La amenorrea primaria es una condición médica que se define por la ausencia de menstruación en una persona que ha alcanzado la edad en la que se esperaría que comenzara su ciclo menstrual. Generalmente, la menarquia, que es el primer episodio de menstruación, se presenta entre los once y quince años de edad, con un promedio en Estados Unidos de aproximadamente doce años y siete meses. Esta variabilidad en la edad de inicio puede estar influenciada por factores genéticos, ambientales y de salud general.
El diagnóstico de amenorrea primaria se considera cuando no se presenta la menstruación para el momento esperado. La evaluación de esta condición se inicia en dos situaciones específicas. La primera ocurre cuando la persona ha alcanzado los catorce años de edad sin haber experimentado la menarquia y además no ha desarrollado características sexuales secundarias, como el desarrollo mamario. En este caso, se debe prestar atención también a la altura, ya que si se encuentra en el percentil más bajo (es decir, en el 3% más bajo para su grupo étnico), esto puede indicar problemas de desarrollo que requieren una evaluación más profunda.
La segunda situación que justifica la evaluación se presenta si a los dieciséis años la menarquia aún no ha ocurrido, incluso si se han desarrollado las características sexuales secundarias. Este criterio reconoce que algunas personas pueden experimentar el desarrollo de senos y otros cambios físicos sin haber iniciado la menstruación, lo que también puede ser indicativo de trastornos endocrinos u otras condiciones médicas que requieren atención.
Es fundamental quese realicen una evaluación exhaustiva en estos casos, ya que la amenorrea primaria puede ser el resultado de una variedad de factores, incluyendo problemas hormonales, anomalías estructurales del aparato reproductor, trastornos genéticos o condiciones de salud crónicas. Un diagnóstico adecuado es crucial para abordar la causa subyacente y proporcionar el tratamiento necesario, garantizando así el bienestar físico y psicológico de la persona afectada.
Etiología de la amenorrea primaria
La amenorrea primaria puede tener diversas etiologías, que se agrupan en varias categorías:
- Causas hipotalámico-hipofisarias: Estas incluyen trastornos que afectan la producción de hormonas por el hipotálamo o la hipófisis, lo que puede alterar el ciclo menstrual normal. Ejemplos incluyen el síndrome de Kallmann, donde hay una falta de producción de hormonas que estimulan los ovarios.
- Hiperandrogenismo: Esta condición se caracteriza por niveles elevados de andrógenos, que pueden interferir con la ovulación y, por ende, con el inicio de la menstruación. Un ejemplo común es el síndrome de ovario poliquístico.
- Causas ováricas: Incluyen la disgenesia gonadal, donde los ovarios no se desarrollan correctamente, y la disgenesia Mülleriana, que implica malformaciones del sistema reproductor femenino, afectando la capacidad para menstruar.
- Trastornos del desarrollo sexual: Estos incluyen condiciones como el pseudohermafroditismo, donde hay una discordancia entre los cromosomas sexuales y las características sexuales externas o internas.
- Causas uterinas: Anomalías en la anatomía del útero, como el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, pueden impedir la menstruación.
- Embarazo: Aunque es poco común, el embarazo puede ser una causa de amenorrea primaria, especialmente si hay una confusión sobre el inicio de la menstruación.
Cada una de estas causas requiere una evaluación cuidadosa para determinar el tratamiento adecuado y abordar la condición subyacente.
Causas Hipotalámico-Hipofisarias (Con FSH Baja o Normal)
La causa más común de amenorrea primaria es una variante normal conocida como retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad, que representa aproximadamente el treinta por ciento de los casos de pubertad tardía. Este fenómeno tiene una fuerte base genética, ya que más del cincuenta por ciento de las niñas afectadas presentan antecedentes familiares de retraso en la pubertad. Sin embargo, es importante destacar que el retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad se considera un diagnóstico por exclusión, lo que significa que debe determinarse después de haber descartado otras posibles causas de amenorrea.
Existen diversas etiologías que pueden contribuir a la amenorrea primaria, entre las cuales se encuentra la deficiencia genética de la hormona liberadora de gonadotropinas y de las gonadotropinas, que puede presentarse de manera aislada o asociada a otras deficiencias hipofisarias o a una disminución del sentido del olfato, como es el caso del síndrome de Kallmann. Además, se pueden observar lesiones hipotalámicas, siendo el craniofaringioma una de las más relevantes. Los tumores hipofisarios pueden ser no secretantes o pueden secretar prolactina o hormona de crecimiento.
Otra condición que puede causar amenorrea primaria es el síndrome de Cushing, que puede ser resultado del tratamiento con corticosteroides, de un tumor adrenal productor de cortisol o de un tumor hipofisario que secreta hormona adrenocorticotrópica. Asimismo, el hipotiroidismo puede retrasar el inicio de la adolescencia, y lesiones en la cabeza o encefalitis pueden provocar deficiencia en las gonadotropinas.
Adicionalmente, la amenorrea primaria puede ser el resultado de enfermedades graves, ejercicio vigoroso, como el ballet o el correr, eventos estresantes en la vida, dietas restrictivas o anorexia nerviosa. Sin embargo, es crucial no asumir que estas condiciones son la causa de la amenorrea sin realizar una evaluación endocrinológica completa. Este enfoque asegura un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado, considerando la complejidad de los factores que pueden afectar la salud reproductiva.
Causas Uterinas (Con FSH Normal)
La agenesia de Müller, también conocida como síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, es una condición congénita que se caracteriza por la ausencia del útero y por hipoplasia variable de la vagina superior. Esta afección es la causa más común de amenorrea primaria permanente, lo que implica que las mujeres afectadas no experimentan menstruación debido a la ausencia de un órgano reproductor femenino funcional.
A pesar de la falta de un útero, las mujeres con agenesia de Müller suelen tener ovarios intactos, lo que significa que sus ovarios están presentes y funcionales. Como resultado, estas mujeres pueden experimentar una pubertad normal, incluyendo el desarrollo de características sexuales secundarias, como el crecimiento de los senos y la aparición de vello corporal. Sin embargo, debido a la ausencia del útero, no se produce la menstruación, lo que puede llevar a la identificación tardía de la condición.
Además de la agenesia de Müller, otra causa que puede dar lugar a la ausencia de menstruación es el himen imperforado. Esta condición se produce cuando el himen no tiene una abertura adecuada, lo que impide que el flujo menstrual se expulse del cuerpo. Aunque el himen imperforado es menos común que la agenesia de Müller, es una causa relevante que debe ser considerada en la evaluación de la amenorrea primaria.
El diagnóstico de la agenesia de Müller generalmente se realiza a través de técnicas de imagen, como la ecografía o la resonancia magnética, que permiten visualizar la anatomía del aparato reproductor y confirmar la ausencia del útero. La identificación temprana de esta condición es crucial, ya que puede influir en el manejo reproductivo y psicológico de la paciente. Las mujeres con agenesia de Müller pueden recurrir a técnicas de reproducción asistida, como la gestación subrogada, si desean tener hijos, dado que sus ovarios pueden producir óvulos viables.
Causas Ováricas (Con FSH Alta)
La disgenesia gonadal, que incluye el síndrome de Turner y sus variantes, es una de las causas más frecuentes de amenorrea primaria. Este síndrome se caracteriza por la ausencia o anomalía de uno de los cromosomas X en las mujeres, lo que conduce a un desarrollo gonadal anormal y a una insuficiencia ovárica primaria. Las mujeres con disgenesia gonadal presentan ovarios no funcionales, lo que resulta en la falta de producción de hormonas sexuales, impidiendo así el desarrollo de características sexuales secundarias y la aparición de la menstruación.
Otra causa significativa de amenorrea primaria es la insuficiencia ovárica autoinmune. En este caso, el sistema inmunológico del cuerpo ataca y daña los ovarios, lo que lleva a la pérdida de su función. Esta condición puede manifestarse en mujeres jóvenes, quienes pueden presentar una pubertad retrasada o ausencia de menstruación debido a la falta de hormonas sexuales necesarias para el ciclo menstrual.
Además, existen deficiencias raras en ciertas enzimas esteroideogénicas ováricas que pueden causar hipogonadismo primario sin virilización. Un ejemplo es la deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, que se asocia con insuficiencia adrenal y niveles bajos de 17-hidroxiprogesterona en suero. Esta deficiencia afecta la capacidad del cuerpo para producir hormonas esteroides, lo que puede resultar en una falta de desarrollo de las características sexuales y la ausencia de menstruación.
Otra condición relacionada es la deficiencia de la enzima P450c17, que puede causar hipertensión y niveles elevados de 17-hidroxiprogesterona en suero, junto con hipokalemia. Esta anomalía también interfiere con la producción hormonal normal en los ovarios, contribuyendo así a la amenorrea.
Hiperandrogenismo (Con FSH Baja o Normal)
Los ovarios poliquísticos y ciertos tumores ováricos son capaces de secretar cantidades excesivas de testosterona, lo que puede conducir a un estado de hiperandrogenismo. Esta condición se caracteriza por la elevación de andrógenos en el organismo, lo que puede manifestarse en síntomas como hirsutismo, acné, irregularidades menstruales y, en algunos casos, amenorrea. En el síndrome de ovarios poliquísticos, esta secreción excesiva de testosterona ocurre debido a la disfunción hormonal y a la resistencia a la insulina, lo que provoca un desequilibrio en la producción de hormonas por los ovarios.
Además de los ovarios, los tumores adrenales también pueden ser responsables de la producción excesiva de testosterona. Estas neoplasias pueden derivarse de diversas condiciones, y su capacidad para secretar andrógenos puede llevar a un aumento en los niveles de testosterona circulante, contribuyendo al desarrollo de síntomas asociados al hiperandrogenismo. Por otro lado, la hiperplasia adrenal congénita, que resulta de defectos en las enzimas esteroideogénicas, como la deficiencia de P450c21, puede causar un exceso de producción de andrógenos. Esta deficiencia se asocia con una pérdida de sal y una producción inadecuada de hormonas corticosteroides, lo que lleva a un aumento en la producción de andrógenos para compensar.
Otro ejemplo de una condición relacionada es la deficiencia de P450c11, que puede provocar hipertensión y niveles elevados de andrógenos en el organismo. Esta alteración en la síntesis de hormonas esteroides también resulta en un desequilibrio que puede contribuir al hiperandrogenismo.
Adicionalmente, el abuso de esteroides androgénicos es un factor que también puede inducir un estado de hiperandrogenismo. Esta práctica, común entre atletas y personas que buscan mejorar su rendimiento físico, conlleva la administración de hormonas sintéticas que aumentan los niveles de andrógenos en el cuerpo, lo que puede resultar en efectos secundarios significativos, incluyendo el desarrollo de características masculinas en mujeres y alteraciones menstruales.
Trastornos del Desarrollo Sexual 46,XY (Pseudohermafroditismo)
El síndrome de insensibilidad androgénica completa es una condición genética causada por mutaciones inactivantes homocigotas en el receptor de andrógenos. Esta alteración impide que los tejidos diana respondan adecuadamente a la testosterona y otros andrógenos, a pesar de que los niveles hormonales pueden ser normales o incluso elevados en el organismo. Como resultado, las personas afectadas, que son genéticamente masculinas con un cariotipo 46,XY, presentan genitales externos femeninos normales al nacer. Sin embargo, algunos de estos individuos pueden presentar tumefacciones en los labios o en la región inguinal debido a la presencia de testículos criptórquidos, que son testículos que no han descendido adecuadamente al escroto.
Las personas con síndrome de insensibilidad androgénica completa se desarrollan fenotípicamente como mujeres. Experimentan un desarrollo normal de las mamas durante la pubertad, lo que refleja la acción de los estrógenos, que no están impedidos por la falta de respuesta a los andrógenos. Sin embargo, debido a la insensibilidad a la testosterona, no desarrollan vello corporal o pubiano y experimentan amenorrea primaria, ya que no existe un útero funcional ni ovarios capaces de producir ovocitos.
Por otro lado, el síndrome de insensibilidad androgénica parcial en individuos 46,XY puede resultar en grados variables de genitalidad ambigua. Esto significa que los genitales externos pueden no ser claramente masculinos ni femeninos, presentando características de ambos sexos. La severidad de la ambigüedad genital puede variar ampliamente entre los afectados, dependiendo de la función residual del receptor de andrógenos y del grado de respuesta a la testosterona. Estas diferencias pueden influir en la asignación de sexo al nacer y en las decisiones sobre la intervención médica y quirúrgica.
Ambas formas de insensibilidad androgénica resaltan la complejidad de la determinación del sexo biológico y la influencia de factores genéticos en el desarrollo sexual. Es fundamental que las personas afectadas reciban una atención integral que no solo aborde los aspectos médicos de la condición, sino que también considere el apoyo psicológico y social necesario para abordar los desafíos que pueden surgir a lo largo de su vida. La identificación y el manejo adecuados de estas condiciones son esenciales para promover el bienestar y la salud de las personas con síndrome de insensibilidad androgénica.
Embarazo con (hGC alta)
La posibilidad de que el embarazo sea la causa de la amenorrea primaria, incluso cuando la paciente niega haber tenido relaciones sexuales, se puede explicar a través de varias consideraciones biológicas y sociales. Aunque la amenorrea primaria generalmente se refiere a la ausencia de menstruación en individuos que aún no han experimentado su primer ciclo menstrual, en algunos casos, se puede dar el fenómeno de una menarquia no reconocida, lo que podría llevar a la confusión sobre la causa de la ausencia de menstruación.
Una de las razones por las cuales el embarazo podría no ser considerado inicialmente es la falta de conocimiento sobre la propia anatomía y fisiología reproductiva. En algunas situaciones, una joven puede no estar completamente informada sobre la posibilidad de concebir a través de interacciones que no se consideran como relaciones sexuales completas. Por ejemplo, la exposición a fluidos corporales o actividades que involucren contacto genital, aunque no sean relaciones sexuales penetrativas, pueden resultar en un embarazo. Esto se debe a que los espermatozoides pueden ser capaces de alcanzar el tracto reproductivo femenino a través de diversos mecanismos, incluso si no se han llevado a cabo relaciones sexuales en el sentido tradicional.
Además, es importante considerar el contexto social y cultural que puede influir en la percepción de la sexualidad. Algunas personas pueden estar en entornos donde hay una falta de educación sexual adecuada, lo que puede llevar a la desinformación sobre cómo ocurre la concepción. También pueden existir barreras psicológicas o emocionales que lleven a la negación de experiencias que podrían haber llevado a un embarazo, como el miedo a las repercusiones sociales, familiares o personales.
Desde un punto de vista médico, si una paciente presenta signos de embarazo, como la ausencia de menstruación, cambios hormonales, o síntomas tempranos como náuseas o sensibilidad mamaria, es crucial que se realice una evaluación adecuada, que incluya pruebas de embarazo. La evaluación médica puede confirmar la presencia de un embarazo, independientemente de la historia sexual reportada por la paciente.
Manifestaciones clínicas
La presencia de dolores de cabeza o alteraciones en el campo visual puede ser indicativa de la existencia de un tumor en el hipotálamo o en la hipófisis. Estos tumores pueden ejercer presión sobre estructuras adyacentes en el cerebro, lo que puede resultar en síntomas neurológicos como los mencionados. Además, es posible que se presenten signos de embarazo, ya que algunos tumores hipofisarios pueden provocar un aumento en la producción de hormonas que afectan la función ovárica y, en consecuencia, pueden alterar los ciclos menstruales.
Asimismo, es importante evaluar otros signos clínicos, como la elevación de la presión arterial, la presencia de acné y el hirsutismo. Estos síntomas pueden estar relacionados con un exceso de andrógenos, que puede ser consecuencia de trastornos como el síndrome de ovarios poliquísticos o tumores adrenales. La elevación de la presión arterial también puede ser un indicador de condiciones endocrinas subyacentes, como el síndrome de Cushing, que se asocia con la producción excesiva de cortisol.
El crecimiento corto, o baja estatura, puede observarse en pacientes que tienen deficiencias de hormona de crecimiento o de hormonas tiroideas. En el caso de una baja estatura acompañada de características de disgenesia gonadal, se debe considerar el síndrome de Turner, que se presenta en mujeres con anomalías cromosómicas que afectan el desarrollo gonadal y físico.
En el síndrome de Kallmann, se pueden observar déficits olfativos, que son indicativos de una alteración en el desarrollo del sistema nervioso y la función hipotalámica, afectando la producción de hormonas que regulan la pubertad. Por otro lado, la obesidad y la baja estatura pueden ser manifestaciones del síndrome de Cushing, donde la acumulación de cortisol tiene efectos significativos en el metabolismo y el crecimiento.
Por otro lado, una estatura alta puede estar relacionada con eunuchoidismo o acromegalia. El eunuchoidismo se refiere a un patrón de crecimiento en el que se presenta una altura excesiva debido a la falta de andrógenos durante el desarrollo puberal. La acromegalia, por su parte, es una condición causada por un exceso de hormona de crecimiento, que se manifiesta en el crecimiento anormal de los huesos y tejidos.
La hirsutismo o la virilización en mujeres, que se refiere al desarrollo de características sexuales masculinas, sugiere un exceso de testosterona, que puede ser causado por diversas condiciones, como los tumores productores de andrógenos o el síndrome de ovarios poliquísticos.
Para una evaluación completa, es fundamental realizar un examen pélvico externo junto con un examen rectal, que permiten valorar la permeabilidad del himen y la presencia de un útero. Estos exámenes son cruciales para identificar cualquier anomalía estructural en el aparato reproductor femenino que pueda contribuir a la amenorrea o a otros problemas reproductivos.
Exámenes complementarios
La evaluación endocrina inicial es fundamental para el diagnóstico de amenorrea primaria y debe incluir una serie de análisis que proporcionan información clave sobre el estado hormonal del paciente. En primer lugar, es esencial medir los niveles de hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante, prolactina, testosterona total y libre, hormona estimulante de tiroides y tiroxina libre, así como realizar una prueba de embarazo mediante la detección de la gonadotropina coriónica humana beta. Estos análisis permiten evaluar la función de los ovarios, la hipófisis y la tiroides, así como descartar un posible embarazo que podría ser la causa de la amenorrea.
En particular, la medición de la prolactina es crucial, ya que niveles elevados de esta hormona pueden estar asociados con disfunciones hipofisarias o condiciones como el síndrome de Sheehan. Por otro lado, la evaluación de la testosterona es importante para identificar cualquier signo de hiperandrogenismo que podría sugerir la presencia de ovarios poliquísticos o tumores productores de andrógenos.
Si el paciente presenta virilización o hipertensión, es necesario realizar determinaciones de electrolitos en suero y llevar a cabo una evaluación hormonal adicional. Estos síntomas pueden indicar trastornos endocrinos subyacentes que afectan el equilibrio hormonal y pueden requerir una evaluación más exhaustiva para identificar la causa.
Además, se utiliza la resonancia magnética del hipotálamo y de la hipófisis para evaluar a los adolescentes que presentan amenorrea primaria con niveles bajos o normales de hormona foliculoestimulante y hormona luteinizante, en especial aquellos que tienen niveles elevados de prolactina. Esta técnica de imagen permite visualizar posibles anomalías estructurales en estas glándulas que podrían estar interfiriendo con la producción hormonal.
La ecografía pélvica con duplex o color también es una herramienta muy útil en la evaluación de la anatomía del tracto reproductivo. Permite examinar la presencia y el estado del útero y los ovarios, identificando anomalías estructurales que puedan ser responsables de la amenorrea.
En el caso de las niñas que presentan un útero normal y niveles elevados de hormona foliculoestimulante, pero que no presentan las características clásicas del síndrome de Turner, puede ser necesario realizar un cariotipo para diagnosticar el mosaicismo del cromosoma X. Este análisis genético proporciona información crucial sobre la composición cromosómica de la paciente y puede ayudar a identificar condiciones que afectan el desarrollo sexual y reproductivo.
Tratamiento
El tratamiento de la amenorrea primaria se enfoca en abordar la causa subyacente de la condición. Cuando se diagnostica hipogonadismo permanente en niñas, es esencial implementar un tratamiento hormonal sustitutivo, conocido como terapia de reemplazo hormonal. Esta terapia tiene como objetivo proporcionar las hormonas que no se producen adecuadamente en el cuerpo, lo que es crucial para el desarrollo físico y emocional normal de las pacientes.
La terapia de reemplazo hormonal no solo ayuda a inducir cambios físicos, como el desarrollo de características sexuales secundarias, sino que también juega un papel importante en la salud ósea y la prevención de enfermedades cardiovasculares. En el caso de las niñas con hipogonadismo, la administración de estrógenos puede iniciar un desarrollo puberal adecuado, facilitando el crecimiento de los senos, la aparición de vello corporal y la regulación de otros procesos fisiológicos.
Además, en algunas situaciones, puede ser necesario combinar los estrógenos con progestágenos para simular un ciclo menstrual regular y proteger el endometrio, lo que contribuye a la salud reproductiva a largo plazo. Esta combinación hormonal es especialmente importante en aquellas pacientes que, aunque no tengan función ovárica, requieren de un enfoque integral que contemple todos los aspectos de su salud.
Es fundamental realizar un seguimiento cercano de las pacientes en tratamiento, evaluando tanto los efectos terapéuticos como posibles efectos secundarios. La educación y el apoyo emocional son igualmente importantes, ya que las pacientes pueden enfrentar desafíos relacionados con su salud reproductiva y su identidad. De este modo, el tratamiento de la amenorrea primaria debe ser un proceso holístico que involucre no solo la intervención médica, sino también el apoyo psicológico y social, asegurando que cada paciente reciba la atención y el cuidado que necesita para llevar una vida plena y saludable.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Varughese R et al. Fifteen-minute consultation: a structured approach to the child with primary amenorrhea. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2021;106:18. [PMID: 32561551]
Originally posted on 28 de octubre de 2024 @ 11:50 PM
