Reanimación en pacientes quemados
Existe una gran cantidad de fórmulas para calcular las necesidades de líquidos durante la reanimación por quemaduras. Las fórmulas más utilizadas son las de Parkland o Baxter que consisten en la administración de 3 a 4 ml/kg por porcentaje de superficie quemada de solución de Ringer con lactato, de la cual la mitad se administra en las primeras 8 horas después de la quemadura y la mitad restante en las siguientes 16 horas.
La quemadura, las lesiones por inhalación o ambas estimulan una respuesta inflamatoria que implica fuga capilar; conforme el plasma sale hacia el espacio extravascular, la administración de soluciones cristaloides mantiene el volumen intravascular. Por lo tanto, si un sujeto recibe grandes cantidades de líquidos durante la atención prehospitalaria o en la sala de urgencias, es probable que dicho líquido se desplace al intersticio y el paciente necesite reanimación continua para la quemadura, con base en los cálculos.
La continuación de los volúmenes de líquidos depende del tiempo transcurrido desde la lesión, la diuresis y la presión arterial media; a medida que se reduce la fuga de líquidos, el paciente necesita menos volumen para mantener estos dos objetivos terapéuticos de la reanimación.
Los niños con pesos < 20 kg tienen necesidades adicionales, dado que carecen de suficientes reservas de glucógeno para mantener una concentración adecuada de glucosa para atender las necesidades de la respuesta inflamatoria. El método más simple consiste en añadir líquidos intravenosos de mantenimiento con administración de glucosa complementaria además del volumen de reanimación calculado con solución de Ringer con lactato.
Los líquidos deben ajustarse con base en mediciones apropiadas de la reanimación adecuada. Se han utilizado varios parámetros para ajustar la reanimación en casos de quemaduras. El método más común es la simple medición de la presión arterial y la diuresis. La presión arterial media ideal es de 60 mmHg para asegurar la perfusión óptima a los órganos. La diuresis ideal debe mantenerse en 30 ml/hora en adultos y 1 a 1.5 ml/kg/hora en pacientes pediátricos.
El lactato sérico es un mejor predictor de la mortalidad en individuos con quemaduras graves. El déficit de base puede ser mejor para el pronóstico de disfunción de órganos y la mortalidad.
El uso mayor de analgésicos opioides produce vasodilatación periférica e hipotensión, por lo que es necesario administrar mayores volúmenes de líquidos para reanimación. Los pacientes quemados con lesiones por inhalación requieren un promedio de 5.76 ml/kg por porcentaje de superficie quemada, en comparación con 3.98 ml/kg por porcentaje de superficie quemada para personas sin lesión por inhalación.
La ventilación mecánica prolongada también participa en el incremento de las necesidades de líquidos. La edad, peso, porcentaje de area de superficie corporal y la intubación al momento de la hospitalización fueron factores pronósticos significativos de que los pacientes recibieron más líquidos durante el periodo de reanimación. Dichos sujetos recibieron volúmenes más elevados de líquidos, dado que tenían mayor riesgo de sufrir complicaciones y muerte.
Las complicaciones comunes del exéso de líquidos incluyen síndrome compartimental intraabdominal, síndrome compartimental de las extremidades, síndrome compartimental intraocular y derrames pleurales. La vigilancia de la presión vesical puede proporcionar información útil con respecto al desarrollo de hipertensión intraabdominal.
El uso de coloides como parte de la reanimación de individuos con quemaduras cuando se ha cerrado el lecho capilar puede reducir el volumen total de líquidos y podría disminuir las complicaciones relacionadas como hipertensión intraabdominal.
El ácido ascórbico (vitamina C) en dosis altas puede atenuar las necesidades de volúmenes de líquidos y aminorar la afectación respiratoria durante la reanimación.
La plasmaféresis puede reducir las necesidades de líquidos en pacientes que requieren volúmenes más elevados de lo esperado para mantener diuresis y presión arterial media adecuadas. La plasmaféresis puede filtrar mediadores inflamatorios, con lo cual se reduce la vasodilatación continua y la fuga capilar.
La ecografía torácica permite hacer valoraciones rápidas no penetrantes durante los cambios agudos del estado clínico. En el caso de los quemados puede estar indicada para valorar el estado volumétrico, determinar de forma aproximada la función cardiaca y establecer el diagnóstico de neumotórax.
La valoración de la función cardiaca y el estado volumétrico del paciente aporta datos orientadores en la reanimación con soluciones. La ecografía también posibilita el diagnóstico oportuno de neumotórax.
Las transfusiones sanguíneas se indican sólo cuando la necesidad fisiológica es aparente.
Para combatir posibles regurgitaciones con un íleo intestinal, hay que insertar una sonda nasogástrica en todos los pacientes con quemaduras graves con el fin de descomprimir el estómago.
Una sonda de Dobhoff en la primera porción del duodeno puede ser útil para alimentación continua en pacientes con quemaduras muy graves.
Las recomendaciones respecto a la profilaxis antitetánica dependen del estado de la quemadura y los antecedentes de vacunación del paciente. Todos los pacientes con quemaduras superiores al 10% de la superficie corporal total deben recibir 0.5 ml de toxoide tetánico. Si no hay vacunación previa o no está clara, o la última dosis de recuerdo fue hace más de 10 años, también se administran 250 unidades de inmunoglobulina antitetánica.
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