Mpox, anteriormente conocido como el virus de la viruela del mono, es un ortopoxvirus, es decir, pertenece al género Orthopoxvirus dentro de la familia Poxviridae. Los ortopoxvirus son virus de ADN de gran tamaño, con una estructura compleja y un ciclo de replicación que ocurre enteramente en el citoplasma de las células infectadas. Esta característica, junto con la morfología en forma de ladrillo o de rectángulo que exhiben bajo el microscopio electrónico, son distintivos clave que permiten clasificar al virus Mpox dentro de este grupo. Los ortopoxvirus comparten una serie de genes conservados que codifican para proteínas estructurales, enzimas y factores que modulan la respuesta inmune del hospedero, lo que contribuye a su capacidad para infectar una amplia gama de huéspedes, incluyendo humanos y diversos animales.
Dentro del virus Mpox, se reconocen dos clados genéticos principales que presentan diferencias en su virulencia y distribución geográfica. El clado menos virulento corresponde a África Occidental, caracterizado por una menor tasa de mortalidad y una menor severidad clínica, mientras que el clado de África Central, también conocido como clado Congo Basin, presenta una mayor virulencia y es el responsable del brote global ocurrido en 2022. La diferenciación entre estos clados se basa en análisis filogenéticos del material genético viral, que revelan variaciones significativas en secuencias específicas que afectan factores virales y moduladores inmunológicos.
La transmisión del virus Mpox ocurre tanto a través del contacto zoonótico como del contacto humano a humano. El contagio zoonótico se produce cuando los humanos entran en contacto con animales infectados, principalmente primates, roedores y conejos. Entre estos, la rata gigante de bolsa (Cricetomys spp.) se ha identificado como un reservorio importante en África Central, aunque el espectro completo de especies animales reservorios aún no se ha dilucidado completamente. Este contacto puede darse mediante mordeduras, manipulación de carne infectada o exposición a fluidos corporales. Por otro lado, la transmisión interhumana se efectúa principalmente por contacto directo con lesiones cutáneas, secreciones respiratorias o fluidos corporales de personas infectadas, incluyendo contacto piel con piel y contacto sexual, especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres, lo cual ha sido un factor relevante en la dinámica epidemiológica del brote global de 2022.
El primer diagnóstico documentado de Mpox se registró en 1970 en la República Democrática del Congo, en el contexto de una vigilancia intensificada para detectar virus relacionados con la viruela tras su erradicación. Posteriormente, se identificaron casos en diversas regiones de África Central, con particular incidencia en Nigeria y otros países de África Occidental. A lo largo de las décadas siguientes, se produjeron brotes ocasionales asociados a la importación o viajes, reflejando la capacidad del virus para desplazarse más allá de sus áreas endémicas tradicionales.
Desde 2017, los casos confirmados de Mpox han aumentado en diversos países africanos, incluyendo Camerún, República Centroafricana, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, República del Congo, Gabón, Liberia, Nigeria —donde se detectó un resurgimiento luego de un intervalo de aproximadamente cuarenta años— Sierra Leona y Sudán del Sur. Los factores de riesgo en la República Democrática del Congo han sido identificados mediante estudios epidemiológicos, destacando el contacto directo con roedores, actividades relacionadas con la caza y la manipulación de animales silvestres, y una mayor incidencia en hombres mayores de 18 años, probablemente relacionados con comportamientos ocupacionales y sociales específicos.
En mayo de 2022, se reportaron brotes del clado II, correspondiente al clado de África Occidental menos virulento, en países no endémicos de Europa y América, incluyendo España, Portugal y el Reino Unido. Estos eventos marcaron el inicio de una expansión global sin precedentes, alcanzando al 17 de diciembre de 2023 más de 92,000 casos confirmados en todo el mundo. La mayoría de estos casos se concentraron en hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres, evidenciando una ruta particular de transmisión. Las mayores cifras de casos se observaron en Estados Unidos, Brasil y España, con Estados Unidos reportando 31,277 casos y 55 muertes. Aunque el virus no es tan letal como otros ortopoxvirus como el virus de la viruela, se han registrado defunciones, especialmente en poblaciones con sistemas inmunitarios comprometidos.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación de la infección por el virus Mpox, durante el brote actual, tiene una duración promedio de aproximadamente trece días, con un rango que puede variar entre tres y diecisiete días. Este intervalo temporal representa el tiempo transcurrido desde la exposición al virus hasta la aparición de los primeros síntomas clínicos. Durante esta fase inicial, el virus se replica y se disemina en el organismo sin manifestar signos externos evidentes.
Posteriormente, comienza el período prodrómico, caracterizado por la aparición de una serie de síntomas sistémicos que preceden al desarrollo de las lesiones cutáneas características. Entre estos síntomas destacan la fiebre y los escalofríos, que se presentan en aproximadamente el 62 por ciento de los casos, seguidos por el letargo, observado en el 41 por ciento de los pacientes, así como las mialgias o dolores musculares, que afectan al 31 por ciento, y los dolores de cabeza, que se reportan en el 27 por ciento. Un hallazgo clínico particularmente relevante y distintivo es la linfadenopatía, que se presenta en más de la mitad de los casos, alrededor del 56 por ciento, pudiendo ser localizada en regiones específicas o generalizada en todo el organismo. Esta linfadenopatía refleja la respuesta inmunitaria activa frente a la infección viral y suele ser un criterio importante para diferenciar Mpox de otras enfermedades exantemáticas.
Las manifestaciones cutáneas, que constituyen uno de los signos clínicos más característicos, emergen en casi la totalidad de los pacientes entre uno y tres días después del inicio de la fiebre. Las lesiones cutáneas son profundas, bien delimitadas y se mantienen claramente definidas en todas las etapas de su desarrollo. La distribución de las lesiones suele ser centrífuga, es decir, se extienden desde el centro del cuerpo hacia las extremidades. Clásicamente, las erupciones cutáneas evolucionan a través de cuatro etapas bien definidas: inicialmente aparecen máculas, que son lesiones planas y de coloración alterada; posteriormente, estas se transforman en pápulas, que son elevaciones sólidas de la piel; luego evolucionan a vesículas, que contienen líquido claro; y finalmente se convierten en pústulas, con acumulación de pus. Eventualmente, estas pústulas forman costras que se desprenden al cicatrizar, completando así el ciclo de la lesión.
Históricamente, la localización más frecuente de las erupciones incluía la cara y las palmas de las manos y plantas de los pies, zonas que son típicamente afectadas en las infecciones clásicas por Mpox. Sin embargo, durante el brote actual se ha observado un cambio en la presentación clínica, con un mayor predominio de lesiones en el tronco, en las regiones anogenitales y en las mucosas. Este cambio en la distribución anatómica de las lesiones puede estar asociado con las rutas específicas de transmisión y los patrones de contacto observados en este brote. La cantidad de lesiones puede variar considerablemente, desde un número reducido que oscila entre una y diez, hasta manifestaciones difusas con múltiples lesiones diseminadas por la piel.
Las lesiones anorectales, en particular, se asocian con síntomas muy molestos y específicos, como dolor intenso, sensación de tenesmo —que es una necesidad urgente y frecuente de evacuar con sensación incompleta— y en algunos casos, diarrea. Estos síntomas reflejan la afectación directa de las mucosas y tejidos perianales por las lesiones virales, lo cual contribuye significativamente a la morbilidad y a la complejidad del manejo clínico de los pacientes durante el brote actual.
Exámenes diagnósticos
El ácido desoxirribonucleico del virus Mpox puede detectarse durante períodos prolongados en muestras obtenidas del tracto respiratorio superior, lo que indica una persistencia viral en estas regiones anatómicas que favorece tanto el diagnóstico como la vigilancia epidemiológica. Esta persistencia del material genético viral sugiere que, incluso después de la resolución parcial de los síntomas, el virus puede seguir presente y detectable, lo que tiene implicaciones para la transmisión y para el seguimiento clínico de los pacientes.
Cuando existen lesiones cutáneas características de la infección, la toma de muestras se realiza mediante hisopos que se aplican directamente sobre las lesiones activas, preferentemente en su fase de pústula o costra. Estas muestras deben enviarse para la realización de la reacción en cadena de la polimerasa, conocida por sus siglas en inglés como PCR, que es una técnica molecular altamente sensible y específica para detectar el ADN viral. La PCR permite la amplificación y detección precisa del material genético del virus Mpox, siendo el estándar de oro para el diagnóstico confirmatorio.
Adicionalmente, existen otras metodologías que pueden emplearse para la confirmación diagnóstica del virus Mpox, entre las que se incluyen la microscopía electrónica, que permite la visualización directa del virión por su morfología característica; el cultivo viral, que consiste en la replicación del virus en líneas celulares adecuadas; y el ensayo inmunoenzimático ELISA, que detecta anticuerpos específicos generados en respuesta a la infección. Más recientemente, se ha desarrollado un ensayo comercial conocido como GeneXpert MPX/OPX, diseñado para la detección rápida y específica del virus Mpox y otros ortopoxvirus. Este ensayo combina la amplificación genética con la detección automatizada y es especialmente útil en entornos clínicos debido a su rapidez y facilidad de uso.
Entre los métodos disponibles, la PCR y el ensayo GeneXpert son preferidos por su alta sensibilidad, especificidad y rapidez en la obtención de resultados. Sin embargo, es importante destacar que estos métodos no se recomiendan para su uso con muestras de sangre, dado que la viremia suele ser transitoria y de baja magnitud, lo que puede conducir a falsos negativos o resultados poco fiables.
Otro aspecto relevante es la posibilidad de obtener resultados falsos positivos en personas que han recibido recientemente la vacuna contra la viruela, debido a la presencia de anticuerpos o material genético relacionado con el virus vaccinia, utilizado en la vacuna, que puede interferir en las pruebas diagnósticas moleculares o serológicas. Por esta razón, las pruebas serológicas no se emplean de manera rutinaria para el diagnóstico clínico de Mpox, ya que no permiten distinguir adecuadamente entre infección activa y respuesta inmunitaria previa.
Dado que Mpox es una enfermedad de notificación obligatoria, los médicos deben informar de manera inmediata a las autoridades sanitarias estatales y locales para facilitar el control epidemiológico y la implementación de medidas de salud pública. Asimismo, es indispensable reportar los casos al Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, conocido como CDC, que puede brindar apoyo técnico y asistencia para la confirmación diagnóstica y manejo de casos, contribuyendo a una respuesta coordinada y efectiva frente a los brotes de Mpox.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la infección por el virus Mpox es un proceso clínico fundamental, dado que muchas enfermedades exantemáticas pueden presentar características cutáneas y sistémicas similares. Entre las patologías que deben considerarse se encuentran la varicela, la sífilis, la sarna, el herpes y el sarampión, cada una con particularidades que pueden confundirse con la presentación clínica de Mpox, especialmente en sus fases iniciales.
La varicela, causada por el virus varicela-zóster, se caracteriza por la presencia de una erupción cutánea que exhibe simultáneamente todas las etapas de desarrollo de las lesiones, es decir, máculas, pápulas, vesículas y costras coexistentes en diferentes áreas del cuerpo. Esta característica permite distinguirla clínicamente de la viruela del mono, en la cual las lesiones suelen estar más sincronizadas en cuanto a su etapa evolutiva.
La sífilis, en sus manifestaciones cutáneas tempranas, puede producir lesiones similares a pápulas o úlceras, mientras que la sarna presenta un prurito intenso con lesiones que predominan en áreas interdigitales y pliegues cutáneos, con un patrón epidemiológico y clínico diferente. Por su parte, el herpes simple y el herpes zóster generan vesículas agrupadas que pueden confundirse con las lesiones vesículo-pustulares de Mpox, pero suelen tener una distribución dermatomal o localizada y se acompañan de dolor neuropático característico. El sarampión, una enfermedad viral sistémica, provoca un exantema maculopapular generalizado, pero carece de las lesiones vesiculosas o pustulares características de Mpox.
Históricamente, la viruela humana y la varicela han sido las principales enfermedades con las cuales se confunde la viruela del mono, debido a la similitud en las manifestaciones cutáneas y el pródromo febril. Sin embargo, existen diferencias clínicas importantes que permiten distinguirlas. La linfadenopatía, que se presenta en hasta un noventa por ciento de las personas no vacunadas contra la viruela, es una característica distintiva de la infección por virus Mpox y no suele observarse en la viruela humana. Además, el pródromo febril en Mpox es pronunciado y suele preceder claramente a la aparición de las lesiones cutáneas.
En cuanto a la erupción, la viruela del mono se distingue por la naturaleza profunda y bien delimitada de sus lesiones, que además progresan de manera sincronizada a través de las distintas etapas evolutivas, aunque con algunas lesiones en diferentes etapas presentes simultáneamente, similar a la varicela, pero a diferencia de la viruela humana, donde las lesiones tienden a estar en la misma etapa de desarrollo. Otro rasgo distintivo es la distribución centrífuga de la erupción, que afecta de manera prominente las palmas de las manos y las plantas de los pies, zonas que suelen estar menos involucradas en otras enfermedades exantemáticas. Esta progresión y distribución ayudan a los clínicos a diferenciar el cuadro de Mpox de otras patologías cutáneas con manifestaciones semejantes.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes infectados con el virus Mpox experimentan una enfermedad leve y autolimitada, caracterizada por una evolución clínica favorable que conduce a la resolución espontánea de los síntomas sin necesidad de intervenciones farmacológicas específicas. Este curso benigno es común debido a la capacidad del sistema inmunológico del hospedero para controlar y eliminar la infección viral de manera eficiente en individuos inmunocompetentes.
Sin embargo, existen grupos de pacientes que presentan un riesgo incrementado de desarrollar formas graves o complicadas de la enfermedad, por lo que se debe considerar la administración de agentes antivirales en su manejo. Entre estos grupos se incluyen aquellos con enfermedad grave, que puede manifestarse con una alta carga viral, compromiso sistémico significativo o infecciones secundarias; las personas inmunocomprometidas, incluyendo aquellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), quienes tienen una capacidad reducida para montar una respuesta inmune eficaz; las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, debido a los riesgos potenciales para el feto o el lactante; y los pacientes con lesiones cutáneas que afecten áreas delicadas y funcionalmente críticas como las regiones genital, anal, ocular y oral, donde las complicaciones pueden ser severas y comprometer la calidad de vida.
El agente antiviral más utilizado y disponible para el tratamiento de Mpox es el tecovirimat, también conocido como TPOXX. Este fármaco se administra por vía oral a una dosis de seiscientos miligramos dos veces al día durante un período de dos semanas. Tecovirimat actúa inhibiendo una proteína viral esencial para la formación de partículas virales maduras, lo que limita la propagación del virus dentro del organismo. Este medicamento ha demostrado eficacia y un perfil de seguridad favorable, y en la mayoría de los casos no requiere ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal o hepática, lo que facilita su uso en diversas poblaciones clínicas.
Además del tecovirimat, otros antivirales con actividad contra virus ortopox, como el cidofovir y su profármaco brincidofovir, han mostrado efectividad in vitro contra el virus de la viruela del mono. El cidofovir, aunque efectivo, se asocia con toxicidad renal significativa, lo que limita su uso clínico. Brincidofovir, diseñado para ser menos tóxico y administrado por vía oral, representa una alternativa prometedora, aunque su uso clínico en Mpox aún requiere mayor evidencia y experiencia acumulada.
Prevención
Existen dos vacunas disponibles para la prevención de la infección por el virus Mpox, cada una con características y perfiles de seguridad diferentes que determinan su uso preferente y las indicaciones clínicas específicas.
La vacuna preferida es JYNNEOS, conocida también como Imvamune o Imvanex, que contiene un virus vaccinia vivo, pero incapaz de replicarse, denominado virus Ankara modificado. Esta vacuna fue desarrollada inicialmente con el objetivo de prevenir la viruela humana y posteriormente ha demostrado ser efectiva para la prevención de la viruela del mono. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, por sus siglas en inglés FDA, ha aprobado su uso específicamente para la prevención de esta última enfermedad. El esquema de vacunación generalmente consiste en la administración de dos dosis, separadas por un intervalo de un mes, lo que permite el desarrollo de una respuesta inmunitaria robusta y duradera. Además, JYNNEOS puede aplicarse por vía intradérmica, una técnica que optimiza el uso del producto y puede facilitar la ampliación de campañas de vacunación en situaciones de brote. En el contexto de la prevención secundaria, la vacunación postexposición se recomienda para personas que han tenido contacto documentado con individuos o animales infectados, con el objetivo de reducir la probabilidad de desarrollo o la gravedad de la enfermedad.
La segunda vacuna disponible es ACAM2000, que contiene un virus vaccinia vivo y capaz de replicarse. Este inmunógeno fue utilizado históricamente como parte fundamental de las campañas de erradicación de la viruela en el siglo XX y actualmente su disponibilidad está limitada al protocolo de acceso ampliado para medicamentos experimentales del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. A diferencia de JYNNEOS, ACAM2000 presenta un mayor riesgo de efectos adversos, por lo que su uso está restringido. Esta vacuna está contraindicada en personas con eczema, debido al riesgo de exacerbación cutánea y posibles infecciones extensas; en pacientes con deficiencias inmunitarias severas, incluyendo aquellos sometidos a trasplante de médula ósea, por el riesgo de replicación viral descontrolada; y en individuos con condiciones médicas que predisponen a complicaciones serias. Entre los efectos secundarios documentados se encuentran casos poco frecuentes pero graves de miocarditis, encefalitis y ceguera, eventos que pueden comprometer la salud de manera significativa. Por este motivo, ACAM2000 no debe administrarse en personas con enfermedades cardíacas, afecciones oculares que requieran tratamiento con esteroides, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, lactantes menores de un año, mujeres embarazadas ni en aquellos con eczema activo.
En cuanto al manejo clínico de los casos confirmados de infección por Mpox, se deben implementar medidas estrictas de control de infecciones para prevenir la transmisión nosocomial y comunitaria. Estas precauciones incluyen el uso de medidas estándar, de contacto y por gotas, que implican la utilización de equipo de protección personal adecuado para el personal sanitario, lavado riguroso de manos y manejo cuidadoso de materiales contaminados. Los pacientes hospitalizados deben ser alojados en habitaciones individuales, con personal dedicado y equipo respiratorio exclusivo para evitar la diseminación del virus. Durante la realización de procedimientos que generen aerosoles, se debe contar con aislamiento en habitaciones con flujo de aire controlado para minimizar la exposición del personal y otros pacientes. Asimismo, no se deben compartir ropa de cama ni equipos personales entre pacientes. Desde el punto de vista epidemiológico, los casos se consideran infecciosos mientras persistan las lesiones cutáneas activas, especialmente hasta que todas las costras se hayan desprendido, momento en el cual el riesgo de transmisión disminuye significativamente.
Pronóstico
El pronóstico de la infección por el virus Mpox, aunque puede implicar un cuadro agudo que se extiende durante varias semanas, suele ser en términos generales favorable y con una alta tasa de recuperación espontánea. La evolución clínica típica se caracteriza por una resolución gradual de los síntomas y las lesiones cutáneas, lo que contribuye a un desenlace positivo en la mayoría de los pacientes, especialmente aquellos que cuentan con un sistema inmunológico competente y sin comorbilidades significativas.
No obstante, durante el brote global ocurrido entre los años 2022 y 2023, se han registrado casos excepcionales de fatalidad, que si bien son poco frecuentes, evidencian que la infección puede llegar a ser grave y potencialmente mortal en determinadas circunstancias. Estos casos fatales subrayan la importancia de una vigilancia epidemiológica y clínica cuidadosa, así como la necesidad de identificar oportunamente a los pacientes con factores de riesgo para un curso severo de la enfermedad.
Uno de los grupos más vulnerables a presentar complicaciones graves son las personas inmunosuprimidas, ya sea por enfermedades subyacentes como el virus de la inmunodeficiencia humana en etapa avanzada, tratamientos inmunosupresores, trasplantes de órganos o condiciones congénitas que afecten la inmunidad. En estos pacientes, la infección puede desencadenar una serie de complicaciones sistémicas severas, entre las cuales destacan la bronconeumonía, una inflamación aguda del parénquima pulmonar que compromete la función respiratoria; la sepsis, que representa una respuesta inflamatoria sistémica descontrolada con riesgo de fallo multiorgánico; la encefalitis, una inflamación del tejido cerebral que puede provocar alteraciones neurológicas graves; y la queratitis, que implica inflamación de la córnea y que en casos extremos puede derivar en pérdida visual irreversible.
Estas complicaciones reflejan la capacidad del virus para diseminarse y afectar múltiples órganos y sistemas cuando las defensas inmunitarias están disminuidas, lo que hace imperativo un manejo clínico especializado y el uso oportuno de terapias antivirales y de soporte. En consecuencia, el pronóstico se torna menos favorable en pacientes con factores predisponentes, requiriendo un seguimiento estrecho y un abordaje multidisciplinario para minimizar la morbimortalidad asociada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Adler H et al; NHS England High Consequence Infectious Diseases (Airborne) Network. Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK. Lancet Infect Dis. 2022;22:1153. [PMID: 35623380]
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Mpox Vaccine Recommendations https://www.cdc.gov/poxvirus/ mpox/vaccines/vaccine-recommendations.html Guarner J et al. Mpox in 2022—what clinicians need to know. JAMA. 2022;328:139. [PMID: 35696257]
- Harris E. What to know about monkeypox. JAMA. 2022;327:2278. [PMID: 35622356]
- Siegrist EA et al. Antivirals with activity against mpox: a clinically oriented review. Clin Infect Dis. 2023;76:155. [PMID: 35904001]
