La neurosífilis es una manifestación grave de la sífilis que puede desarrollarse en cualquier etapa de la infección y constituye una complicación potencialmente progresiva, incapacitante y, en muchos casos, mortal. La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema pallidum, que, si no se trata adecuadamente, puede progresar a lo largo de diversas fases, entre las que se incluye la neurosífilis.
La neurosífilis se caracteriza por la invasión de Treponema pallidum al sistema nervioso central, lo que puede ocurrir en cualquiera de las etapas de la enfermedad. A menudo, los primeros indicios de afectación neurológica se presentan en forma de anormalidades en el líquido cefalorraquídeo (LCR), que pueden ser asintomáticas al principio. Estas alteraciones del LCR pueden observarse desde meses hasta años después de la infección inicial. Este hallazgo temprano indica que la bacteria está comprometida en afectar las meninges y los vasos sanguíneos del cerebro y la médula espinal, lo que se conoce como sífilis meningovascular.
En comparación con las formas más graves y avanzadas de neurosífilis, como la tabes dorsalis y la parálisis general, los cambios en el LCR y la sífilis meningovascular tienden a ocurrir en un período más corto, a menudo dentro de los primeros años tras la infección, y pueden coexistir con las fases primaria o secundaria de la sífilis. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de la tabes dorsalis (que afecta la médula espinal) y la parálisis general (una forma de demencia progresiva) son manifestaciones más tardías, típicamente entre 2 y 50 años después de la infección inicial, y son indicativas de un daño más extenso al sistema nervioso central.
La progresión de la neurosífilis no es lineal ni predecible. Las lesiones en el sistema nervioso pueden continuar desarrollándose incluso en individuos aparentemente asintomáticos, lo que resalta la naturaleza insidiosa y, a menudo, silenciosa de la enfermedad durante etapas tempranas. Si no se diagnostica y se trata a tiempo, la neurosífilis puede llevar a un deterioro irreversible, resultando en trastornos neurológicos graves, incluyendo parálisis, demencia, y daño permanente a las estructuras del sistema nervioso. Por lo tanto, la neurosífilis es una complicación extremadamente seria que puede tener consecuencias fatales si no se interviene de manera adecuada y oportuna.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos clínicos en la neurosífilis se pueden clasificar en diferentes formas según el tipo de afectación y el momento en que se presentan.
1. Invasión neuroasintomática
Esta forma de neurosífilis se ha observado en hasta un 40% de los pacientes con sífilis temprana y se caracteriza por alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR), como una serología positiva para sífilis, pleocitosis linfocitaria (un aumento en el número de linfocitos en el LCR) y, en ocasiones, un aumento en la concentración de proteínas. A pesar de estos cambios, el paciente no presenta síntomas ni signos evidentes de afectación neurológica, lo que significa que no hay manifestaciones clínicas que sugieran daño en el sistema nervioso central.
Aunque estas alteraciones del LCR pueden ser detectadas mediante exámenes diagnósticos, no existen datos claros que respalden que estas anomalías asintomáticas tengan una significancia clínica directa o que, en el futuro, necesariamente se traduzcan en la aparición de síntomas neurológicos graves. En otras palabras, aunque estos pacientes presenten alteraciones en su LCR, no se puede prever con certeza que desarrollarán una enfermedad neurológica activa. Esto sugiere que la invasión neuroasintomática podría ser una forma temprana y relativamente benigna de la enfermedad, que no siempre implica progresión hacia formas más graves de neurosífilis.
2. Sífilis meningovascular
La sífilis meningovascular es una forma más avanzada de la neurosífilis, en la cual el Treponema pallidum afecta las meninges (membranas que recubren el cerebro y la médula espinal) y/o los vasos sanguíneos del cerebro, lo que puede dar lugar a una serie de síntomas neurológicos significativos. Esta condición puede ser tanto aguda como crónica y, dependiendo de la extensión y gravedad de la afectación, los pacientes pueden experimentar síntomas como dolor de cabeza, irritabilidad, alteraciones en el estado mental, parálisis de nervios craneales (como en la meningitis basilar), reflejos desiguales, y pupilas irregulares con respuestas anormales a la luz y a los reflejos de acomodación. Cuando los vasos grandes del cerebro se ven involucrados, también pueden ocurrir accidentes cerebrovasculares, lo que aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones graves, como hemorragias cerebrales o infartos.
El LCR en estos casos típicamente muestra pleocitosis linfocitaria, con un recuento celular entre 100 y 1000 células por microlitro (mcL), así como un aumento en los niveles de proteínas, lo que refleja la inflamación y la respuesta inmune del sistema nervioso central frente a la infección. Además, es posible que se encuentre una serología positiva para sífilis en el LCR (generalmente en la forma de un VDRL positivo). La presencia de estos hallazgos en el LCR es indicativa de un proceso inflamatorio activo en el sistema nervioso central.
En cuanto a los síntomas, la meningitis aguda es un hallazgo raro en las etapas tardías de la sífilis, lo que sugiere que la sífilis meningovascular tiende a ser más crónica o subaguda en su evolución. Esto refleja la naturaleza insidiosa de la sífilis en sus etapas avanzadas, en las cuales el daño al sistema nervioso central se desarrolla de manera gradual, lo que permite que las manifestaciones clínicas sean más sutiles y difíciles de identificar en sus fases iniciales.
3. Sífilis ocular y otosífilis
La sífilis ocular y la otosífilis son formas de neurosífilis que afectan los órganos sensoriales de la vista y la audición, respectivamente. Los pacientes con sífilis ocular pueden experimentar cambios en la visión, que pueden ir desde la pérdida parcial de la visión hasta ceguera completa, y en algunos casos estos cambios se presentan sin la presencia de meningitis. Del mismo modo, la otosífilis puede manifestarse con pérdida auditiva o alteraciones en la percepción del sonido, que también pueden ocurrir con o sin meningitis asociada. Estos trastornos son signos de la invasión de Treponema pallidum en los nervios ópticos o auditivos. Dado que la sífilis ocular y otosífilis son manifestaciones graves, los pacientes deben ser evaluados y tratados como si tuvieran neurosífilis, pues el tratamiento adecuado es crucial para prevenir la progresión de la enfermedad y la pérdida permanente de las funciones sensoriales.
4. Tabes dorsalis
La tabes dorsalis es una forma crónica y progresiva de neurosífilis que afecta específicamente las columnas posteriores de la médula espinal, así como los ganglios sensoriales posteriores y las raíces nerviosas. Esta condición se caracteriza por una degeneración lenta y constante de las fibras nerviosas en las vías sensoriales, lo que da lugar a una serie de síntomas característicos. Los pacientes afectados experimentan una pérdida de la propriocepción (capacidad para percibir la posición y el movimiento del cuerpo) y del sentido de vibración, lo que genera una marcha ancha y tambaleante. Esta alteración sensorial hace que la persona sea incapaz de caminar en la oscuridad, ya que no puede percibir la posición de sus piernas sin la ayuda de la vista.
Uno de los signos más distintivos de la tabes dorsalis son las pupilas de Argyll Robertson, que son pupilas que reaccionan débilmente a la luz, pero que conservan la capacidad de acomodarse para enfocar objetos cercanos. Además, los pacientes pueden presentar hipotonia muscular (tono muscular disminuido) y hiporreflexia (reflejos disminuidos). En ocasiones, las personas experimentan parestesias (sensaciones anormales en la piel), analgesia (falta de sensación de dolor) o dolores recurrentes agudos y punzantes en las piernas, comúnmente descritos como «dolores en disparo» o «dolores como rayos». También pueden presentarse daños articulares debido a la falta de innervación sensorial en las articulaciones, lo que puede llevar a la conocida articulación de Charcot, una deformidad articular progresiva.
El LCR en los casos de tabes dorsalis puede presentar un recuento celular linfocítico normal o ligeramente elevado, proteínas elevadas, y resultados variables en las pruebas serológicas. Este patrón es indicativo de una inflamación leve o crónica en el sistema nervioso central, aunque los hallazgos en el LCR no siempre son uniformes.
5. Parálisis general
La parálisis general, también conocida como parálisis progresiva, es una forma avanzada y grave de neurosífilis que implica una afectación generalizada del córtex cerebral. Esta condición tiene un inicio insidioso y los síntomas se desarrollan de manera lenta y progresiva. Los pacientes inicialmente experimentan dificultades en la concentración, pérdida de memoria, y una disartria (dificultad para articular palabras). También pueden manifestar temblores en los dedos y los labios, irritabilidad, dolores de cabeza leves, y un cambio en su comportamiento.
Sin embargo, lo más destacado en la parálisis general es el cambio profundo de personalidad. Los pacientes pueden volverse desordenados, irresponsables, confundidos y, en etapas más avanzadas, desarrollar psicosis. Esta manifestación psiquiátrica puede incluir delirios, alucinaciones y trastornos de la percepción. Los hallazgos en el LCR en la parálisis general suelen ser similares a los de la tabes dorsalis, con pleocitosis linfocitaria, proteínas elevadas, y pruebas serológicas positivas para sífilis.
En muchos casos, la parálisis general y la tabes dorsalis coexisten en un mismo paciente, lo que agrava aún más el cuadro clínico y la calidad de vida del individuo. La combinación de estos trastornos neurológicos refleja la devastadora capacidad de Treponema pallidum para afectar el sistema nervioso central de manera extensa y progresiva, llevando al paciente a una pérdida funcional significativa.
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos de laboratorio en la neurosífilis son fundamentales para el diagnóstico y la evaluación del compromiso del sistema nervioso central, especialmente en aquellos casos en los que los síntomas clínicos son inciertos o no están presentes.
1. Indicaciones para realizar una punción lumbar
En la sífilis temprana (sífilis primaria, secundaria y latente temprana), la invasión del sistema nervioso central por parte del Treponema pallidum y la aparición de anormalidades en el LCR son eventos comunes. Sin embargo, el desarrollo de neurosífilis clínica es raro en pacientes que han recibido el tratamiento estándar para la sífilis. Por esta razón, a menos que existan síntomas o signos clínicos de neurosífilis o compromiso ocular (como uveítis, neuroretinitis, neuritis óptica o iritis), no se recomienda realizar una punción lumbar de manera rutinaria.
Sin embargo, la punción lumbar se indica en varias situaciones específicas. En primer lugar, cuando los pacientes presentan síntomas neurológicos u oftalmológicos, como alteraciones visuales o auditivas, pérdida de coordinación o signos de meningitis, es necesario evaluar el LCR. También se recomienda la punción lumbar si hay evidencia de fracaso en el tratamiento, como la persistencia de síntomas o la falta de respuesta a la terapia estándar. Además, si se sospecha de sífilis terciaria activa, como en casos de aortitis, iritis, atrofia óptica o la presencia de una goma, la evaluación del LCR se convierte en una herramienta diagnóstica crucial para confirmar la extensión de la enfermedad en el sistema nervioso central.
2. Examen del líquido cefalorraquídeo
Los hallazgos en el LCR de los pacientes con neurosífilis pueden variar considerablemente según la forma y la etapa de la enfermedad. En los casos «clásicos» de neurosífilis, los resultados del análisis de LCR suelen mostrar un aumento en los niveles de proteínas totales, que superan los 46 mg/dL, lo que refleja un proceso inflamatorio o una alteración en la barrera hematoencefálica. Además, se observa pleocitosis linfocitaria, lo que significa que hay un aumento en el número de linfocitos en el LCR, generalmente en un rango de 5 a 100 células por microlitro (mcL). Estos hallazgos son típicos de un proceso infeccioso crónico en el sistema nervioso central.
Un hallazgo adicional importante es la presencia de un test nontreponémico positivo en el LCR. Este tipo de prueba mide la reacción del LCR a los anticuerpos contra componentes no específicos de la bacteria Treponema pallidum. En la práctica clínica, se prefiere la prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) debido a su mayor sensibilidad, en comparación con la prueba de RPR (Rapid Plasma Reagin). Sin embargo, es relevante tener en cuenta que los títulos serológicos nontreponémicos en suero serán reactivos en la mayoría de los casos, lo que ayuda a respaldar el diagnóstico de sífilis.
Es importante señalar que el VDRL en el LCR puede ser negativo en entre un 30 y un 70% de los casos de neurosífilis. Por lo tanto, un resultado negativo en esta prueba no excluye la posibilidad de neurosífilis, lo que resalta la necesidad de considerar otros factores clínicos y diagnósticos. En cambio, un resultado positivo en la prueba de VDRL en el LCR sí confirma el diagnóstico de neurosífilis.
Además de las pruebas nontreponémicas, a veces se utiliza la prueba FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) en el LCR. Esta prueba es altamente sensible, lo que significa que detecta la presencia de anticuerpos específicos contra Treponema pallidum. Sin embargo, la FTA-ABS carece de la especificidad necesaria para confirmar el diagnóstico de neurosífilis de manera concluyente, ya que un título alto de FTA-ABS en suero puede resultar en un título positivo en el LCR, incluso en la ausencia de neurosífilis clínica. Esto se debe a que la prueba FTA-ABS puede detectar anticuerpos de manera generalizada, no necesariamente reflejando una infección activa en el sistema nervioso central.
Tratamiento
El tratamiento de la neurosífilis requiere una estrategia farmacológica que permita una penetración adecuada del medicamento en el sistema nervioso central y logre niveles terapéuticos elevados en el líquido cefalorraquídeo. La penicilina acuosa es el tratamiento de elección debido a su capacidad para alcanzar concentraciones más altas en el LCR en comparación con la penicilina benzatínica. Esto es crucial, dado que la neurosífilis implica la invasión del Treponema pallidum al sistema nervioso central, donde el acceso del medicamento es más complicado debido a la barrera hematoencefálica. La penicilina acuosa, administrada en dosis altas, tiene una mayor capacidad para atravesar esta barrera y garantizar una concentración suficiente del antibiótico en el LCR, lo que aumenta la eficacia del tratamiento.
Si bien la penicilina acuosa es el tratamiento de primera línea, existen algunos datos observacionales que sugieren que el uso de ceftriaxona podría ser una alternativa viable en el tratamiento de la neurosífilis. Este antibiótico de amplio espectro ha demostrado tener efectos terapéuticos en casos seleccionados, pero su uso debe ir acompañado de un seguimiento cercano para monitorear la respuesta clínica y asegurarse de que la infección se resuelva adecuadamente. Sin embargo, el ceftriaxona no es tan específico para Treponema pallidum como la penicilina, y su empleo en lugar de la penicilina acuosa debe ser considerado con cautela y bajo estricta vigilancia.
Otro aspecto importante en el tratamiento de la neurosífilis es la gestión de pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a la penicilina, especialmente las mediadas por IgE, como la anafilaxia. En estos casos, se recomienda realizar pruebas cutáneas para la alergia a la penicilina antes de iniciar el tratamiento. Si las pruebas son positivas, el paciente debería someterse a un proceso de desensibilización a la penicilina bajo supervisión médica, con el fin de evitar una reacción adversa grave mientras se garantiza que el tratamiento adecuado para la neurosífilis sea administrado. La desensibilización permite que el sistema inmunológico del paciente tolere gradualmente el medicamento, lo que habilita su uso sin causar una respuesta alérgica peligrosa.
Es fundamental realizar un seguimiento continuo de todos los pacientes tratados por neurosífilis. Los pacientes deben someterse a pruebas serológicas no treponémicas (que miden la respuesta inmune contra Treponema pallidum) cada tres a seis meses durante el tratamiento para monitorizar la eficacia de la terapia. Estas pruebas permiten observar la disminución de los títulos de anticuerpos, lo cual es un indicador de la resolución de la infección. Si los títulos no se normalizan o los síntomas persisten a pesar del tratamiento, se debe considerar la repetición del análisis de LCR para asegurarse de que la infección ha sido completamente erradicada y para evaluar si es necesario ajustar el tratamiento.
En los pacientes coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que están recibiendo terapia antirretroviral, así como en aquellos sin VIH, las pautas del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan un seguimiento clínico mediante la observación de la respuesta clínica y los títulos serológicos nontreponémicos en lugar de realizar análisis repetidos de LCR. En estos casos, el seguimiento se basa principalmente en la evaluación de la mejoría clínica y en la normalización de los títulos de anticuerpos, lo que en general refleja la resolución de la neurosífilis. Sin embargo, si los síntomas persisten o los títulos no se normalizan a pesar del tratamiento, es aconsejable repetir el análisis de LCR para evaluar la situación y considerar la necesidad de ajustar el tratamiento. En estos casos complejos, la consulta con expertos en enfermedades infecciosas o en sífilis neurológica puede ser útil para definir la mejor estrategia terapéutica y garantizar que el tratamiento sea el adecuado para cada paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
