La prevención de la rabia representa uno de los pilares fundamentales en la salud pública veterinaria y humana, dada la letalidad de esta enfermedad una vez que se ha instaurado clínicamente. La rabia es una zoonosis viral que afecta el sistema nervioso central y que, sin intervención profiláctica oportuna, culmina inexorablemente en la muerte. La estrategia preventiva debe contemplar tanto la inmunización de los animales domésticos como la protección activa de los individuos expuestos con mayor frecuencia al riesgo de infección, como los veterinarios, cuidadores de animales, trabajadores de laboratorios y otros profesionales con contacto recurrente con animales potencialmente infectados.
La inmunización sistemática de perros y gatos en el ámbito domiciliario constituye una barrera epidemiológica clave. Estos animales, al convivir estrechamente con los seres humanos, pueden convertirse en vectores intermediarios si no se encuentran adecuadamente protegidos. Al vacunar a estas especies, se interrumpe el ciclo de transmisión entre animales silvestres, domésticos y humanos, reduciendo significativamente la incidencia de casos en humanos. Esta estrategia se basa en la inmunidad de rebaño: si una proporción suficiente de la población animal está inmunizada, el virus de la rabia tiene menos oportunidades de propagarse.
De forma paralela, la inmunización activa de personas con exposición profesional o frecuente a animales potencialmente rabiosos es una medida de protección individual fundamental. La vacunación prexposición permite al sistema inmunológico generar una respuesta específica anticipada, lo cual no solo reduce el riesgo de infección tras una mordedura, sino que también simplifica el tratamiento postexposición, ya que no es necesario administrar inmunoglobulina antirrábica en individuos previamente vacunados.
Sin embargo, las decisiones más críticas en la prevención de la rabia surgen a raíz de las mordeduras o arañazos por animales. Los animales que representan una fuente frecuente de infección para los viajeros y las poblaciones locales en áreas endémicas son principalmente perros, gatos y primates no humanos. En muchas regiones del mundo en desarrollo, donde los recursos son limitados y la vigilancia es deficiente, las campañas educativas, el fortalecimiento de los sistemas de notificación y, especialmente, los programas sostenidos de vacunación de animales –en particular de perros, que son el principal reservorio del virus en estas zonas– son estrategias mucho más eficaces y sostenibles que la eliminación masiva de animales. Esta última, además de ser éticamente cuestionable, suele generar un vacío ecológico que favorece la invasión de animales salvajes o ferales no inmunizados, perpetuando e incluso exacerbando el problema epidemiológico.
Por otro lado, en algunos países de Europa Occidental, se ha logrado la eliminación de la rabia en la fauna silvestre mediante campañas de vacunación oral de animales salvajes, como los zorros. Estas intervenciones, basadas en el principio de inmunización pasiva mediante cebos vacunales distribuidos en el medio natural, han demostrado ser altamente eficaces y logran un control sostenible del virus en reservorios silvestres.
En cuanto al tratamiento local de mordeduras y arañazos, este constituye la primera línea de defensa postexposición. La limpieza inmediata y meticulosa de las heridas, mediante el lavado vigoroso con agua y jabón, seguido de la desbridación del tejido necrótico y el lavado repetido, reduce de forma significativa la carga viral local. Este procedimiento disminuye las posibilidades de que el virus penetre en las terminaciones nerviosas periféricas, desde donde se propaga hacia el sistema nervioso central. Además, la administración de inmunoglobulina antirrábica o suero antirrábico, cuando está indicada, proporciona inmunidad pasiva inmediata, neutralizando al virus antes de que inicie su ascenso neurológico. Es importante recalcar que las heridas por mordeduras no deben ser suturadas, ya que ello podría favorecer la retención del virus en los tejidos y dificultar su eliminación mecánica durante el lavado.
Inmunización Postexposición en la Prevención de la Rabia: Protocolo y Consideraciones Clínicas
La decisión de iniciar el tratamiento postexposición contra la rabia debe basarse en una evaluación cuidadosa de varios factores relacionados con las circunstancias de la mordedura o contacto sospechoso. Entre estos factores se incluyen la extensión y la ubicación de la herida, el tipo de animal involucrado en la agresión, el historial de vacunación previa del paciente y la situación epidemiológica local de la rabia. La rabia es una enfermedad altamente mortal, y una vez que los síntomas clínicos aparecen, no hay tratamiento efectivo, por lo que una intervención temprana es crucial.
En particular, cualquier contacto o sospecha de contacto con animales como murciélagos, zorrillos o mapaches, que son conocidos reservorios del virus en muchas áreas, debe considerarse como una indicación suficiente para iniciar la profilaxis postexposición, dado el alto riesgo de transmisión de la rabia a través de estos animales. Además, es recomendable que los profesionales de la salud consulten con los departamentos de salud estatales y locales para obtener orientación sobre los protocolos y la situación epidemiológica en su área.
El tratamiento postexposición debe iniciarse lo más pronto posible cuando se indica. Este tratamiento incluye la administración tanto de inmunoglobulina antirrábica como de vacuna antirrábica, para proporcionar una inmunización pasiva y activa. La inmunoglobulina antirrábica humana (RIG) es el tratamiento más eficaz en términos de inmunización pasiva para aquellos que no han recibido la vacuna contra la rabia antes de la exposición. La dosis recomendada es de 20 unidades internacionales por kilogramo de peso corporal, administrada en una sola aplicación. Idealmente, la mayor parte de esta dosis debe ser infiltrada alrededor de la herida, con el resto inyectado por vía intramuscular en un sitio distante de la mordedura. En cuanto a la técnica de administración, los espacios entre los dedos pueden ser inyectados sin riesgo de síndrome compartimental, y se ha demostrado que la lidocaína al 2% aplicada tópicamente reduce el dolor asociado a la inyección.
En el caso de que la inmunoglobulina humana no esté disponible, se puede utilizar suero antirrábico equino, siempre y cuando se realicen las pruebas necesarias para evaluar la sensibilidad al suero equino, y la dosis recomendada es de 40 unidades internacionales por kilogramo de peso corporal. Sin embargo, es importante señalar que el uso de suero equino está asociado con un mayor riesgo de reacciones alérgicas graves en algunos pacientes, lo que lo convierte en una opción de segunda línea.
La inmunización activa se realiza con una vacuna que contiene virus inactivados de la rabia. En los Estados Unidos, están disponibles dos vacunas para la inmunización postexposición: una vacuna a partir de células diploides humanas (HDCV, Imovax) y una vacuna derivada de células embrionarias de pollo purificadas (PCECV, RabAvert). Ambas han demostrado ser altamente eficaces en la prevención de la rabia cuando se administran de acuerdo con un esquema adecuado.
El esquema de vacunación más comúnmente utilizado es la estrategia abreviada de Essen, que implica la administración de cuatro dosis de 1 mililitro de la vacuna intramuscular en el músculo deltoides, o en el músculo anterolateral del muslo en niños pequeños, en los días 0, 3, 7 y 14 después de la exposición. En la actualidad, la quinta dosis en el día 28 ya no se recomienda, salvo en pacientes inmunosuprimidos. Es importante destacar que la vacuna no debe administrarse en la región glútea debido a la posibilidad de una respuesta inmunológica subóptima en esa área.
Además, existe una alternativa de vacunación intramuscular que requiere solo una semana para completar el ciclo de vacunación, utilizando la vacuna de células de Vero purificadas (PVRV, Verorab). Este esquema consiste en tres inyecciones en los días 0, 3 y 7, y se ha demostrado que logra niveles adecuados de anticuerpos neutralizantes en los días 14 y 28, según un estudio realizado en Tailandia. Sin embargo, esta vacuna no está disponible en los Estados Unidos.
Finalmente, se encuentran en ensayos clínicos varias nuevas vacunas contra la rabia, entre ellas las basadas en adenovirus defectuosos de chimpancé (ChAd155-RG y ChAdOx2 RabG) y una vacuna de ARN mensajero (CureVac CV7202), que podrían ofrecer nuevas opciones más eficaces y con menos efectos secundarios en el futuro. Estas innovaciones científicas pueden cambiar el panorama de la inmunización postexposición en los próximos años, mejorando aún más la prevención de la rabia.
En los últimos años, el enfoque científico en la profilaxis postexposición contra la rabia ha evolucionado considerablemente, impulsado por la necesidad de superar las limitaciones asociadas a la disponibilidad, la seguridad y la eficacia de los tratamientos convencionales, especialmente de la inmunoglobulina antirrábica humana. Tradicionalmente, la inmunoglobulina ha sido el estándar de oro en la inmunización pasiva postexposición, pero su escasa disponibilidad a nivel mundial, su elevado costo y la incidencia de reacciones adversas han motivado el desarrollo de alternativas más accesibles y seguras, particularmente en contextos de recursos limitados.
Una de las innovaciones más destacadas en este campo es el desarrollo de anticuerpos monoclonales humanos como sustitutos funcionales de la inmunoglobulina antirrábica. Entre ellos, se encuentra el cóctel de anticuerpos monoclonales denominado SYN023, desarrollado por una compañía taiwanesa con respaldo de instituciones chinas y estadounidenses. Este producto, que completó su fase 3 de ensayos clínicos en diciembre de 2022, representa una prometedora alternativa a la inmunoglobulina tradicional. Sin embargo, debe administrarse con cuidado, ya que, si se administra simultáneamente con la vacuna antirrábica, puede reducir la eficacia de esta última, posiblemente debido a interferencias inmunológicas en la presentación del antígeno.
Asimismo, estudios recientes realizados en China han demostrado que el anticuerpo monoclonal humano recombinante NM57 posee una eficacia comparable a la de la inmunoglobulina antirrábica humana, lo que respalda su uso clínico como sustituto equivalente. De forma aún más destacada, otro anticuerpo monoclonal de origen chino, denominado ormutivimab, ha demostrado ser seguro en humanos, con una menor interferencia inmunológica cuando se administra junto con la vacuna, así como una tasa reducida de efectos adversos en comparación con la inmunoglobulina convencional. En ensayos clínicos de fase 3, ormutivimab ha demostrado no ser inferior en eficacia, lo que sugiere su potencial como agente de primera línea para la inmunización pasiva.
Paralelamente, en regiones del mundo donde el suministro de vacunas antirrábicas es insuficiente o intermitente, la Organización Mundial de la Salud ha respaldado estrategias alternativas de vacunación intradérmica. Esta modalidad, que emplea dosis significativamente menores de vacuna (0,1 mililitros por inyección), ha demostrado inducir respuestas inmunológicas adecuadas para la prevención de la rabia clínica, aunque con títulos neutralizantes generalmente más bajos que los alcanzados por la vacunación intramuscular. Las vacunas Verorab y Rabipur (una formulación alternativa de la vacuna purificada de embrión de pollo) han sido validadas para este uso. El esquema intradérmico recomendado incluye la administración de dosis en dos sitios diferentes los días 0, 3, 7 y 28.
Una revisión publicada en 2019 confirmó la idoneidad de Verorab para la profilaxis postexposición. Su versión de nueva generación, Verorab-NG, ha demostrado ser segura incluso en niños, una población especialmente vulnerable. En cuanto a la inmunogenicidad, un estudio comparativo entre tres vacunas humanas de uso internacional —la vacuna de células diploides humanas (HDCV), la vacuna de células de Vero purificadas (PVRV) y la vacuna de embrión de pollo purificada (PCECV)— concluyó que todas generan respuestas inmunes equivalentes, aunque la vacuna HDCV se asoció con menos efectos secundarios.
Desde el punto de vista práctico, es fundamental que las vacunas y la inmunoglobulina o los anticuerpos monoclonales no se administren en la misma jeringa ni en el mismo sitio anatómico, debido al riesgo de interferencia inmunológica que podría comprometer la eficacia del tratamiento. En cuanto a la seguridad, las reacciones adversas a las vacunas antirrábicas son poco frecuentes y, cuando ocurren, suelen ser leves. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes presenta reacciones locales como prurito, eritema o dolor en el sitio de inyección, y cerca del veinte por ciento experimenta síntomas sistémicos transitorios como cefalea, mialgias o náuseas. Se han reportado de forma muy esporádica eventos adversos graves, incluyendo púrpura trombocitopénica inmune y pérdida auditiva neurosensorial súbita unilateral, así como casos aislados de encefalitis posinmunización.
En cuanto a la inmunoglobulina humana, las reacciones adversas parecen ser más frecuentes en mujeres, pero son raras en niños pequeños. Es importante destacar que en personas con vacunación previa contra la rabia, la administración de inmunoglobulina no es necesaria, aunque sigue siendo obligatorio completar el esquema de vacunación postexposición, el cual se reduce a dos dosis de vacuna intramuscular de 1 mililitro en el músculo deltoides, administradas los días 0 y 3.
Ni la inmunización pasiva ni la activa constituyen un riesgo durante el embarazo. No se han reportado malformaciones fetales atribuibles al tratamiento postexposición, por lo que el embarazo no representa una contraindicación. La transmisión perinatal de la rabia es un fenómeno raro, pero documentado, y en estos casos también se considera segura la administración de ambas formas de profilaxis al recién nacido.
Todas estas medidas se inscriben en un esfuerzo global liderado por la Organización Mundial de la Salud, cuyo objetivo es eliminar la rabia humana transmitida por perros para el año 2030. Este ambicioso programa contempla no solo la profilaxis postexposición accesible y eficaz, sino también la vacunación masiva de animales y la educación sanitaria, pilares fundamentales en la erradicación de esta zoonosis mortal pero prevenible.
Inmunización Preexposición contra la Rabia: Justificación, Estrategias y Categorización del Riesgo
La inmunización preexposición contra el virus de la rabia constituye una estrategia profiláctica esencial para personas cuya actividad o estilo de vida las expone a un riesgo significativo y continuo de infección. En 2022, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos actualizaron sus recomendaciones oficiales, respaldadas por el Grupo de Trabajo sobre Rabia del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, avalando un esquema primario de dos dosis de vacuna antirrábica administradas por vía intramuscular como régimen estándar para la profilaxis preexposición. Esta recomendación sustituye al esquema previo de tres dosis, manteniendo una eficacia inmunológica adecuada en la mayoría de los casos, con un perfil de seguridad optimizado y mayor facilidad de cumplimiento.
Las vacunas empleadas para este fin incluyen la vacuna de células diploides humanas (Imovax) y la vacuna de embrión de pollo purificada (RabAvert). Ambas se administran en dosis de un mililitro los días 0 y 7. Estas vacunas contienen virus de la rabia inactivados, lo que garantiza tanto su seguridad como su capacidad para inducir una respuesta inmunitaria robusta y duradera sin riesgo de infección activa.
La necesidad de inmunización preexposición se fundamenta en la naturaleza insidiosa del virus de la rabia y en la alta letalidad de la enfermedad una vez que se ha iniciado la fase sintomática. En personas que desarrollan una exposición inadvertida o sin posibilidad de evaluación o tratamiento inmediato –como sucede frecuentemente en contextos de laboratorios, vida silvestre, o zonas rurales remotas–, contar con inmunidad previa puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.
Para racionalizar el uso de recursos y adaptar la intervención profiláctica al riesgo real de exposición, el Grupo de Trabajo también redefinió las categorías de riesgo de acuerdo con la naturaleza y frecuencia del contacto con posibles fuentes del virus. Las personas clasificadas en las categorías de riesgo 1 y 2 presentan la exposición más elevada, muchas veces inadvertida o sin posibilidad de mitigación inmediata. Este grupo incluye al personal de laboratorio que trabaja con técnicas de diagnóstico de rabia, profesionales que realizan necropsias frecuentes, y manejadores de murciélagos. Dado el alto riesgo y la posibilidad de exposición no reconocida, se recomienda en estos casos la monitorización periódica de los títulos de anticuerpos neutralizantes tras la vacunación, para asegurar la persistencia de niveles protectores (≥ 0.5 unidades internacionales por mililitro). En caso de descenso por debajo de este umbral, debe administrarse una dosis de refuerzo.
La categoría de riesgo 3 incluye a veterinarios, técnicos veterinarios, oficiales de control animal, estudiantes en formación en áreas afines y viajeros que permanezcan a largo plazo en regiones remotas de países endémicos. En estas personas, las exposiciones suelen ser reconocidas y, por tanto, susceptibles de tratamiento postexposición en caso necesario. Para este grupo, no se recomienda la medición seriada de títulos salvo una única determinación entre el primer y el tercer año posterior a la serie primaria. Si el título resulta inferior a 0.5 unidades internacionales por mililitro, se indicará una dosis de refuerzo. Alternativamente, puede administrarse una dosis de refuerzo preventiva entre el día 21 y el tercer año después de la primovacunación sin necesidad de medición serológica previa.
En la categoría de riesgo 4, se encuentran los viajeros de corto plazo a regiones endémicas, sin planes de desplazamientos adicionales a zonas de riesgo después de tres años de la vacunación. En estos individuos, el riesgo es menor y generalmente asociado a exposiciones reconocidas. Por lo tanto, no se justifica el seguimiento serológico, ya que cualquier incidente de exposición debe conducir directamente a una evaluación para tratamiento postexposición.
Las enfermedades inmunosupresoras y los agentes que modifican el sistema inmunológico, como los corticosteroides y los fármacos antipalúdicos, en particular la cloroquina, pueden tener un efecto negativo sobre la capacidad del organismo para generar una respuesta adecuada de anticuerpos tras la vacunación, incluyendo la vacunación contra la rabia. Estos fármacos y condiciones afectan la función del sistema inmunológico, lo que puede reducir la eficacia de la inmunización y comprometer la producción de anticuerpos protectores necesarios para prevenir la rabia tras una exposición al virus.
Los corticosteroides, ampliamente utilizados en diversas condiciones inflamatorias y autoinmunitarias, poseen propiedades inmunosupresoras que pueden interferir con la activación y la proliferación de células del sistema inmunitario esenciales para la respuesta a la vacuna. Igualmente, ciertos medicamentos antipalúdicos, como la cloroquina, han demostrado alterar la función de las células inmunitarias y la producción de anticuerpos, afectando la respuesta a la inmunización. Estas alteraciones en la respuesta inmune pueden hacer que el cuerpo no produzca la cantidad de anticuerpos necesarios para una protección adecuada, lo que aumenta el riesgo de que la persona no esté completamente protegida contra la rabia, incluso después de completar el régimen de vacunación.
Dado el impacto potencial de estas condiciones y fármacos sobre la inmunización, se recomienda en personas con condiciones inmunosupresoras temporales retrasar la vacunación hasta que la condición que causa la inmunosupresión se haya resuelto, siempre que sea posible. Este enfoque asegura que el sistema inmunológico esté en un estado óptimo para generar una respuesta de anticuerpos eficaz. En situaciones donde la resolución de la condición inmunosupresora no sea factible o si se prevé que la inmunosupresión sea de corta duración, la vacunación contra la rabia puede administrarse. Sin embargo, es fundamental que, en estos casos, se monitorice cuidadosamente la respuesta inmunológica del paciente.
Para asegurar la efectividad de la inmunización, se recomienda realizar una medición de los títulos de anticuerpos entre dos y cuatro semanas después de la finalización de la serie primaria de vacunación. Esta medición permite determinar si el paciente ha alcanzado un nivel adecuado de anticuerpos para la protección contra la rabia, siendo el umbral de seguridad un título de anticuerpos superior a 0.5 unidades internacionales por mililitro. Si el título de anticuerpos es inferior a este valor, se debe administrar una dosis de refuerzo para garantizar una respuesta inmunológica adecuada. Posteriormente, se debe realizar una nueva medición de los títulos para confirmar que se ha alcanzado el nivel protector necesario.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Moulenat T et al. Purified Vero cell rabies vaccine (PVRV, Verorab®): a systematic review of intradermal use between 1985 and 2019. Trop Med Infect Dis. 2020;5:40. [PMID: 32156005]
- Rao AK et al. Use of a modified preexposure prophylaxis vaccination schedule to prevent human rabies: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices – United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022; 71:619. [PMID: 35511716]
- Wang SY et al. Immunogenicity and safety of human diploid cell vaccine (HDCV) vs. purified Vero cell vaccine (PVRV) vs. purified chick embryo cell vaccine (PCECV) used in post-exposure prophylaxis: a systematic review and meta-analysis. Hum Vaccin Immunother. 2022;18:2027714. [PMID: 35192787]
- Zhang J et al. Population pharmacodynamic analyses of human anti-rabies virus monoclonal antibody (ormutivimab) in healthy adult subjects. Vaccines (Basel). 2022;10:1218. [PMID: 36016106]
