¿Qué es el empiema subdural?

¿Qué es el empiema subdural?
¿Qué es el empiema subdural?

El empiema subdural es un cúmulo de material purulento entre la duramadre y la aracnoides.

Epidemiología

Es un trastorno raro que comprende 15 a 25% de las infecciones supuradas focales del sistema nervioso central.

La sinusitis es el cuadro predisponente más común; suele afectar los senos frontales, solos o combinados con los senos etmoidales y maxilares superiores.

El empiema que acompaña a la sinusitis ataca predominantemente a varones jóvenes con una proporción de 3: 1 respecto a las mujeres..

El 70% de los casos aparecen en el segundo y el tercer decenios de la vida.

 

Causas

Puede surgir como complicación de traumatismo craneoencefálico o neurocirugía.

La infección secundaria de un derrame subdural puede resultar en empiema, aunque la infección secundaria de los hematomas es rara si no se practicó algún método neuroquirúrgico.

Los patógenos más frecuentes con sinusitis son estreptococos aerobios y anaerobios, estafilococos, enterobacterias y bacterias anaerobias.

Las personas con empiema subdural adquirido en hospitales pueden mostrar infecciones por especies de Pseudomonas o infecciones por estafilococo aureus resistente a la meticiclina.

Los microorganismos causales más frecuentes son estafilococos y bacilos gramnegativos cuando ocurre empiema subdural después de procedimientos neuroquirúrgicos o de traumatismo craneoencefálico.

El diagnóstico específico de los microorganismos etiológicos se lleva a cabo mediante tinción de Gram y cultivo del líquido, que se obtiene mediante trepanación o craneotomía

Puede estar asociado también a otras infecciones intracraneales como

  • empiema epidural
  • tromboflebitis cortical
  • cerebritis
  • absceso intracraneal

 

Fisiopatología

Cuando el empiema se asocia a la sinusitis se produce como consecuencia de la diseminación retrógrada de la infección de una tromboflebitis séptica de las venas mucosas que drenan los senos, o por la propagación al cerebro por contigüidad de la infección de una osteomielitis de la pared posterior del seno frontal o de otros senos.

El empiema subdural puede producirse también por la introducción directa de bacterias en el espacio subdural como complicación de una intervención neuroquirúrgica. La evolución puede llegar a ser muy rápida porque el espacio subdural es un amplio compartimiento que ofrece pocas barreras mecánicas a la propagación de la infección.

En los pacientes con empiema asociado a sinusitis, la supuración comienza de forma característica en la parte superior y anterior de un hemisferio cerebral, para extenderse luego en sentido posterior.

 

Manifestaciones clínicas

 

  • Fiebre
  • Cefalea cada vez más intensa. La cefalea es el síntoma de presentación más frecuente; al principio. Se localiza en el lado donde se encuentra la infección subdural, pero luego se vuelve más intensa y generalizada.
  • Pacientes con sinusitis presentan nuevos signos o síntomas del sistema nervioso central.
  • A medida que avanza la infección suelen producirse déficits neurológicos focalesconvulsiones y signos de hipertensión intracraneal.
  • La hemiparesia o hemiplejía contralateral es el déficit neurológico focal más frecuente y puede producirse por la acción directa del empiema subdural sobre la corteza cerebral, o como consecuencia de un infarto venoso.
  • Las convulsiones comienzan siendo parciales motoras, pero posteriormente se generalizan.
  • Las convulsiones se pueden deber al efecto irritativo directo del empiema sobre la corteza subyacente o a un infarto venoso.
  • El efecto de masa cada vez mayor aumenta la presión intracraneal provocan pérdida progresiva del conocimiento, que conduce al coma.

 

Exámenes complementarios
  • Imagen por resonancia magnética: la administración de gadolinio facilita el diagnóstico al reforzar el anillo del empiema y diferenciar el empiema respecto del parénquima cerebral subyacente.
  • La resonancia magnética craneal es también muy útil para identificar sinusitis, otras infecciones focales del sistema nervioso central, infartos venosos corticales, edema cerebral y cerebritis.
  • La tomografía puede revelar una lesión hipodensa semilunar sobre uno o ambos hemisferios o en la cisura interhemisférica, efecto de masa en expansión, desplazamiento de estructuras desde la línea media, compresión ventricular y borramientos de surcos
  • El líquido cefaloraquídeo no aporta datos útiles y su extracción se acompaña del peligro de hernia encefálica.

 

Diagnóstico diferencial
  • hematoma subdural
  • meningitis bacteriana
  • encefalitis viral
  • absceso cerebral
  • trombosis del seno longitudinal superior
  • encefalomielitis diseminada aguda.
  • meningitis

 

Tratamiento
  • El empiema subdural es una urgencia médica.
  • La evacuación neuroquirúrgica del empiema, ya sea mediante drenaje a través de un trépano o por craneotomía, es la medida terapéutica definitiva de esta infección.
  • El tratamiento antibiótico empírico debe incluir la combinación de una cefalosporina de tercera generación, vancomicina y metronidazol.
  • El empiema debido a especies de Pseudomonas o infecciones por estafilococo aureus resistente a la meticiclina deben recibir como medio de protección un carbapenémico como el meropenem y vancomicina.
  • La terapéutica a base de un antibiótico parenteral durante tres a cuatro semanas, como mínimo, después de drenar el empiema.

 

Pronóstico

Hasta 50% de los casos presentan secuelas neurológicas prolongadas, entre las que se encuentran crisis epilépticas y hemiparesia.

 

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