En pacientes hospitalizados con COVID-19 grave, se observa una incidencia significativamente mayor de complicaciones trombóticas, tanto venosas (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar) como arteriales (accidente cerebrovascular, oclusión de extremidades). Este fenómeno ha suscitado interés debido a su asociación con resultados adversos y una mayor mortalidad en estos pacientes.
La hipercoagulabilidad observada en la COVID-19 grave se postula como el resultado de una respuesta inflamatoria sistémica profunda. Durante la infección por SARS-CoV-2, el virus puede desencadenar una respuesta inflamatoria exagerada en el huésped, caracterizada por una liberación masiva de citocinas proinflamatorias (tormenta de citoquinas). Esta respuesta inflamatoria descontrolada puede desencadenar una serie de eventos patológicos que contribuyen a la formación de trombos.
Se cree que varios mecanismos están involucrados en la hipercoagulabilidad asociada con COVID-19:
- Activación endotelial: La infección viral puede activar directamente el endotelio vascular, provocando disfunción endotelial y la expresión de moléculas de adhesión que facilitan la agregación plaquetaria y la formación de trombos.
- Activación plaquetaria: La inflamación sistémica puede activar las plaquetas, aumentando su capacidad de adherencia y agregación en los sitios de lesión endotelial o activación vascular.
- Desregulación del sistema de coagulación: La respuesta inflamatoria puede perturbar el equilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes, favoreciendo la formación de trombos.
- Fibrinólisis reducida: La inflamación puede inhibir la fibrinólisis, el proceso natural de disolución de los coágulos, lo que contribuye a la estabilidad de los trombos formados.
La combinación de estos factores crea un ambiente propicio para la formación de trombos tanto en el sistema venoso como arterial, aumentando así el riesgo de complicaciones trombóticas en los pacientes con COVID-19 grave.
Es importante destacar que la hipercoagulabilidad en COVID-19 no solo aumenta el riesgo de trombosis aguda, sino que también se asocia con una mayor incidencia de eventos tromboembólicos recurrentes y complicaciones a largo plazo, como la trombosis venosa crónica y el síndrome postrombótico.
El manejo de la hipercoagulabilidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 grave incluye estrategias de prevención y tratamiento primario de eventos trombóticos, como el uso de anticoagulantes profilácticos y, en algunos casos, terapéuticos, basados en la evaluación del riesgo individual y las características clínicas del paciente. Estas medidas son fundamentales para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con las complicaciones trombóticas en este grupo de pacientes.
Manifestaciones clínicas
La hipercoagulabilidad observada en pacientes con COVID-19 presenta similitudes y diferencias con el síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID), una condición caracterizada por la activación generalizada del sistema de coagulación y la formación excesiva de trombos en los vasos sanguíneos. Aunque ambos comparten algunos hallazgos clínicos y de laboratorio, las peculiaridades de la respuesta tromboinflamatoria en COVID-19 sugieren una fisiopatología única.
En pacientes graves con COVID-19, los hallazgos de laboratorio revelan un patrón característico. Se observa típicamente un marcado aumento en los niveles de dímero D, un producto de degradación de la fibrina que indica la activación del sistema de coagulación. A diferencia de la CID clásica, donde se esperaría una prolongación significativa del tiempo de protrombina y un descenso notable en los niveles de fibrinógeno, los pacientes con COVID-19 a menudo muestran niveles elevados de fibrinógeno. Este fenómeno sugiere una respuesta aguda a la inflamación y una producción incrementada de fibrina en lugar de su consumo excesivo.
Además, es notable la rareza y la levedad de la trombocitopenia en pacientes con COVID-19 grave. Mientras que la CID típicamente se acompaña de una disminución marcada en el recuento plaquetario, esto no es común en la COVID-19, y cuando ocurre, rara vez alcanza niveles severos. Asimismo, las complicaciones hemorrágicas son inusuales en COVID-19, a pesar de la activación del sistema de coagulación.
La trombosis en pacientes con COVID-19 representa un desafío clínico significativo, ya que puede ocurrir a pesar de la profilaxis anticoagulante estándar. Esta observación subraya la intensidad de la respuesta tromboinflamatoria en estos pacientes y su relación con un pronóstico desfavorable. Las complicaciones trombóticas, como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, están asociadas con un mayor riesgo de deterioro clínico y mortalidad.
La fisiopatología subyacente de la hipercoagulabilidad en COVID-19 probablemente involucra múltiples mecanismos interrelacionados. La inflamación sistémica inducida por la infección viral puede desencadenar la activación endotelial, la cual favorece la formación de trombos. Además, la respuesta inflamatoria exagerada puede alterar el equilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes, predisponiendo así a la formación de trombos en los vasos sanguíneos.
Estratificación de riesgos y pronóstico inicial en COVID-19 grave
En la gestión clínica de pacientes hospitalizados con COVID-19 grave, la estratificación de riesgos y el pronóstico inicial juegan un papel crucial, especialmente en la evaluación de los hallazgos de laboratorio que pueden predecir complicaciones y guiar decisiones terapéuticas. Es fundamental realizar una evaluación integral de estos pacientes, incluyendo la medición de parámetros específicos como el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT), los niveles de dímero D y el fibrinógeno desde el momento de la presentación inicial.
Los dímeros D son productos de degradación de la fibrina y su elevación indica activación del sistema de coagulación, siendo un marcador sensible de trombosis y eventos tromboembólicos. En pacientes con COVID-19 grave, los niveles de dímero D pueden estar significativamente elevados, lo que refleja la respuesta hipercoagulable asociada con la enfermedad. La medición inicial y el monitoreo secuencial de los dímeros D son esenciales para detectar cambios en la actividad trombótica durante la hospitalización.
El fibrinógeno, por otro lado, es una proteína clave en la cascada de coagulación y su aumento en COVID-19 sugiere una respuesta aguda a la inflamación y la formación de fibrina. La evaluación de los niveles de fibrinógeno en el momento de la admisión puede proporcionar información pronóstica sobre la evolución de la enfermedad y el riesgo de complicaciones trombóticas.
El tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT) también se utilizan para evaluar la función del sistema de coagulación. Aunque típicamente no se observa una prolongación significativa de estos tiempos en COVID-19, su monitoreo puede ser útil para identificar la presencia de coagulopatías secundarias u otros trastornos de la hemostasia que puedan influir en el manejo clínico.
El seguimiento continuo de estos parámetros de laboratorio, incluso en pacientes clínicamente estables, es fundamental debido a la posibilidad de cambios rápidos en el estado hemostático y la coagulación durante la evolución de la enfermedad. El empeoramiento progresivo de los hallazgos de laboratorio, como el aumento de los dímeros D o la disminución de los niveles de fibrinógeno, debe alertar al equipo médico sobre la posibilidad de complicaciones trombóticas emergentes y justificar la consideración de medidas terapéuticas más intensivas o la transferencia a un nivel de atención superior.
Profilaxis de TEV para COVID-19 grave
En el manejo de pacientes hospitalizados con COVID-19, la profilaxis farmacológica de tromboembolismo venoso (TEV) juega un papel crucial debido al riesgo elevado de eventos trombóticos asociados con la enfermedad. Se recomienda que todos los pacientes hospitalizados reciban profilaxis antitrombótica, a menos que existan contraindicaciones significativas.
La elección preferida para la profilaxis antitrombótica en estos pacientes es la heparina de bajo peso molecular (LMWH, por sus siglas en inglés) sobre la heparina no fraccionada. Esto se debe a que la LMWH tiene una vida media más prolongada y una mayor predictibilidad de dosificación, lo que facilita su administración una vez al día y minimiza la necesidad de monitoreo frecuente de laboratorio. Además, la LMWH está asociada con un menor riesgo de inducción de trombocitopenia inducida por heparina (HIT) en comparación con la heparina no fraccionada.
Para los pacientes hospitalizados con COVID-19 que tienen antecedentes de TEV y estaban recibiendo anticoagulación oral para prevención secundaria al momento de la admisión, se debe considerar la transición a LMWH. Esto se debe a la vida media más corta de la LMWH y sus posibles propiedades antiinflamatorias que podrían ser beneficiosas en el contexto de la enfermedad aguda por COVID-19.
En situaciones específicas, algunos pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden presentar valores muy elevados de dímero D (más de 4 veces el límite superior de la normalidad), requieren oxígeno suplementario y tienen un bajo riesgo de sangrado. Estos pacientes podrían beneficiarse de la anticoagulación a dosis terapéutica en lugar de profilaxis estándar. Sin embargo, no se ha demostrado un beneficio claro de la dosis terapéutica en pacientes gravemente enfermos en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Es importante destacar que la profilaxis de TEV no ha mostrado beneficio en pacientes con COVID-19 que no requieren hospitalización, ni tampoco en aquellos que están gravemente enfermos en la UCI sin indicaciones claras.
Para pacientes seleccionados hospitalizados por COVID-19 que tienen un mayor riesgo de tromboembolismo, se puede considerar la profilaxis prolongada después del alta hospitalaria. Un ejemplo es el uso de rivaroxabán a dosis de 10 mg por vía oral una vez al día durante 35 días, especialmente en aquellos con una puntuación elevada en la escala de riesgo de TEV y sin un riesgo significativo de sangrado.
Diagnóstico y manejo de la TEV en la COVID-19 grave
El diagnóstico de tromboembolismo en pacientes con COVID-19 presenta desafíos significativos debido a múltiples factores, incluida la inestabilidad clínica del paciente y los riesgos asociados con la exposición del personal de salud. La enfermedad por COVID-19 puede manifestarse con una respuesta inflamatoria sistémica intensa y una tendencia a la hipercoagulabilidad, lo cual complica aún más la evaluación y el manejo de posibles eventos trombóticos.
Uno de los marcadores clave para evaluar la coagulopatía en pacientes hospitalizados con COVID-19 es el dímero D. Este marcador refleja la activación de la fibrinólisis y suele estar elevado en estos pacientes, incluso en ausencia de trombosis clínica manifiesta. Un incremento significativo en los niveles de dímero D puede indicar la presencia de coagulopatía asociada a COVID-19, la cual puede estar relacionada con eventos trombóticos subyacentes o con la respuesta inflamatoria generalizada.
Dado el riesgo elevado de trombosis en estos pacientes, es fundamental mantener una vigilancia activa de signos y síntomas que sugieran la presencia de trombosis, como dolor en el pecho, disnea inexplicada, dolor en las extremidades o síntomas neurológicos focales. Además, se recomienda considerar la obtención de pruebas de laboratorio de manera regular, al menos cada 3-4 días, con un umbral bajo para realizar estudios de imágenes diagnósticas como la ecografía Doppler de miembros inferiores o la tomografía computarizada (TC) de tórax, si la sospecha clínica es alta.
Idealmente, la confirmación radiográfica de la trombosis es crucial para guiar el tratamiento adecuado. Sin embargo, en situaciones donde la realización de estudios radiológicos puede no ser factible o segura debido a la condición del paciente o a limitaciones logísticas, se puede considerar iniciar tratamiento empírico basado en la sospecha clínica alta. Esto es especialmente relevante en entornos donde la rápida intervención puede ser decisiva para mejorar los resultados del paciente.
Los desafíos logísticos, como la inestabilidad del paciente y la necesidad de minimizar la exposición del personal de salud al realizar estudios diagnósticos, subrayan la importancia de estrategias de manejo que sean eficientes y efectivas. La toma de decisiones debe ser cuidadosa, considerando tanto la urgencia del diagnóstico como la seguridad del paciente y del equipo médico.
Referencias, fuentes y lecturas ecomendadas:
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Originally posted on 13 de julio de 2024 @ 5:59 PM
