El vólvulo gástrico se forma por una rotación del estómago que por lo general ocurre en relación con una hernia hiatal grande. También ocurre en pacientes no afectados de hernia hiatal pero que poseen un estómago inusualmente móvil.
Se desarrollan vólvulos gástricos debido a la laxitud de las fijaciones peritoneales del estómago y a la rotación consecuente del fondo gástrico sobre el eje organoaxial o mesentérico del estómago.
En adultos, los defectos diafragmáticos suelen ser o traumáticos o hernias paraesofágicas, en tanto que en niños se ven implicados defectos congénitos, como el agujero de Bochdalek o la eventración.
Tipos
- A – Vólvulo organoaxil : cuando, el estómago gira alrededor de su eje longitudinal y la curvatura mayor se eleva. Es agudo y se asocia a un defecto diafragmático. Se produce en dos tercios de los casos.
- B – Rotacion mesenteroaxil: cuando el estómago gira alrededor de su eje transverso. Es parcial (< 180°), recidivante y no asociado a defecto diafragmático. Se produce en un tercio de los casos.
Manifestaciones
- El vólvulo es una afección crónica que puede ser sorprendentemente asintomática.
- Los principales síntomas en la presentación son dolor abdominal, agudo al inicio, distensión, vómitos y hemorragia digestiva alta.
- El vólvulo gástrico agudo, que es relativamente infrecuente, es una urgencia clínica. Los pacientes se presentan con la aparición repentina de dolor torácico o epigástrico asociado a arcadas sin emesis.
- Los pacientes casi siempre refieren dolor y presión que se relacionan con distensión intermitente y datos de vaciamiento deficiente por el plegamiento del estómago.
- Tríada de Borchardt:
- El comienzo súbito de un dolor en el abdomen superior, constante e intenso
- Arcadas recurrentes con producción de vómito escaso abdominal
- Imposibilidad de introducción de una sonda nasogástrica
- El desarrollo de fiebre, taquicardia y leucocitosis indica estrangulación gástrica y perforación inminente.
- La presión sobre los pulmones podría causar disnea; sobre el pericardio, palpitaciones y sobre el esófago, disfagia.
- El vómito es una manifestación inespecífica de casi todas la patologías digestivas, en el caso de las enfermedades de resolución quirúrgica el dolor precede al vómito. La aparición de dolor epigástrico y arcadas productivas puede indicar vólvulo gástrico.
- Con más frecuencia, los pacientes se presentan con vólvulo gástrico recurrente subagudo o crónico, que causa síntomas obstructivos gastroesofágicos, pero nunca produce isquemia gástrica.
Exámenes complementarios
- Las radiografías simples del abdomen ponen de manifiesto una víscera llena de gas en el tórax o el abdomen superior.
- El diagnóstico puede confirmarse mediante estudio de contraste con bario o con endoscopia gastrointestinal superior.
Tratamiento
- El tratamiento inicial del vólvulo gástrico agudo debe incluir la colocación de una sonda nasogástrica para la descompresión gástrica. Con frecuencia los síntomas mejoran al vomitar o colocar una sonda nasogástrica.
- La esofagoscopia puede facilitar la descompresión gástrica y la colocación de la sonda nasogástrica.
- Es posible la reducción endoscópica del vólvulo. La endoscopia también permite evaluar la mucosa gástrica; si hay isquemia gástrica, está indicada la cirugía de urgencia.
- En pacientes asintomáticos casi siempre se recomienda el tratamiento conservador expectante, sobre todo en pacientes ancianos.
- En aquellos con síntomas se debe valorar el tratamiento quirúrgico, en particular si son intensos o progresivos, o ambas cosas.
- Con o sin gastropexia, la operación programada para vólvulo gástrico por lo general incluye reducción del estómago y reparación de la hernia hiatal. El defecto diafragmático se repara, considerando la fundoplicatura en un contexto de hernia paraesofágica.
- Puede considerarse la gastropexia sola para pacientes con alto riesgo, la cual casi siempre se realiza por acceso laparoscópico y puede ser sorprendentemente eficaz para el alivio de los síntomas mecánicos.
- Puede realizarse la reparación quirúrgica de una hernia paraesofágica grande, pero con síntomas mínimos para prevenir los vólvulos gástricos agudos y la estrangulación gástrica.
- En los pacientes de alto riesgo quirúrgico que no pueden tolerar la anestesia general prolongada necesaria para la reparación de la de la hernia paraesofágica hay que considerar la reducción laparoscópica del vólvulo gástrico y la gastropexia de la pared abdominal anterior.
- El vólvulo espontáneo, sin defecto diafragmático asociado, se trata mediante detorsión y fijación del estómago por gastropexia o gastrostomía con sonda.
- En el caso de que se produzca una estrangulación el segmento afectado del estómago es resecado.
Complicaciones
- El infarto gástrico es una urgencia quirúrgica y es común que el paciente ingrese moribundo. El riesgo de estrangulación e infarto se
ha sobrestimado en pacientes asintomáticos. - La necrosis se presenta en 5 a 28 % de los casos.
- La necrosis gástrica puede ser extensa o focal.
