La rabdomiolisis es un síndrome caracterizado por la necrosis aguda del músculo esquelético, que provoca un aumento notable de los niveles plasmáticos de creatina quinasa (CK) y la presencia de mioglobina en la orina, conocida como mioglobinuria. La mioglobina es una proteína presente en el músculo esquelético que, al liberarse en grandes cantidades en la circulación, puede inducir una serie de efectos patológicos. Una de las complicaciones más importantes de la mioglobina en la orina es que, al ser filtrada por los riñones, puede causar vasoconstricción intrarrenal, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo renal y a la formación de cilindros tubulares pigmentados en los túbulos renales. Este fenómeno puede resultar en una obstrucción renal intrarrenal y dar lugar a una condición conocida como necrosis tubular aguda (NTA), que es una forma común de insuficiencia renal aguda.
La rabdomiolisis puede desencadenarse por una variedad de factores, entre los cuales se incluyen lesiones por aplastamiento, inmovilidad prolongada, convulsiones, consumo de sustancias como la cocaína, y el uso de ciertos medicamentos. Además, la deshidratación o pérdida de volumen en estos contextos incrementa el riesgo de que la rabdomiolisis progrese hacia una insuficiencia renal aguda debido a la disminución de la perfusión renal y la mayor concentración de mioglobina filtrada en los riñones. Los pacientes que sufren de enfermedades preexistentes que comprometen la función renal o hepática, diabetes mellitus, hipotiroidismo, o aquellos que usan medicamentos que afectan el metabolismo de los fármacos, están en un riesgo particularmente alto de desarrollar rabdomiolisis.
En particular, los pacientes que toman estatinas, un grupo de medicamentos utilizados para reducir los niveles de colesterol en sangre, presentan un mayor riesgo de desarrollar rabdomiolisis. Este riesgo se ve incrementado en presencia de enfermedades hepáticas o renales, diabetes, hipotiroidismo y el uso concomitante de otros fármacos como la niacina y los fibratos. Además, el riesgo asociado con las estatinas aumenta cuando se combinan con medicamentos que inhiben la enzima citocromo P450, como los inhibidores de la proteasa, eritromicina o claritromicina, itraconazol, diltiazem y verapamilo. La interacción de las estatinas con estos fármacos inhibidores de P450 puede conducir a una mayor concentración plasmática de las estatinas, lo que aumenta la probabilidad de toxicidad muscular y, en consecuencia, la rabdomiolisis.
Es importante señalar que, entre las estatinas, algunas presentan un menor riesgo de rabdomiolisis. En particular, las estatinas rosuvastatina y pravastatina tienen un perfil de seguridad relativamente mejor en comparación con otras estatinas, debido a su menor capacidad para inhibir la enzima citocromo P450, lo que reduce las interacciones farmacológicas y el riesgo de efectos adversos graves.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes que presentan rabdomiolisis pueden experimentar una serie de síntomas musculares y sistémicos, siendo los más comunes la mialgia, que se caracteriza por dolor muscular, y la debilidad muscular. No obstante, es importante señalar que, en algunos casos, los pacientes pueden no mostrar síntomas evidentes, lo que hace que la condición sea asintomática en ciertas situaciones. Esta variabilidad en la manifestación clínica depende de varios factores, como la gravedad de la necrosis muscular, la extensión del daño y la rapidez con la que se desarrollan los procesos patológicos.
La mialgia y la debilidad muscular en la rabdomiolisis resultan de la lesión y destrucción de las fibras musculares esqueléticas, que liberan una gran cantidad de sustancias intracelulares, como la creatina quinasa y la mioglobina, en la circulación sanguínea. La mioglobina es una proteína encargada de almacenar oxígeno en las células musculares, y cuando se libera en exceso debido a la necrosis muscular, puede causar daño renal, tal como se mencionó previamente. Sin embargo, la mioglobina también puede generar síntomas musculares debido a la alteración de las fibras musculares y su capacidad para generar contracciones normales.
Por otro lado, otro hallazgo importante en los pacientes con rabdomiolisis es la presencia de orina oscura, que se debe a la liberación de mioglobina en el torrente sanguíneo. La mioglobina, al ser filtrada por los riñones, se excreta en la orina, y debido a su color rojizo o marrón, puede dar lugar a una apariencia oscura de la orina, fenómeno conocido como mioglobinuria. La mioglobina en la orina no solo es un marcador de rabdomiolisis, sino que también tiene implicaciones patológicas. A medida que la mioglobina se filtra a través de los glomérulos renales, puede causar daño a los túbulos renales, lo que podría llevar a complicaciones como la necrosis tubular aguda, una forma de insuficiencia renal aguda.
Es fundamental destacar que la presencia de orina oscura no siempre es directamente proporcional a la gravedad de la rabdomiolisis. En algunos casos, la cantidad de mioglobina liberada puede ser baja, lo que resulta en una orina de color ligeramente alterado, mientras que en otros casos más graves, la orina puede volverse intensamente oscura debido a la liberación masiva de mioglobina.
Exámenes diagnósticos
La rabdomiolisis de importancia clínica generalmente se presenta cuando los niveles séricos de creatina quinasa superan los 16,000–50,000 unidades internacionales por litro. Estos niveles elevados de creatina quinasa indican una grave necrosis muscular esquelética, ya que esta enzima es liberada al torrente sanguíneo cuando las fibras musculares se dañan. La magnitud de esta elevación es un reflejo de la extensión del daño muscular, y es un marcador útil para evaluar la severidad de la rabdomiolisis. Además de la creatina quinasa, a menudo se observan aumentos en los niveles séricos de otras enzimas musculares, como la aspartato aminotransferasa, la alanina aminotransferasa y la lactato deshidrogenasa. Estas enzimas, que también se encuentran en altas concentraciones dentro de las células musculares, se liberan al plasma cuando las fibras musculares son destruidas.
Las elevaciones de estas enzimas musculares alcanzan su punto máximo de manera rápida, reflejando la rápida necrosis y daño de las células musculares. Sin embargo, generalmente, los niveles de estas enzimas tienden a disminuir en un corto período de tiempo, una vez que se ha resuelto la causa subyacente del daño muscular, como la lesión traumática o la deshidratación. Este comportamiento temporal de las enzimas refleja el curso agudo de la rabdomiolisis, que a menudo se resuelve en pocos días si se brinda el tratamiento adecuado, como la rehidratación y el manejo de las complicaciones renales asociadas.
Un hallazgo clásico en los análisis de laboratorio de los pacientes con rabdomiolisis es el resultado positivo en la prueba de tira reactiva de orina para “sangre”, aunque no se observan glóbulos rojos en el examen microscópico de la orina. Este resultado falso positivo se debe a la presencia de mioglobina en la orina, y no de hemoglobina. La mioglobina, que es liberada de las células musculares dañadas, tiene una estructura química similar a la hemoglobina, lo que lleva a la detección de sangre en la orina en las tiras reactivas, pero al ser un compuesto más pequeño, no puede ser visualizado como glóbulos rojos bajo el microscopio. Este fenómeno es un hallazgo distintivo de la rabdomiolisis y constituye una herramienta diagnóstica clave para identificar la condición, aunque es importante realizar otras pruebas confirmatorias, como la medición de mioglobina en orina, para evitar diagnósticos erróneos.
Además de la liberación de mioglobina, la rabdomiolisis también provoca alteraciones en el equilibrio de los electrolitos debido a la liberación de componentes intracelulares desde las células musculares lesionadas. Estas alteraciones incluyen hiperkalemia, que es el aumento anormal de potasio en la sangre, hiperfosfatemia, que es el aumento de los niveles de fosfato, hiperuricemia, que se refiere al exceso de ácido úrico en la sangre, y hipocalcemia, que es la disminución de los niveles de calcio. Estos desequilibrios electrolíticos ocurren porque los músculos liberan grandes cantidades de potasio, fósforo, ácido úrico y calcio cuando las células musculares se destruyen, lo que puede tener consecuencias graves para el funcionamiento de los órganos, particularmente el corazón y los riñones.
La hiperkalemia es una de las complicaciones más críticas, ya que puede provocar arritmias cardíacas graves e incluso paro cardíaco si no se maneja adecuadamente. La hiperuricemia también puede contribuir a la formación de cristales de ácido úrico en los riñones, lo que aumenta el riesgo de daño renal adicional, mientras que la hipocalcemia puede afectar la función muscular y la contracción muscular normal. En conjunto, estos desequilibrios electrolíticos requieren un manejo cuidadoso para prevenir complicaciones graves y garantizar la recuperación del paciente.
Tratamiento
El tratamiento de la rabdomiolisis se basa principalmente en la reposición agresiva de volumen, utilizando solución salina al 0.9%, en cantidades superiores a 4 litros por día. Esta intervención tiene como objetivo principal mantener una adecuada perfusión renal, lo cual es crucial para prevenir complicaciones renales, como la necrosis tubular aguda, que puede ocurrir cuando los riñones se ven expuestos a niveles elevados de mioglobina. La solución salina al 0.9% ayuda a diluir la concentración de mioglobina en el torrente sanguíneo, promoviendo su excreción por los riñones y reduciendo el riesgo de daño renal. La reposición de líquidos también favorece la diuresis, lo que contribuye a la eliminación de productos metabólicos y componentes intracelulares liberados por las células musculares dañadas.
Además de la reposición de volumen, es esencial suspender la administración de los medicamentos que se sospecha han causado o contribuido al desarrollo de la rabdomiolisis. Los fármacos que afectan la función muscular o inducen necrosis muscular deben ser interrumpidos de inmediato para evitar un daño adicional y permitir que el proceso de recuperación se desarrolle de manera adecuada. La identificación y eliminación de los factores desencadenantes son pasos fundamentales en el manejo de esta afección.
Por otro lado, los tratamientos adyuvantes como el manitol y la alcalinización de la orina no han demostrado tener un impacto significativo en los resultados clínicos de los pacientes con rabdomiolisis. Aunque el manitol puede inducir diuresis y, en teoría, ayudar a reducir la concentración de mioglobina en los riñones, no existen pruebas suficientes que respalden su eficacia en la mejora de los resultados a largo plazo. De manera similar, la alcalinización de la orina, que se utiliza con la intención de prevenir la precipitación de mioglobina en los túbulos renales, tampoco ha mostrado cambios clínicamente relevantes en la evolución de la enfermedad. Estos enfoques, aunque utilizados en la práctica clínica, no se consideran esenciales para el manejo de la rabdomiolisis.
En cuanto a la hipocalcemia que a menudo se presenta en estos pacientes debido a la liberación de componentes intracelulares durante el daño muscular, la administración temprana de calcio exógeno no se recomienda de manera rutinaria. Aunque la hipocalcemia puede ser una complicación significativa, el calcio tiende a translocarse de los tejidos hacia el plasma a medida que el paciente se recupera. Por lo tanto, la administración de calcio solo se justifica si el paciente presenta síntomas de hipocalcemia graves o si los niveles de calcio en sangre son excepcionalmente bajos en un paciente inconsciente. Además, la reposición de calcio puede provocar la precipitación de fosfato de calcio, especialmente cuando existe hipofosfatemia concurrente, lo que podría agravar el daño renal o generar otros problemas metabólicos.
Por último, en pacientes que desarrollan complicaciones miopáticas debido al uso de estatinas, generalmente, estos trastornos se resuelven dentro de varias semanas después de suspender el medicamento. Las estatinas, aunque eficaces para reducir el colesterol, pueden inducir daño muscular en algunos individuos, lo que se manifiesta como mialgia, debilidad muscular o rabdomiolisis. En estos casos, la interrupción del tratamiento con estatinas suele resultar en una resolución espontánea de los síntomas, a medida que los músculos afectados comienzan a recuperarse.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Long B et al. Crush injury and syndrome. A review for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 2023;69:180. [PMID: 37163784]
- Sawhney JS et al. Management of rhabdomyolysis: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Am J Surg. 2022;224(1 Pt A):196. [PMID: 34836603]
