Arteriopatía mesentérica: ¿Cuál es la causa?
La enfermedad vascular oclusiva de los vasos mesentéricos (arteriopatía mesentérica)es relativamente poco común pero potencialmente devastadora, y suele presentarse en pacientes mayores de 60 años de edad; es tres veces mas frecuente en mujeres.
La incidencia de enfermedad vascular oclusiva de los vasos mesentericos es baja y constituye 2% de las operaciones de revascularizacion por lesiones ateromatosas. La causa mas comun de isquemia mesenterica es la enfermedad vascular ateroesclerotica.
Existen otras causas que incluyen displasia fibromuscular, panarteritis nudosa, arteritis y compresion del tronco celiaco por el ligamento arqueado medio, pero son poco comunes.
La isquemia mesenterica cronica se relaciona con la falta de irrigacion a la region esplacnica y es causada por procesos patologicos en una o mas de las arterias viscerales: tronco celiaco, arteria mesenterica superior y arteria mesenterica inferior. La
isquemia mesenterica ocurre cuando se afectan dos de tres vasos viscerales con estenosis grave u oclusion.
La isquemia mesentérica puede evolucionar en forma cronica, como en el caso de obliteracion progresiva de la luz por ateroesclerosis. La isquemia mesenterica puede ocurrir en forma subita por tromboembolia.
La isquemia mesenterica se considera uno de los trastornos vasculares mas catastroficos. El retraso en el diagnostico y en el tratamiento son los principales factores que contribuyen a su alta tasa de mortalidad. La identificacion temprana y el tratamiento inmediato antes de la aparicion de isquemia intestinal irreversible son fundamentales para mejorar los resultados.
La circulacion arterial mesenterica se caracteriza por su abundante circulacion colateral. Las tres arterias mesentericas principales proporcionan perfusion arterial al tubo digestivo:
- el tronco celiaco.
- la arteria mesenterica superior.
- la arteria mesenterica inferior.
En general el tronco celiaco proporciona circulacion arterial al intestino anterior que va desde la porcion distal del esofago hasta el duodeno, sistema hepatobiliar y bazo; a arteria mesentérica superior proporciona irrigacion al intestino medio que va desde el yeyuno hasta el mesocolon; y la arteria mesentérica inferio que irriga al intestino posterior que incluye mesocolon transverso hasta el recto.
El tronco celiaco y la arteria mesdntérica superior se originan de la superficie ventral de la aorta abdominal suprarrenal infradiafragmatica, en tanto que la arteria mesentérica inferior se origina de la porcion lateral izquierda de la aorta infrarrenal.
A causa del abundante flujo colateral entre las arterias mesentericas, la disminucion progresiva del flujo en una o incluso en las dos arterias mesentericas suele ser tolerado, dado que las ramas mesentericas no afectadas pueden aumentar de tamano con el paso del tiempo para proporcionar flujo colateral compensador suficiente.
Cuando hay una oclusion aguda de un tronco mesenterico principal puede ocasionar isquemia grave por falta de flujo colateral suficiente. La red colateral entre el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior existe principalmente a traves de las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior.
La arteria mesentérica inferior puede proporcionar flujo arterial colateral a la arteria mesentérica superior a traves de la arteria marginal de Drummond, el arco de Riolano y otros vasos retroperitoneales colaterales sin nombre denominados arterias mesentericas tortuosas.
Los vasos viscerales colaterales pueden proporcionar importante flujo arterial a la arteria mesentérica inferior y el intestino posterior a traves de las arterias hipogastricas y la red arterial hemorroidal.
La regulacion del flujo sanguineo mesenterico esta modulado en gran medida por estimulos hormonales y neurales, que de manera caracteristica regulan el flujo sanguineo sistemico. Ademas, la circulacion mesenterica responde al contenido gastrointestinal. La regulacion hormonal esta mediada por vasodilatadores esplacnicos como el oxido nitrico, glucagon y peptido intestinal vasoactivo.
Ciertos vasoconstrictores intrinsecos como la vasopresina pueden disminuir el flujo sanguineo mesenterico. Por otra parte, la regulacion neural es proporcionada por una extensa red de inervacion visceral autonomica.
Las manifestaciones clinicas de isquemia mesenterica consisten principalmente en dolor abdominal posprandial, lo que significa que el incremento en las demandas de oxigeno por la digestion no se satisfacen a traves de la circulacion colateral del tubo digestivo.
El dolor posprandial ocurre con frecuencia en la porcion media del abdomen, lo que sugiere la desviacion del flujo sanguineo de la arteria mesentérica superior para dar irrigacion al estomago que afecta la perfusion del intestino delgado. Esto conduce a metabolismo anaerobio transitorio y acidosis. La isquemia mesenterica persistente o intensa ocasiona compromiso de la mucosa con liberacion de contenido intracelular y productos secundarios del metabolismo anaerobio hacia la circulacion esplenica y sistemica.
La mucosa intestinal lesionada permite el flujo de sustancias toxicas desde la luz intestinal con consecuencias sistémicas. Si ocurre necrosis de espesor total en la pared intestinal sobreviene perforación intestinal, lo que conduce a peritonitis.
Anatomía del hígado
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