Ginecomastia
La ginecomastia es una condición caracterizada por el desarrollo de tejido mamario glandular en hombres, lo que se manifiesta como un aumento en el volumen de las mamas. Esta alteración puede ser fácilmente palpable y se presenta en diversas etapas de la vida masculina, siendo una de las afecciones más comunes en la población masculina. La incidencia de ginecomastia ha mostrado un aumento significativo en todos los grupos etarios, lo que sugiere que factores tanto fisiológicos como patológicos podrían estar influyendo en esta tendencia.
Existen múltiples causas que pueden dar lugar a la ginecomastia, y estas se pueden clasificar en varias categorías. Una de las formas más comunes es la ginecomastia puberal, que se desarrolla en aproximadamente el sesenta por ciento de los adolescentes. Este tipo de ginecomastia es particularmente prevalente en aquellos jóvenes que presentan sobrepeso. Durante la pubertad, las fluctuaciones hormonales, en especial los aumentos en los niveles de estrógenos, pueden provocar un crecimiento temporal del tejido mamario. Afortunadamente, en la mayoría de los casos, esta hinchazón tiende a resolverse de forma espontánea en el transcurso de un año.
En el caso de los adultos, aproximadamente el veinte por ciento de los casos de ginecomastia se atribuyen a tratamientos farmacológicos. Existen numerosos medicamentos que pueden inducir esta condición, incluyendo algunos utilizados para tratar condiciones como la hipertensión, la ansiedad y ciertos tipos de cáncer. Un grupo particular de riesgo son los hombres que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana, quienes pueden experimentar ginecomastia como efecto secundario de la terapia antirretroviral, en especial al utilizar fármacos como el efavirenz o la didanosina.
Además, se observa que los atletas que abusan de andrógenos y esteroides anabólicos también son propensos a desarrollar ginecomastia. El uso de estos compuestos hormonales puede alterar el equilibrio entre andrógenos y estrógenos, favoreciendo el desarrollo del tejido mamario.
Por otro lado, la pseudoginecomastia, que se caracteriza por un aumento en el tejido adiposo en la región mamaria, es común entre los hombres mayores, especialmente aquellos que experimentan un aumento de peso. En este caso, el tejido mamario no presenta un componente glandular significativo, pero puede ser confundido con ginecomastia verdadera.
Es importante destacar que la ginecomastia glandular verdadera puede ser un signo temprano de trastornos más serios en hombres de edad avanzada, como trastornos hormonales o neoplasias. Por ello, es fundamental que cualquier aparición de tejido mamario en hombres, especialmente en aquellos que se encuentran en grupos de riesgo, sea evaluada adecuadamente para descartar condiciones subyacentes que requieran atención médica. La evaluación y el manejo de la ginecomastia deben ser individualizados, considerando la historia clínica, el examen físico y, si es necesario, estudios complementarios.
Causas de ginecomastia
La ginecomastia puede surgir de diversas causas fisiológicas y patológicas que afectan el equilibrio hormonal en los hombres. A continuación, se exploran en profundidad las causas mencionadas, agrupándolas en categorías que faciliten su comprensión.
Causas fisiológicas
- Envejecimiento: Con el paso del tiempo, es común que se produzca una disminución en los niveles de testosterona, mientras que los estrógenos pueden permanecer estables o incluso aumentar, lo que contribuye al desarrollo del tejido mamario.
- Período neonatal y pubertad: En los recién nacidos, la ginecomastia puede ser transitoria debido a la exposición a estrógenos maternos. Durante la pubertad, los cambios hormonales pueden provocar un aumento temporal del tejido mamario en muchos adolescentes, especialmente aquellos con sobrepeso.
- Obesidad: El exceso de tejido adiposo está relacionado con la conversión de andrógenos en estrógenos a través de la aromatización, lo que puede contribuir a la ginecomastia.
- Enfermedades endocrinas: Las disfunciones hormonales pueden ser un factor determinante. Condiciones como la hipergonadismo (producción insuficiente de hormonas masculinas) y el hipotiroidismo pueden alterar el equilibrio hormonal.
- Resistencia a andrógenos: Algunos síndromes genéticos, como el síndrome de resistencia a andrógenos, pueden llevar a que el cuerpo no responda adecuadamente a los andrógenos, favoreciendo el desarrollo de tejido mamario.
- Síndrome de exceso de aromatasa: Este puede ser esporádico o familiar, y se caracteriza por una producción excesiva de estrógenos, lo que resulta en ginecomastia.
- Hipergalactinemia: Los niveles elevados de prolactina pueden estimular el crecimiento del tejido mamario.
Enfermedades sistémicas
- Enfermedades hepáticas crónicas: El hígado juega un papel crucial en el metabolismo de las hormonas. La disfunción hepática puede alterar los niveles hormonales y contribuir a la ginecomastia.
- Enfermedad renal crónica en etapas avanzadas: La insuficiencia renal puede afectar el equilibrio hormonal y provocar ginecomastia.
- Infección por VIH: Los hombres con VIH pueden desarrollar ginecomastia, a menudo como resultado de la terapia antirretroviral.
- Lepra: Esta enfermedad infecciosa puede interferir con el equilibrio hormonal y provocar cambios en el tejido mamario.
- Trastornos neurológicos: Algunos trastornos del sistema nervioso central pueden afectar la regulación hormonal.
- Realimentación tras el ayuno: La reintroducción de alimentos tras períodos de desnutrición puede provocar desequilibrios hormonales temporales que resulten en ginecomastia.
Neoplasias
- Tumores suprarrenales: Algunos pueden secretar estrógenos o precursores de estrógenos, llevando al desarrollo de ginecomastia.
- Cáncer broncogénico: Algunos tipos de cáncer de pulmón pueden producir hormonas que contribuyen a la ginecomastia.
- Carcinoma mamario: En hombres, la presencia de cáncer de mama puede manifestarse como ginecomastia.
- Crecimiento ectópico de hCG: Tumores germinales en el sistema nervioso central, pulmón, hígado, estómago o riñones pueden secretar hCG, lo que induce ginecomastia.
- Prolactinoma pituitario: Los tumores en la glándula pituitaria que secretan prolactina pueden causar ginecomastia.
- Tumores testiculares: Algunos tumores pueden secretar estrógenos o hCG, contribuyendo al desarrollo del tejido mamario.
Medicamentos
- Alcohol (etanol)
- Agentes quimioterapéuticos alquilantes
- Inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasteride, dutasteride)
- Amiodarona
- Esteroides anabólicos
- Andrógenos (testosterona)
- Antiarandrógenos (por ejemplo, flutamida, bicalutamida)
- Antipsicóticos (primera y segunda generación)
- Antirretrovirales
- Bloqueadores de los canales de calcio (raros)
- Gonadotropina coriónica
- Cimetidina
- Clomifeno
- Diazepam
- Preparaciones de digitalis
- Domperidona
- Inhibidores de DPP-4 (sitagliptina)
- Estrógenos (orales o tópicos)
- Etionamida
- Famotidina (rara)
- Fenofibrato (raro)
- Finasteride
- Hormona de crecimiento (GH)
- Análogos de GnRH
- Hidroxizina
- Isoniazida
- Ketoconazol
- Aceites de lavanda y árbol de té (tópicos)
- Metadona
- Metildopa
- Metoclopramida
- Metronidazol
- Minociclina
- Opioides
- Fenotiazinas
- Fenetoin
- Progestinas
- Inhibidores de la bomba de protones (PPIs) (poco comunes)
- Sulindaco
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs)
- Ingesta de soja
- Estatinas (raras)
- Espironolactona (común)
- Sunitinib
- Inhibidores de la tirosina quinasa
- Aceite de árbol de té (tópico)
- Antidepresivos tricíclicos
Manifestaciones clínicas
La evaluación de la ginecomastia en hombres implica un examen físico meticuloso de los senos, ya que es crucial diferenciar entre la ginecomastia verdadera, que se caracteriza por un aumento del tejido glandular mamario, y la pseudoginecomastia, que se presenta como un aumento del tejido adiposo. Esta distinción es importante para determinar el tratamiento adecuado y descartar posibles condiciones subyacentes.
El examen de los senos masculinos debe llevarse a cabo en dos posiciones: sentado y en decúbito supino. Esta estrategia permite una evaluación más completa de la anatomía mamaria. Durante la palpación, el médico utiliza el pulgar y el dedo índice como pinzas para evaluar el tejido subareolar, comparándolo con el tejido adiposo circundante. En el caso de la pseudoginecomastia, el tejido graso suele ser difuso y no presenta sensibilidad al tacto. Por el contrario, la ginecomastia verdadera se manifiesta con un engrosamiento firme del tejido mamario justo debajo de la areola, el cual puede ser sensible a la palpación.
Es importante señalar que la ginecomastia puberal, que afecta a muchos adolescentes, se caracteriza por un aumento discoide y tierno del tejido mamario que mide entre dos y tres centímetros de diámetro, localizado precisamente debajo de la areola. Esta condición, aunque puede ser angustiante para el joven afectado, generalmente es autolimitada y tiende a resolverse con el tiempo.
Durante el examen, ciertos hallazgos pueden ser indicativos de malignidad y requieren una atención especial. Estos incluyen asimetría en el tamaño de los senos, una ubicación del tejido mamario que no se encuentra inmediatamente debajo de la areola, una firmeza inusual del tejido, o signos de retracción del pezón, sangrado o secreción. Estos hallazgos son alarmantes y deben ser investigados más a fondo, ya que pueden ser indicativos de condiciones patológicas serias, incluyendo neoplasias malignas.
Adicionalmente, el examen físico debe incluir una evaluación del estado de masculinización del paciente. Esto implica examinar los testículos para determinar su tamaño y verificar la presencia de masas, así como realizar un examen del pene para descartar condiciones como la hipospadias. Esta evaluación integral es esencial para formar un diagnóstico completo y garantizar un manejo adecuado de cualquier anomalía que se presente. La ginecomastia, aunque puede ser una condición benigna en muchos casos, requiere un enfoque cuidadoso para asegurar que no haya condiciones más graves subyacentes.
Exámenes complementarios
En la ginecomastia verdadera, es fundamental realizar una serie de estudios de laboratorio que ayuden a identificar posibles causas subyacentes y a evaluar el estado hormonal del paciente. Este enfoque diagnóstico es esencial para determinar si existe un trastorno endocrino o una condición patológica que pueda estar contribuyendo a la ginecomastia.
Los análisis de laboratorio deben incluir pruebas bioquímicas hepáticas, así como la medición de nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Estas pruebas son importantes para evaluar la función hepática y renal, ya que tanto las enfermedades del hígado como los trastornos renales pueden influir en los niveles hormonales y, en consecuencia, en el desarrollo de ginecomastia.
La evaluación endocrina es igualmente crítica. Se deben obtener niveles de testosterona total y libre, así como de hormona luteinizante, hormona foliculoestimulante, hormona estimulante de la tiroides y tiroxina libre. Estos parámetros ayudarán a diferenciar entre varias formas de hipogonadismo. Por ejemplo, en el hipogonadismo primario, se observarán niveles bajos de testosterona con niveles elevados de hormona luteinizante, mientras que en el hipogonadismo secundario, los niveles de testosterona estarán bajos, pero la hormona luteinizante puede estar baja o en rangos normales. La resistencia a andrógenos se caracteriza por niveles elevados de testosterona junto con niveles altos de hormona luteinizante.
Además, es esencial medir los niveles de prolactina en suero para detectar hiperprolactinemia y posibles lesiones hipofisarias o hipotalámicas. La hiperprolactinemia puede ser un factor que contribuya a la ginecomastia y puede estar relacionada con diversas condiciones, incluyendo tumores pituitarios.
También se deben solicitar niveles de beta-hCG y estradiol en suero. La presencia de niveles detectables de beta-hCG sugiere la posibilidad de un tumor testicular (como un tumor de células germinales o de Sertoli) o de otros tipos de malignidad, que a menudo pueden incluir cáncer de pulmón o de hígado. Por otro lado, un aumento en los niveles de estradiol puede ser consecuencia de tumores testiculares, niveles elevados de beta-hCG, enfermedades hepáticas, obesidad, tumores suprarrenales (en raras ocasiones), verdadera hermafroditismo (también raro), o mutaciones en el gen aromatasa que resultan en una ganancia de función.
En hombres que presentan ginecomastia persistente sin una causa aparente, es importante obtener un cariotipo para investigar la posibilidad del síndrome de Klinefelter. Este síndrome, caracterizado por la presencia de un cromosoma X adicional, puede manifestarse con ginecomastia y es fundamental identificarlo para proporcionar el manejo adecuado.
La investigación de casos de ginecomastia que presentan incertidumbre diagnóstica debe incluir estudios de imagen específicos, como la mamografía bilateral y una tomografía computarizada del tórax. Estos procedimientos son esenciales para identificar la presencia de carcinoma broncogénico o carcinoma metastásico, que podrían estar contribuyendo a la ginecomastia.
Los hallazgos benignos en la mamografía suelen hacer que la sospecha de malignidad sea muy baja. Sin embargo, si los resultados mamográficos son sospechosos, es necesario realizar una punción aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonido, junto con un examen citológico. Este enfoque permite distinguir la ginecomastia de lesiones benignas como la pseudoginecomastia, lipomas, hematomas postraumáticos o necrosis grasa, quistes de inclusión epidérmica, así como de condiciones más serias como linfomas y cáncer de mama en hombres. Es importante tener en cuenta que el cáncer de mama en hombres y la ginecomastia pueden coexistir, lo que refuerza la necesidad de un diagnóstico preciso.
En los hombres que presentan niveles elevados de gonadotropina coriónica humana en suero o estrógeno, se debe confirmar este hallazgo mediante pruebas repetidas. Si los niveles elevados son confirmados, se justifica la realización de un ultrasonido testicular para evaluar la posible presencia de tumores testiculares. Si el ultrasonido testicular no revela anomalías, la persistencia de niveles elevados de estrógeno en suero puede indicar la necesidad de realizar una tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales. Por otro lado, los niveles altos de gonadotropina coriónica humana pueden requerir estudios adicionales por tomografía computarizada para detectar carcinomas raros que secreten gonadotropina, localizados en el pulmón, mediastino, hígado, estómago o riñón.
Este enfoque sistemático y multidisciplinario en la evaluación de la ginecomastia no solo ayuda a establecer un diagnóstico preciso, sino que también asegura que se consideren todas las posibles causas subyacentes, permitiendo una intervención adecuada y oportuna.
Tratamiento
La ginecomastia puberal, que es una condición común en los adolescentes, generalmente se resuelve de manera espontánea en un período que varía entre uno y tres años. Esta resolución natural suele ser suficiente, y los jóvenes no requieren tratamiento adicional a menos que la condición sea particularmente dolorosa o cause angustia emocional.
Por otro lado, la ginecomastia inducida por medicamentos tiende a remitir en la mayoría de los pacientes dentro de unos meses tras la interrupción del fármaco responsable. Esta mejoría se debe a la normalización de los niveles hormonales tras la eliminación del agente causante.
En los casos donde la ginecomastia es dolorosa o persiste más allá de lo esperado, se puede considerar la terapia médica. Este tratamiento se lleva a cabo típicamente durante un período de nueve a doce meses. Una de las opciones más efectivas es la terapia con moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM).
El raloxifeno, administrado a una dosis de 60 miligramos por vía oral diariamente durante tres a cuatro meses, ha demostrado ser altamente efectivo en la reducción del volumen mamario. Se reporta que más del noventa por ciento de los pacientes experimentan una reducción de más del cincuenta por ciento en el tamaño de las mamas con este tratamiento.
Otra opción es el tamoxifeno, que también ha mostrado eficacia en el tratamiento de la ginecomastia. En estudios, se ha observado que aproximadamente el sesenta por ciento de los pacientes tratados con tamoxifeno experimentan una disminución significativa en el volumen mamario, nuevamente superior al cincuenta por ciento.
La terapia con inhibidores de la aromatasa ha demostrado ser una opción razonablemente efectiva en el tratamiento de la ginecomastia. Un enfoque común consiste en iniciar el tratamiento con anastrozol, administrado a una dosis de 0.5 miligramos por vía oral, tres veces a la semana. Durante el tratamiento, se monitorean los niveles de estradiol en suero y se ajusta la dosis con el objetivo de mantener estos niveles dentro del rango de referencia masculino.
Se ha observado que el anastrozol puede reducir significativamente el volumen mamario en aproximadamente el cincuenta por ciento de los adolescentes tratados a lo largo de seis meses. De hecho, en muchos casos, se puede apreciar una reducción notable en el tamaño de las mamas en un plazo de un mes. Este medicamento actúa disminuyendo los niveles de estradiol, lo que a su vez provoca un aumento en los niveles de testosterona en el suero.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que el uso a largo plazo de inhibidores de la aromatasa en adolescentes no se recomienda debido a los riesgos potenciales, como la inducción de osteoporosis y la posible demora en la fusión epifisaria. Esto último es crucial, ya que podría resultar en un aumento de la altura en la edad adulta, afectando el desarrollo físico del individuo.
En hombres que padecen hipogonadismo, la terapia de reemplazo de testosterona puede tener efectos variables sobre la ginecomastia preexistente. En algunos casos, esta terapia puede mejorar la condición, mientras que en otros puede empeorarla, lo que destaca la necesidad de un enfoque individualizado en el tratamiento.
Finalmente, en pacientes que presentan ginecomastia persistente o severa, cuando los tratamientos médicos no han sido efectivos o no son apropiados, la corrección quirúrgica se convierte en la opción más adecuada. La intervención quirúrgica puede ofrecer un alivio significativo y duradero, mejorando tanto la estética como la calidad de vida del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Daniels J et al. Gynaecomastia. BMJ. 2022;379:e069771. [PMID:
36265883] - Swerdloff RS et al. Gynecomastia: etiology, diagnosis, and
treatment. Endotext (internet). 2023. [PMID: 25905330]
