio, pérdida de sensibilidad en el territorio correspondiente y debilidad de los músculos intrínsecos de la mano. Estudios comparativos han encontrado que el compromiso bilateral del nervio cubital, acompañado de aumento del calibre nervioso y alteración sensitiva, se observa con mayor frecuencia en pacientes con neuropatía cubital relacionada con lepra que en pacientes con neuropatías cubitales mecánicas convencionales.
Sin embargo, la neuropatía cubital bilateral no es por sí misma diagnóstica de lepra. La neuropatía por atrapamiento en el codo, traumatismos, enfermedades metabólicas y otras neuropatías periféricas pueden producir manifestaciones similares. Su valor reside en que, cuando se combina con engrosamiento neural, alteraciones sensitivas, lesiones cutáneas compatibles o evidencia microbiológica, aumenta considerablemente la sospecha clínica.
Consecuencias del daño neural no tratado
La discapacidad de la lepra no se debe simplemente a la presencia del microorganismo en la piel. Una proporción sustancial del daño permanente deriva de la inflamación neural, la pérdida de sensibilidad, la debilidad muscular y las lesiones secundarias producidas por traumatismos repetidos. Las reacciones inmunológicas de la lepra constituyen una vía particularmente importante de deterioro neural porque pueden desencadenar inflamación aguda, edema y pérdida rápida de función nerviosa.
La úlcera neuropática es una de las complicaciones clásicas. Suele desarrollarse sobre puntos sometidos a presión, particularmente en las plantas de los pies, donde la pérdida de sensibilidad permite que la persona continúe caminando sobre una zona lesionada. La persistencia de la presión impide la reparación adecuada y favorece la recurrencia. Cuando existe infección secundaria, pueden desarrollarse osteomielitis y destrucción progresiva de tejidos.
La reabsorción ósea es otro fenómeno importante. La combinación de traumatismos repetidos, infección, inflamación y alteración neuromuscular puede producir pérdida progresiva de las falanges. Esta modificación estructural puede generar acortamiento de los dedos, deformidades de las manos y los pies y, en casos avanzados, fenómenos de autoamputación. Por consiguiente, la pérdida de dedos observada en lepra avanzada no debe interpretarse necesariamente como una destrucción ósea primaria producida directamente por el bacilo, sino como el resultado final de mecanismos neuropáticos, traumáticos, inflamatorios e infecciosos que actúan conjuntamente.
El espectro inmunológico de la lepra
La afirmación de que existen únicamente dos tipos de lepra, lepromatosa y tuberculoide, es una simplificación histórica que no representa adecuadamente el modelo inmunopatológico contemporáneo. La clasificación de Ridley–Jopling concibe la enfermedad como un continuo determinado fundamentalmente por la respuesta inmunitaria celular frente a Mycobacterium leprae. En un extremo se encuentra la lepra tuberculoide polar; en el otro, la lepra lepromatosa polar; entre ambos extremos se encuentran las formas borderline tuberculoide, borderline borderline y borderline lepromatosa. También existe una forma indeterminada que puede permanecer estable o evolucionar hacia una de las categorías establecidas.
Este modelo explica por qué la cantidad de microorganismos, la morfología de las lesiones, la distribución de la neuropatía y el comportamiento clínico pueden variar considerablemente entre individuos. La inmunidad celular eficaz restringe la multiplicación de Mycobacterium leprae y favorece la formación de granulomas bien organizados. Cuando esa respuesta es insuficiente, el microorganismo se multiplica con mayor intensidad y se desarrolla una enfermedad más extensa y con mayor carga bacilar. Las formas borderline representan estados intermedios e inmunológicamente inestables.
Por ello, tampoco es correcto equiparar automáticamente “lepromatosa” con “maligna” y “tuberculoide” con “benigna”. Las formas tuberculoides pueden producir lesiones nerviosas muy intensas y discapacidad importante debido a la respuesta inflamatoria granulomatosa, mientras que las formas lepromatosas pueden producir una infección ampliamente diseminada con una neuropatía más simétrica y progresiva. La gravedad clínica depende tanto de la carga bacteriana como de la localización y naturaleza de la respuesta inmunitaria y de la aparición de reacciones leprosas.
Lepra lepromatosa
La lepra lepromatosa ocupa el extremo de baja capacidad de inmunidad celular específica frente a Mycobacterium leprae. En este contexto, el microorganismo puede multiplicarse ampliamente en los tejidos y alcanzar una carga bacilar muy elevada. Histológicamente predominan infiltrados de macrófagos, incluidos macrófagos espumosos cargados de bacilos, mientras que la respuesta granulomatosa organizada característica de la lepra tuberculoide es mucho menos prominente.
Clínicamente, la enfermedad lepromatosa suele presentar numerosas lesiones cutáneas. Pueden existir máculas, pápulas y nódulos con límites poco definidos, además de infiltración cutánea difusa. La infiltración es especialmente evidente en regiones frías, como las orejas, determinadas regiones faciales y superficies periféricas. La enfermedad avanzada puede producir engrosamiento de la piel, pérdida de cejas y pestañas y modificaciones faciales características.
La afectación neural lepromatosa tiende a ser más extensa y simétrica que la neuropatía localizada de las formas tuberculoides. La elevada carga bacteriana favorece la participación de numerosos nervios periféricos y puede producir una polineuropatía progresiva. En fases avanzadas pueden aparecer manifestaciones motoras como consecuencia de la degeneración de fibras nerviosas de mayor calibre.
Los bacilos acidorresistentes son abundantes en las lesiones lepromatosas y pueden observarse mediante técnicas histológicas apropiadas. En contraste, en las lesiones tuberculoides los bacilos son escasos o incluso difíciles de demostrar. Esta diferencia microbiológica constituye uno de los fundamentos objetivos para distinguir los extremos del espectro.
La prueba de lepromina, particularmente la reacción tardía de Mitsuda, suele ser negativa en la lepra lepromatosa. Esto refleja una respuesta inmunitaria celular específica insuficiente frente a los componentes antigénicos utilizados en la prueba. Sin embargo, esta prueba requiere una precisión conceptual importante: la lepromina no es una prueba diagnóstica de lepra. Su utilidad histórica y actual se relaciona principalmente con la caracterización inmunológica y la clasificación del espectro, mientras que el diagnóstico clínico depende de los signos cardinales, la demostración de bacilos cuando está indicada y, en casos seleccionados, la histopatología y otras pruebas complementarias.
Lepra tuberculoide
La lepra tuberculoide se encuentra en el extremo opuesto del espectro inmunológico. En ella existe una respuesta inmunitaria celular relativamente eficaz que restringe la multiplicación de Mycobacterium leprae. Como consecuencia, las lesiones contienen pocos microorganismos y la respuesta inflamatoria se organiza en granulomas epitelioides bien formados.
Las lesiones suelen ser escasas, bien delimitadas y constituidas por máculas o placas hipopigmentadas o eritematosas. Una característica particularmente importante es la pérdida de sensibilidad dentro de la lesión. También pueden existir alteraciones de la sudoración y pérdida de vello debido a la afectación de las estructuras nerviosas y autonómicas locales.
La neuropatía tuberculoide puede ser intensa aunque la carga bacteriana sea muy baja. Esto se explica porque el daño neural depende no solamente de la cantidad de microorganismos presentes, sino también de la intensidad de la respuesta inmunitaria. La formación de granulomas dentro o alrededor de los nervios puede producir destrucción neural localizada y pérdida importante de función. Por ello, “paucibacilar” no significa necesariamente “paucineural” ni “poco dañina para los nervios”.
La afectación neural suele ser más asimétrica y focal que en la lepra lepromatosa. El nervio cubital y el nervio peroneo común son particularmente vulnerables, aunque pueden afectarse otros nervios periféricos. La neuritis puede aparecer incluso en ausencia de una gran cantidad de bacilos demostrables en el tejido.
La reacción de Mitsuda suele ser positiva en el extremo tuberculoide debido a la conservación de la respuesta inmunitaria celular específica. Sin embargo, nuevamente, una reacción positiva no establece por sí misma el diagnóstico de lepra. Su interpretación tiene valor principalmente dentro del contexto clínico, histopatológico e inmunológico de la enfermedad.
Formas borderline e indeterminada
Las formas borderline son esenciales para comprender la evolución de la lepra porque constituyen la mayor parte del espectro clínico. La forma borderline tuberculoide conserva muchas características de la respuesta inmunitaria tuberculoide, mientras que la forma borderline lepromatosa se aproxima inmunológica y microbiológicamente a la lepra lepromatosa. La forma borderline borderline ocupa una posición intermedia. Estas formas pueden ser dinámicas y cambiar de posición dentro del espectro en función de modificaciones de la respuesta inmunitaria.
La lepra indeterminada puede considerarse una manifestación temprana en la que todavía no se ha establecido completamente el patrón inmunopatológico definitivo. Puede presentarse con una o pocas lesiones hipopigmentadas y alteraciones sensitivas discretas. Algunas lesiones pueden permanecer estables o incluso resolverse espontáneamente, mientras que otras evolucionan hacia una forma tuberculoide, borderline o lepromatosa dependiendo de la interacción entre el microorganismo y la respuesta inmunitaria del hospedador.
Manifestaciones oculares, nasales, testiculares y sistémicas
La afectación ocular puede producirse por diferentes mecanismos. La lesión directa de estructuras oculares, la afectación de los nervios facial y trigémino, la pérdida de sensibilidad corneal y las reacciones inmunológicas pueden contribuir conjuntamente a queratitis, ulceración corneal, iridociclitis y otros trastornos visuales. La anestesia corneal es especialmente peligrosa porque elimina una importante señal protectora frente a traumatismos y lesiones de la superficie ocular.
La afectación nasal es especialmente característica de las formas multibacilares. La mucosa nasal puede presentar congestión, infiltración y ulceración; en enfermedad avanzada, el proceso destructivo puede comprometer el tabique nasal y producir deformidad de la estructura nasal. El compromiso puede extenderse hacia la nasofaringe y la laringe en formas avanzadas.
La afectación testicular ocurre principalmente en las formas lepromatosas y borderline lepromatosas. Puede producir orquitis, alteraciones de la espermatogénesis, hipogonadismo, infertilidad, impotencia y ginecomastia. Estudios clínico-patológicos han demostrado alteraciones testiculares incluso cuando las manifestaciones clínicas son discretas, lo que demuestra que el compromiso gonadal puede ser subclínico.
La linfadenopatía y las alteraciones hematológicas también pueden aparecer, particularmente en enfermedad multibacilar y durante estados reaccionales. La infiltración de la médula ósea puede contribuir a alteraciones hematológicas, mientras que las reacciones inmunológicas sistémicas pueden producir linfadenitis y otras manifestaciones inflamatorias. Por ello, anemia y linfadenopatía no deben considerarse manifestaciones específicas de la lepra tuberculoide; pueden presentarse en el contexto de enfermedad sistémica, enfermedad multibacilar o reacciones leprosas.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Originally posted on 24 de julio de 2023 @ 10:43 PM
