Las bacterias del género Nocardia son microorganismos filamentosos, grampositivos, que se desarrollan en ambientes ricos en materia orgánica, especialmente en suelos. Estas bacterias son estrictamente aerobias, lo que significa que requieren oxígeno para crecer y multiplicarse. Su morfología ramificada y su capacidad para formar hifas las asemejan en apariencia a los hongos, aunque su estructura celular y fisiología son claramente bacterianas.
Las especies del género Nocardia tienen la capacidad de actuar como patógenos oportunistas en humanos, especialmente cuando se presentan condiciones predisponentes. Entre las especies más frecuentemente asociadas con enfermedad se encuentran aquellas pertenecientes al complejo Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis y Nocardia nova. Estas bacterias pueden ingresar al organismo humano principalmente a través del tracto respiratorio, dando lugar a una forma de infección conocida como nocardiosis pulmonar. Desde allí, pueden diseminarse por vía hematógena hacia otros órganos, originando formas sistémicas o diseminadas de la enfermedad.
Las alteraciones estructurales en las vías respiratorias, como ocurre en la bronquiectasia, pueden facilitar la colonización por Nocardia, ya que dichas condiciones alteran los mecanismos normales de depuración mucociliar y crean nichos donde las bacterias pueden establecerse. Sin embargo, la mera colonización no implica necesariamente una infección activa. Para que la nocardiosis se desarrolle como una enfermedad clínica, es generalmente necesario que exista un compromiso del sistema inmunológico del huésped. Esto suele observarse en personas que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides sistémicos, terapias inmunosupresoras o que presentan condiciones como neoplasias, trasplantes de órganos, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, entre otras causas de inmunosupresión.
Manifestaciones clínicas
La afectación pulmonar en el contexto de una infección por Nocardia suele iniciar con manifestaciones clínicas inespecíficas que reflejan una respuesta inflamatoria sistémica. Los pacientes frecuentemente experimentan una sensación generalizada de malestar, pérdida de peso progresiva, fiebre persistente y sudoración nocturna, síntomas que pueden desarrollarse de manera insidiosa y ser confundidos con otras enfermedades infecciosas o incluso con procesos neoplásicos. Conforme la infección progresa, el compromiso respiratorio se manifiesta principalmente mediante tos persistente y la expectoración de esputo purulento, lo cual indica una respuesta supurativa en el parénquima pulmonar.
Desde el punto de vista anatomopatológico, Nocardia puede inducir la formación de infiltrados pulmonares que no sólo afectan los alvéolos y los bronquiolos, sino que en casos más avanzados pueden extenderse más allá del tejido pulmonar, atravesando la pleura y comprometiendo estructuras adyacentes, como la pared torácica y las costillas. Esta capacidad de invasión directa refleja el comportamiento agresivo de la bacteria, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
Una característica clínica importante de la nocardiosis es su tendencia a la diseminación hematógena. Cualquier órgano puede verse afectado, pero el sistema nervioso central y la piel son los sitios más comúnmente comprometidos. La formación de abscesos cerebrales es una complicación grave y relativamente frecuente, que puede estar presente incluso en ausencia de síntomas neurológicos evidentes. Por esta razón, se recomienda la realización de estudios de imagen cerebral en todos los pacientes con diagnóstico de nocardiosis, como medida de detección precoz de abscesos ocultos. A nivel cutáneo, la infección puede dar lugar a nódulos subcutáneos, abscesos o fístulas, cuyas manifestaciones clínicas pueden parecerse a las de la actinomicosis, lo que puede generar dificultades diagnósticas.
El estudio radiológico del tórax en pacientes con nocardiosis pulmonar suele revelar infiltrados pulmonares, que en ocasiones se asocian con derrame pleural. Sin embargo, los hallazgos radiológicos pueden ser variados y no específicos, lo que refuerza la necesidad de considerar el diagnóstico en el contexto clínico adecuado.
Desde el punto de vista microbiológico, las especies de Nocardia se caracterizan por formar filamentos ramificados y delicados, que tiñen como grampositivos y que, en algunas circunstancias, pueden retener colorantes ácido-alcohol resistentes de manera débil. Esta última propiedad puede inducir a confusión diagnóstica con Mycobacterium tuberculosis, particularmente en preparaciones directas de muestras clínicas. La confirmación diagnóstica definitiva se obtiene mediante el aislamiento del microorganismo en cultivo, lo cual permite su identificación específica y orienta el tratamiento antimicrobiano adecuado.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones cutáneas primarias aisladas causadas por especies del género Nocardia requiere una estrategia terapéutica dirigida, que combine el uso de agentes antimicrobianos eficaces con intervenciones quirúrgicas en los casos que lo ameriten. En estos escenarios, el esquema inicial de elección incluye el uso de trimetoprima con sulfametoxazol, administrado por vía oral o intravenosa, en una dosis diaria total que oscila entre 5 y 10 miligramos por kilogramo de peso corporal, calculada en función de la trimetoprima. Esta dosis debe fraccionarse en dos a cuatro tomas al día, con el fin de mantener niveles plasmáticos constantes del antibiótico y optimizar su efecto bactericida.
En algunos casos de infección cutánea localizada, la terapia médica puede no ser suficiente por sí sola, especialmente si existen colecciones purulentas o necrosis tisular. En tales circunstancias, es fundamental considerar procedimientos quirúrgicos complementarios, como el drenaje de abscesos o la resección de tejidos comprometidos, para controlar eficazmente la infección y evitar su progresión o diseminación.
Cuando la infección por Nocardia afecta estructuras profundas como el parénquima pulmonar o se presenta en forma diseminada con compromiso multiorgánico, se requiere un abordaje terapéutico más agresivo. En estos casos, se recomienda emplear una dosis mayor de trimetoprima, de hasta 15 miligramos por kilogramo al día, combinada con uno o más antibióticos adicionales. Esta combinación no solo potencia la actividad antimicrobiana, sino que también cubre la posibilidad de resistencia bacteriana, un fenómeno cada vez más documentado en aislamientos clínicos de Nocardia. En este contexto, iniciar el tratamiento con un régimen de doble terapia antes de disponer de los resultados de sensibilidad antimicrobiana puede ser una medida prudente, especialmente en cuadros graves o cuando la localización de la infección representa un riesgo vital, como en los abscesos cerebrales o la neumonía severa.
Diversos agentes antimicrobianos han demostrado actividad frente a Nocardia y pueden utilizarse en esquemas de tratamiento combinados o como alternativas en pacientes con intolerancia o resistencia al trimetoprima-sulfametoxazol. Entre ellos se encuentran el imipenem con cilastatina (500 miligramos cada seis horas por vía intravenosa), el meropenem (2 gramos cada ocho horas por la misma vía), la amikacina (7.5 miligramos por kilogramo cada doce horas), el linezolid (600 miligramos cada doce horas, tanto oral como intravenoso), y la minociclina (100 a 200 miligramos dos veces al día), esta última particularmente útil en casos de linfadenitis o abscesos cutáneos.
Dado que el manejo de la nocardiosis puede ser complejo y requiere decisiones individualizadas según la localización, extensión de la infección y estado inmunológico del paciente, es altamente recomendable la participación de un especialista en enfermedades infecciosas. La respuesta al tratamiento suele ser lenta, por lo que la duración de la terapia debe ser prolongada, extendiéndose generalmente por un periodo mínimo de seis a doce meses para asegurar la erradicación del patógeno y prevenir recaídas.
Es importante destacar que el pronóstico de la nocardiosis sistémica se deteriora significativamente cuando el diagnóstico y el tratamiento se retrasan. Por ello, el reconocimiento temprano del cuadro clínico y el inicio oportuno de una terapia antimicrobiana adecuada son determinantes para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad asociada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Margalit I et al. Nocardia colonization in contrast to nocardiosis: a comparison of patients’ clinical characteristics. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39:759. [PMID: 31863237]
- Margalit I et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021;27:550. [PMID: 33418019]
- Restrepo A et al. Nocardia infections in solid organ transplantation: guidelines from the Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation. Clin Transplant. 2019;33:e13509. [PMID: 30817024]
