Las reacciones hemolíticas más graves tras una transfusión de sangre son las reacciones agudas, que se producen en un período de tiempo cercano a la transfusión misma, y se deben a incompatibilidades entre los grupos sanguíneos, específicamente en el sistema ABO. Estas reacciones están mediadas por isoaglutininas, que son anticuerpos presentes en el receptor que reaccionan contra los antígenos incompatibles en los glóbulos rojos transfundidos. La principal causa de estas incompatibilidades suele ser errores clericales, como muestras mal etiquetadas o mal identificadas, lo que da lugar a la administración incorrecta de sangre incompatible.
Con los actuales sistemas de prueba de compatibilidad y los procedimientos rigurosos de verificación doble de las muestras y las unidades de sangre antes de su transfusión, el riesgo de una reacción hemolítica aguda ha disminuido significativamente. Actualmente, la probabilidad de que ocurra una reacción hemolítica aguda es de aproximadamente 1 en 76,000 unidades transfundidas de glóbulos rojos. Sin embargo, la mortalidad debida a esta reacción es considerablemente baja, ocurriendo en 1 de cada 1.8 millones de unidades transfundidas. Esta baja tasa de mortalidad refleja la mejora en los procesos de seguridad transfusional y la rapidez con que se identifica y trata una reacción hemolítica aguda cuando ocurre.
Cuando ocurre hemólisis aguda, esta es rápida e intravascular, lo que significa que la destrucción de los glóbulos rojos se produce dentro de los vasos sanguíneos. Esta destrucción libera hemoglobina libre en el plasma, lo que puede resultar en complicaciones graves, como insuficiencia renal aguda debido a la acumulación de hemoglobina libre, que puede ser tóxica para los riñones. La gravedad de la reacción depende en gran medida de la cantidad de glóbulos rojos transfundidos, siendo las reacciones más graves aquellas que ocurren en pacientes quirúrgicos bajo anestesia, ya que en estos pacientes la respuesta inflamatoria y el daño orgánico pueden verse potenciados por el efecto combinado de la transfusión y el estrés quirúrgico.
Por otro lado, las reacciones hemolíticas retardadas son menos graves y se producen cuando existen discrepancias menores entre los antígenos de los glóbulos rojos transfundidos y los del receptor. Estas reacciones no se manifiestan inmediatamente, sino que pueden desarrollarse entre 5 a 10 días después de la transfusión. Las reacciones hemolíticas retardadas están mediadas por anticuerpos IgG, conocidos como aloanticuerpos, que atacan los glóbulos rojos transfundidos que contienen un antígeno inmunogénico que no estaba presente en el receptor antes de la transfusión. Con el tiempo, el sistema inmunológico del receptor genera un nuevo aloanticuerpo contra el antígeno extraño, lo que lleva a la destrucción de los glóbulos rojos transfundidos de manera extravascular, es decir, fuera de los vasos sanguíneos, principalmente en el bazo y el hígado.
Los antígenos más comúnmente involucrados en estas reacciones son los del sistema Duffy, Kidd, Kell, así como los loci C y E del sistema Rh. Estos antígenos son menos prevalentes y menos inmunogénicos en comparación con los antígenos del sistema ABO, lo que explica por qué las reacciones hemolíticas retardadas suelen ser menos graves. En términos de incidencia, el riesgo de una reacción hemolítica retardada es de aproximadamente 1 en 6,000 unidades transfundidas de glóbulos rojos.
Manifestaciones clínicas
Las reacciones hemolíticas agudas mayores son una complicación grave que ocurre cuando los glóbulos rojos transfundidos son incompatibles con los del receptor, específicamente debido a un desacuerdo en el sistema ABO. Estas reacciones son generalmente mediadas por anticuerpos del receptor que atacan los antígenos en los glóbulos rojos transfundidos, desencadenando una respuesta inflamatoria y una rápida destrucción de los glóbulos rojos, lo que libera hemoglobina en el plasma. Esta hemoglobina libre puede ser tóxica para los riñones, provocando insuficiencia renal aguda, y también puede inducir la activación de la cascada de coagulación, lo que lleva a una coagulación intravascular diseminada.
Los síntomas clásicos de una reacción hemolítica aguda mayor incluyen fiebre y escalofríos, que son manifestaciones típicas de una respuesta inmunitaria exacerbada, acompañados de dolor en la espalda y dolor de cabeza debido a la liberación de productos de degradación de glóbulos rojos en la circulación. En casos graves, el paciente puede experimentar un sentimiento de angustia o ansiedad, dificultad para respirar (disnea), hipotensión, y un colapso cardiovascular, lo que puede poner en peligro la vida si no se trata con rapidez. Sin embargo, en pacientes bajo anestesia general, estos síntomas son frecuentemente atenuados o no se manifiestan de forma evidente debido a la supresión de las respuestas fisiológicas del cuerpo. En lugar de los síntomas típicos, los primeros signos de una reacción pueden ser taquicardia, sangrado generalizado o disminución de la producción de orina (oliguria), que indican complicaciones graves como la activación de la coagulación o la insuficiencia renal.
Es fundamental detener la transfusión inmediatamente al sospechar una reacción hemolítica aguda para evitar complicaciones graves. En los casos más severos, pueden desarrollarse condiciones como una coagulación intravascular diseminada (DIC) o insuficiencia renal aguda (AKI) debido a la necrosis tubular, que son complicaciones de la destrucción masiva de glóbulos rojos y la liberación de hemoglobina libre. La mortalidad en estos casos es alta, alcanzando un 4% de los pacientes que experimentan reacciones hemolíticas agudas debido a incompatibilidades en el sistema ABO.
Por otro lado, las reacciones hemolíticas retardadas suelen ser mucho más leves. Estas reacciones son causadas por discrepancias menores entre los antígenos de los glóbulos rojos transfundidos y los del receptor, y en general no presentan síntomas graves. Los síntomas, si se presentan, son a menudo suaves y pueden incluir leve fiebre o dolor en la zona donde se realizó la transfusión, sin las complicaciones graves observadas en las reacciones agudas. La hemólisis en estos casos suele ser más lenta y está mediada por anticuerpos IgG, y aunque el proceso de destrucción de los glóbulos rojos ocurre principalmente en el bazo o en el hígado (extravascular), generalmente no conduce a daños tan extensivos como en las reacciones agudas.
Exámenes diagnósticos
Cuando se sospecha que ha ocurrido un episodio de reacción hemolítica aguda tras una transfusión, es fundamental proceder con una serie de pasos diagnósticos y de verificación para confirmar la naturaleza de la reacción y evitar complicaciones adicionales. El primer paso es volver a verificar tanto la identificación del receptor como la etiqueta de la bolsa del producto transfundido. Esto se debe a que las reacciones hemolíticas agudas suelen ser consecuencia de incompatibilidades en el sistema ABO, y los errores de identificación, como una mala asignación de la muestra o de la unidad de sangre, son una de las principales causas de estas reacciones.
Es esencial que la bolsa del producto transfundido, junto con su tubo piloto (el tubo con una pequeña muestra de sangre del paciente que se utiliza para las pruebas iniciales), se devuelvan inmediatamente al banco de sangre para su análisis. Acompañando a la bolsa debe enviarse una muestra fresca de sangre del receptor para realizar nuevamente las pruebas de tipificación sanguínea y de compatibilidad cruzada (prueba de cruce) entre la sangre del donante y la del receptor. Estas pruebas son fundamentales para determinar si la incompatibilidad entre el donante y el receptor fue la causa de la reacción hemolítica.
En cuanto a los parámetros clínicos del paciente, uno de los hallazgos más relevantes será la falta de un aumento esperado en los niveles de hemoglobina tras la transfusión. Esto se debe a la rápida destrucción de los glóbulos rojos transfundidos, lo que impide que la hemoglobina se incremente de manera significativa. Además, los análisis de química sanguínea y los estudios de coagulación pueden mostrar evidencia de insuficiencia renal aguda (AKI) o de coagulación intravascular diseminada (DIC), dos complicaciones graves que pueden surgir a raíz de la hemólisis aguda. En la insuficiencia renal aguda, la hemoglobina liberada de los glóbulos rojos destruidos puede ser tóxica para los túbulos renales, y la coagulación intravascular diseminada puede desarrollarse debido a la activación de la cascada de coagulación por la liberación de productos hemolíticos.
Uno de los indicadores clave de una reacción hemolítica aguda es la presencia de hemoglobina libre en el plasma del receptor, lo cual puede medirse y se encuentra típicamente elevada. Esta hemoglobina libre circulante puede filtrarse a través de los riñones y aparecer en la orina, lo que se conoce como hemoglobinuria, un signo característico de hemólisis intravascular. La presencia de hemoglobina libre en la orina puede ser detectada mediante pruebas de laboratorio, y es un marcador de la destrucción masiva de glóbulos rojos.
En las reacciones hemolíticas retardadas, aunque la hemólisis es menos inmediata y se produce a un ritmo más lento, también se observan ciertos cambios en los resultados de las pruebas de laboratorio. En estos casos, el paciente experimentará una caída inesperada en los niveles de hemoglobina, lo que refleja la destrucción progresiva de los glóbulos rojos transfundidos. Además, los niveles de bilirrubina total e indirecta aumentarán, ya que la bilirrubina es un producto de la degradación de la hemoglobina liberada de los glóbulos rojos. Un aumento en estas fracciones de bilirrubina es indicativo de hemólisis, y es una señal de que el sistema inmunológico del receptor ha comenzado a atacar los glóbulos rojos transfundidos.
En las reacciones hemolíticas retardadas, la causa de la hemólisis es la presencia de un aloanticuerpo que el receptor ha desarrollado en respuesta a un antígeno de los glóbulos rojos transfundidos que no estaba previamente presente en su sangre. Este aloanticuerpo puede ser fácilmente detectado en el suero del paciente mediante pruebas específicas de anticuerpos, como la prueba de antiglobulina directa (coombs) y pruebas de tipificación cruzada. La identificación de este nuevo aloanticuerpo es crucial para gestionar la reacción y evitar que se repita en futuras transfusiones.
Tratamiento
Cuando se sospecha una reacción hemolítica aguda tras una transfusión de sangre, la intervención inmediata es crucial para evitar complicaciones graves y reducir el riesgo de daño renal y otros efectos adversos. El primer paso ante la sospecha de una reacción hemolítica es detener la transfusión de inmediato. Esto es esencial porque, en una reacción hemolítica aguda, los glóbulos rojos transfundidos se destruyen rápidamente, liberando hemoglobina libre en la circulación. Esta hemoglobina libre puede ser extremadamente tóxica para los riñones, especialmente para los túbulos renales, y puede inducir una insuficiencia renal aguda, conocida como necrosis tubular aguda. La liberación de hemoglobina también puede desencadenar una cascada inflamatoria que contribuye a la lesión renal y a otras complicaciones sistémicas, como la coagulación intravascular diseminada (DIC).
El riesgo de insuficiencia renal aguda como consecuencia de la hemólisis intravascular es una de las complicaciones más graves de las reacciones hemolíticas agudas, y es importante intervenir de manera oportuna para prevenirla. La hidratación vigorosa es una de las medidas terapéuticas fundamentales que se deben tomar en estos casos. La hidratación adecuada ayuda a diluir la hemoglobina libre circulante, reduciendo su concentración en el plasma y, por ende, disminuyendo la carga tóxica sobre los riñones. Además, una hidratación intensiva promueve un aumento en el volumen urinario, lo que facilita la excreción de la hemoglobina libre y otros productos de degradación de los glóbulos rojos destruidos.
En algunos casos, el tratamiento con manitol, un diurético osmótico, puede ser una estrategia adicional importante para prevenir o minimizar la insuficiencia renal aguda. El manitol actúa promoviendo un aumento del flujo urinario y ayudando a prevenir la obstrucción tubular renal que puede ocurrir cuando los productos de la hemólisis, como la hemoglobina libre y sus fragmentos, se filtran a través de los riñones y se acumulan en los túbulos renales. El manitol, al inducir una diuresis forzada, facilita la eliminación rápida de estas sustancias tóxicas, lo que ayuda a reducir el riesgo de necrosis tubular aguda. Además, al actuar como un agente osmótico, el manitol también puede aumentar la presión intracelular en los túbulos renales, lo que favorece la excreción de solutos y la protección renal.
El objetivo de estas medidas terapéuticas es limitar los efectos de la hemoglobina libre sobre los riñones y minimizar la inflamación y el daño que puede resultar de la hemólisis intravascular. A través de una hidratación adecuada y el uso de diuréticos como el manitol, se puede mejorar el pronóstico del paciente al reducir la incidencia de insuficiencia renal y otros efectos sistémicos derivados de la reacción hemolítica aguda. Además de la intervención en la función renal, el tratamiento debe incluir una monitorización continua de los parámetros hemodinámicos y la función renal, así como el seguimiento de los niveles de hemoglobina libre en el plasma y la orina, para ajustar el tratamiento según la evolución clínica del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
Originally posted on 21 de noviembre de 2024 @ 12:44 AM
