En algunos casos de pacientes con angina de pecho crónica estable, si los síntomas persisten a pesar del tratamiento médico, o si las pruebas muestran una enfermedad coronaria significativa, puede ser necesario considerar procedimientos de revascularización. Estos procedimientos, como la intervención coronaria percutánea (ICP) o la cirugía de bypass coronario (CABG), tienen el objetivo de restaurar un flujo sanguíneo adecuado al corazón, aliviando así los síntomas y reduciendo el riesgo de eventos cardiovasculares graves.
La angina de pecho crónica estable es una condición caracterizada por la aparición recurrente de dolor o malestar en el pecho que ocurre cuando el corazón no recibe suficiente oxígeno debido a una reducción en el flujo sanguíneo. Esta falta de oxígeno se debe generalmente a la presencia de placas de ateroma en las arterias coronarias, lo que causa un estrechamiento y, a veces, una obstrucción parcial de estas arterias.
En la angina crónica estable, los episodios de dolor torácico suelen seguir un patrón predecible. Estos episodios pueden desencadenarse por el esfuerzo físico, el estrés emocional, o después de comer comidas copiosas. La angina estable se diferencia de la angina inestable en que los síntomas son predecibles y generalmente se alivian con reposo o con la administración de medicamentos, como los nitratos.
La causa subyacente de la angina de pecho crónica estable es la aterosclerosis, una condición en la que se acumulan placas de grasa, colesterol y otras sustancias en las paredes de las arterias. Estas placas provocan una disminución del diámetro de las arterias coronarias, reduciendo el flujo sanguíneo hacia el músculo cardíaco. Como resultado, durante situaciones que aumentan la demanda de oxígeno del corazón, como el ejercicio físico o el estrés emocional, el suministro de oxígeno no es suficiente, lo que provoca el dolor o malestar característico de la angina.
El diagnóstico de angina crónica estable se realiza a través de una combinación de historia clínica, evaluación de síntomas y pruebas diagnósticas como el electrocardiograma (ECG), pruebas de esfuerzo y, en algunos casos, estudios de imagen como la angiografía coronaria. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones graves, como el infarto de miocardio.
El tratamiento generalmente incluye una combinación de cambios en el estilo de vida y medicamentos. Los cambios en el estilo de vida pueden incluir la adopción de una dieta saludable para el corazón, la práctica regular de ejercicio físico, la reducción del estrés y el abandono del tabaquismo. Los medicamentos comúnmente utilizados incluyen betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, y nitratos, que ayudan a aliviar los síntomas al reducir la carga de trabajo del corazón y mejorar el flujo sanguíneo.
Indicaciones
La revascularización es una intervención médica crucial en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria, especialmente para aquellos pacientes en los que el manejo médico solo no es suficiente. Existen varias situaciones específicas en las que la revascularización está generalmente indicada, y estos criterios están respaldados por un consenso en la práctica clínica. A continuación, se detalla en profundidad por qué estos grupos de pacientes deben considerar esta intervención.
- Pacientes con síntomas inaceptables a pesar de la terapia médica: En aquellos pacientes que continúan experimentando dolor en el pecho u otros síntomas a pesar de recibir el tratamiento médico más avanzado y tolerable, la revascularización puede ser necesaria. Estos pacientes han llegado al límite de lo que los medicamentos pueden ofrecer para controlar sus síntomas, y la persistencia de estos síntomas a pesar de una terapia adecuada puede indicar la necesidad de una intervención para mejorar el flujo sanguíneo al corazón y aliviar el malestar.
- Pacientes con estenosis de la arteria coronaria principal izquierda mayor del 50%, con o sin síntomas: La estenosis significativa de la arteria coronaria principal izquierda es una condición de alto riesgo, ya que esta arteria es crucial para el suministro de sangre al corazón. Incluso en ausencia de síntomas, la estenosis severa de esta arteria puede comprometer gravemente la función cardíaca y llevar a eventos cardíacos graves. La revascularización en estos casos puede prevenir complicaciones graves y mejorar el pronóstico.
- Pacientes con enfermedad de tres vasos y disfunción del ventrículo izquierdo: La enfermedad coronaria de tres vasos implica que tres de las principales arterias coronarias están afectadas. Cuando se asocia con disfunción del ventrículo izquierdo, como una fracción de eyección menor al 50% o un infarto transmural previo, el riesgo de insuficiencia cardíaca y eventos adversos aumenta significativamente. La revascularización en estos pacientes puede mejorar la función cardíaca y reducir el riesgo de complicaciones graves.
- Pacientes con angina inestable que, a pesar de controlar los síntomas con terapia médica, continúan mostrando isquemia en pruebas de ejercicio o monitorización: La angina inestable es una forma de enfermedad coronaria en la que los síntomas son impredecibles y potencialmente peligrosos. Si, a pesar de controlar los síntomas con tratamiento médico, las pruebas de esfuerzo o el monitoreo continúan mostrando signos de isquemia (una falta de oxígeno en el músculo cardíaco), esto indica que el riesgo de eventos cardiovasculares es alto. La revascularización puede ser necesaria para mejorar el suministro de oxígeno al corazón y prevenir episodios graves.
- Pacientes postinfarto de miocardio con angina continua o isquemia severa en pruebas no invasivas: Después de un infarto de miocardio, algunos pacientes pueden seguir experimentando angina o mostrar signos de isquemia severa en pruebas no invasivas, a pesar de recibir tratamiento. Estos pacientes están en riesgo de complicaciones adicionales y de un nuevo infarto. La revascularización puede ser necesaria para restablecer un flujo sanguíneo adecuado y reducir el riesgo de futuros eventos.
Datos de ensayos
Los datos provenientes del ensayo clínico COURAGE han proporcionado información crucial sobre la eficacia de la intervención coronaria percutánea (ICP) en comparación con el tratamiento médico intensivo para pacientes con angina crónica y enfermedad coronaria adecuada para PCI. Los hallazgos del estudio muestran que, en pacientes con angina crónica y enfermedad coronaria que son aptos para PCI, esta intervención, cuando se combina con una terapia médica guiada por las mejores prácticas, no ofrece un beneficio adicional en términos de mortalidad más allá de lo que se logra con un tratamiento médico excelente por sí solo. Además, la mejora en los síntomas a largo plazo que proporciona la PCI es relativamente moderada en comparación con el tratamiento médico intensivo.
Esto implica que, para pacientes con enfermedad coronaria leve a moderada y síntomas limitados, la revascularización mediante PCI puede no proporcionar una ventaja significativa en términos de calidad de vida o estado funcional en comparación con una estrategia médica robusta. En estos casos, la terapia médica optimizada puede ser suficiente para manejar los síntomas y reducir el riesgo sin la necesidad de intervención invasiva.
Por otro lado, para pacientes con estenosis coronaria moderada a significativa, como aquellos con enfermedad de dos vasos asociada a disfunción del ventrículo izquierdo, lesiones anatómicas críticas (como estenosis proximal del 90% en la arteria descendente anterior izquierda), o evidencia fisiológica de isquemia severa (como resultados positivos tempranos en pruebas de ejercicio, defectos importantes inducidos por ejercicio en estudios de escintigrafía con talio, o episodios frecuentes de isquemia en el monitoreo ambulatorio), la decisión puede ser más compleja. En estos casos, es recomendable la evaluación por un equipo especializado en revascularización, que incluye cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos. Este equipo puede revisar la situación clínica del paciente y proporcionar las mejores opciones de revascularización disponibles.
Recientemente, otro estudio ha examinado el papel de la PCI en combinación con una terapia médica óptima guiada por las mejores prácticas frente a la terapia médica óptima sola en 700 pacientes aleatorizados con miocardiopatía isquémica (fracción de eyección menor al 35%) y viabilidad miocárdica. Los resultados mostraron que, en comparación con la terapia médica óptima sola, la PCI no mejoró la mortalidad, la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca, ni la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
El ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) aportó evidencia significativa sobre el manejo de la isquemia coronaria en pacientes con síntomas anginosos y resultados positivos en pruebas de estrés. El estudio reveló que, para pacientes que presentan isquemia moderada a severa durante las pruebas de estrés, la realización de una angiografía coronaria y la posterior revascularización no reducen el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco resucitado.
Este hallazgo es notable porque desafía la creencia común de que la revascularización, como la intervención coronaria percutánea o la cirugía de bypass coronario, proporciona beneficios significativos en la reducción de eventos cardiovasculares graves en este grupo de pacientes. A pesar de que la revascularización puede mejorar los síntomas y la calidad de vida en algunos casos, el ensayo ISCHEMIA sugiere que, en el contexto de una terapia médica óptima, que incluye medicamentos y manejo de factores de riesgo, la revascularización no ofrece una ventaja adicional en términos de reducción de eventos cardiovasculares importantes.
Como resultado, el estudio apoya la idea de que se podría adoptar un umbral más alto para realizar pruebas de estrés y angiografía coronaria en pacientes que están siendo tratados con una terapia médica de alta calidad. Esto implica que, para aquellos con isquemia moderada a severa pero con una buena respuesta a la terapia médica y sin síntomas graves persistentes, la intervención invasiva puede no ser necesaria. En cambio, centrarse en la optimización del tratamiento médico podría ser una estrategia razonable y efectiva para manejar estos pacientes.
Procedimientos
Intervención coronaria percutánea
La intervención coronaria percutánea (ICP), que incluye la angioplastia con balón y el uso de stents coronarios, es un procedimiento eficaz para abrir arterias coronarias estenosadas. En la ICP, se utiliza un globo para dilatar la arteria afectada y se coloca un stent para mantener la arteria abierta. Los stents pueden ser de metal desnudo o con liberación de fármacos, siendo estos últimos especialmente efectivos para reducir la reestenosis, que es el reestrechamiento de la arteria después del procedimiento.
El uso de stents es particularmente útil en casos de estenosis de la arteria coronaria principal izquierda, especialmente cuando la cirugía de bypass coronario (CABG) está contraindicada o es considerada de alto riesgo. Aunque la PCI puede ser más desafiante y menos exitosa en el tratamiento de estenosis en injertos de bypass, los operadores experimentados pueden dilatar con éxito más del 90% de las lesiones intentadas. Sin embargo, una complicación temprana significativa que puede ocurrir es la disección intimal con oclusión del vaso, aunque esto es raro cuando se utilizan stents coronarios.
Para minimizar el riesgo de infarto de miocardio durante el procedimiento, se emplean inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria por vía intravenosa, como abciximab, eptifibatide y tirofiban. Estos agentes reducen sustancialmente la tasa de infartos periprocedimentales. La colocación de stents intracoronarios mejora significativamente los resultados angiográficos iniciales y a largo plazo, especialmente en lesiones complejas y largas.
Después de realizar una ICP, es fundamental monitorizar a todos los pacientes midiendo los niveles de CK-MB y troponina, dos marcadores de daño cardíaco. La definición de un infarto periprocedimental ha sido objeto de debate, y muchos expertos abogan por una definición clínica que considere diferentes puntos de corte de enzimas, hallazgos angiográficos y evidencia electrocardiográfica.
Para prevenir la trombosis aguda después de la colocación de stents, se recomienda una terapia antitrombótica agresiva. Esto incluye el uso a largo plazo de aspirina (81–325 mg diarios) y clopidogrel, comenzando con una dosis de carga de 300–600 mg seguida de 75 mg diarios, durante un período que varía entre 30 días y 1 año. También se administra una dosis aguda de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa durante el procedimiento. Estas estrategias ayudan a reducir el riesgo de complicaciones trombóticas y mejoran los resultados generales del procedimiento.
Uno de los principales desafíos asociados con la intervención coronaria percutánea (ICP) es la restenosis, que es el reestrechamiento de la arteria tratada. La restenosis puede ocurrir en los primeros seis meses después del procedimiento y se presenta con diferentes tasas de incidencia según el tipo de stent utilizado. Con los stents liberadores de fármacos, la restenosis ocurre en menos del 10% de los vasos tratados. En contraste, los stents metálicos desnudos presentan tasas de restenosis que varían entre el 15% y el 30%, y en los casos donde no se usa stenting, la restenosis puede afectar entre el 30% y el 40% de los vasos.
Diversos factores están asociados con un mayor riesgo de restenosis. Estos incluyen la presencia de diabetes, un diámetro luminal pequeño, lesiones largas y complejas, y lesiones ubicadas en los ostios coronarios o en la arteria descendente anterior izquierda. Estos factores pueden complicar la situación y aumentar la probabilidad de que la arteria se vuelva a estrechar después del procedimiento.
Para combatir la restenosis, se han desarrollado stents que liberan agentes antiproliferativos, como sirolimus, everolimus, zotarolimus o paclitaxel. Estos stents liberadores de fármacos han demostrado reducir de manera significativa la incidencia de restenosis en comparación con los stents metálicos desnudos. Cuando ocurre restenosis dentro de un stent, el tratamiento más común es la reintervención con stents liberadores de fármacos. En raras ocasiones, se puede emplear la braquiterapia, que utiliza radiación para tratar las áreas de restenosis, aunque este método es menos frecuente.
A nivel global, se realizan casi 2 millones de procedimientos de PCI cada año, lo que supera con creces el número de operaciones de bypass coronario (CABG). Sin embargo, la justificación principal para muchos de estos procedimientos en pacientes con angina estable debería ser la reducción de los síntomas anginosos. La PCI se realiza con frecuencia para aliviar el dolor en el pecho y mejorar la calidad de vida del paciente, especialmente en aquellos que no tienen opciones quirúrgicas viables o prefieren evitar una cirugía invasiva. La reducción de los síntomas anginosos y la mejora de la capacidad funcional son objetivos importantes en la gestión de la angina crónica estable.
Cirugía de bypass coronario para revascularización
La cirugía de bypass coronario (CABG) es un procedimiento establecido para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria severa y puede llevarse a cabo con una tasa de mortalidad muy baja, que varía entre el 1% y el 3%, en pacientes generalmente sanos con función cardíaca preservada. Sin embargo, esta tasa de mortalidad puede aumentar a entre el 4% y el 8% en individuos mayores y en aquellos que han tenido una cirugía de CABG previa.
Durante la CABG, se utilizan varios tipos de injertos para crear una ruta alternativa para el flujo sanguíneo hacia el corazón, evitando así las arterias coronarias obstruidas. Los injertos más efectivos y que proporcionan los mejores resultados a largo plazo en términos de permeabilidad y flujo son los que utilizan una o ambas arterias mamarias internas, generalmente para el suministro de la arteria descendente anterior izquierda (LAD) o sus ramas. Estos injertos están asociados con una alta tasa de éxito a largo plazo debido a su excelente durabilidad y resistencia a la aterosclerosis.
Además de las arterias mamarias internas, también se pueden utilizar segmentos de la vena safena (o, en menor medida, otras venas) o la arteria radial como injertos. Estos injertos se interponen entre la aorta y las arterias coronarias distal a las obstrucciones, permitiendo que la sangre fluya hacia el músculo cardíaco. La vena safena, aunque útil, tiende a tener una menor longevidad en comparación con las arterias mamarias internas, debido a una mayor tendencia a la reestenosis y a la pérdida de permeabilidad con el tiempo.
En una cirugía de CABG típica, se realizan entre uno y cinco anastomosis distales, dependiendo del número de arterias coronarias que necesitan ser tratadas y de la complejidad de la enfermedad. Cada anastomosis implica conectar un injerto a la arteria coronaria obstruida para restablecer el flujo sanguíneo al área afectada del corazón.
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en la cirugía de bypass coronario incluyen la esternotomía limitada, la toracotomía lateral (MIDCAB) y la toracoscopia (acceso por puerto). Estas técnicas se caracterizan por hacer incisiones más pequeñas y menos invasivas en comparación con la cirugía tradicional de bypass, y están diseñadas para reducir el trauma quirúrgico y acelerar la recuperación del paciente.
Esternotomía limitada: Esta técnica implica una incisión más pequeña en el esternón en comparación con la esternotomía completa utilizada en la cirugía convencional de CABG. Esta aproximación permite un acceso más directo a las arterias coronarias mientras minimiza el daño a los tejidos circundantes y puede reducir el tiempo de recuperación.
Toracotomía lateral (MIDCAB): En la cirugía MIDCAB, se realiza una incisión en el costado del tórax en lugar de abrir completamente el esternón. Esta técnica está diseñada para tratar generalmente una o dos arterias coronarias y es útil para pacientes que requieren una intervención menos invasiva.
Toracoscopia (acceso por puerto): Esta técnica utiliza pequeñas incisiones y un endoscopio para visualizar y operar sobre el corazón a través de puertos torácicos. La toracoscopia es aún más mínimamente invasiva y se utiliza en casos seleccionados.
Sin embargo, estas técnicas mínimamente invasivas presentan algunas limitaciones. Son más técnicas y difíciles de realizar, y generalmente no son adecuadas para procedimientos que requieren más de dos injertos. Además, no se ha establecido una durabilidad a largo plazo para los resultados obtenidos con estas técnicas en comparación con la cirugía convencional de CABG.
Cirugía de bypass con soporte circulatorio y sin soporte circulatorio: La cirugía de CABG se puede realizar con o sin soporte circulatorio.
- Con soporte circulatorio (on-pump): Se utiliza una máquina de circulación extracorpórea para tomar el control del flujo sanguíneo y la oxigenación durante la cirugía, lo que permite al cirujano operar sobre un corazón detenido.
- Sin soporte circulatorio (off-pump): La cirugía se realiza mientras el corazón sigue latiendo, sin el uso de una máquina de circulación extracorpórea. Aunque se ha postulado que esta técnica podría reducir ciertas complicaciones relacionadas con el soporte circulatorio, los datos de ensayos clínicos aleatorizados no han mostrado un beneficio significativo en términos de reducción de mortalidad o infartos comparado con la cirugía con soporte circulatorio.
A pesar de la falta de ventaja clara en términos de resultados clínicos entre las técnicas de CABG con y sin soporte circulatorio, las técnicas mínimamente invasivas permiten una movilización y un alta postoperatoria más temprana, lo cual puede ser beneficioso para la recuperación y el bienestar del paciente.
La mortalidad operativa en la cirugía de bypass coronario (CABG) está significativamente aumentada en ciertos grupos de pacientes. Los pacientes con función ventricular izquierda (LVEF) pobre, definida como una fracción de eyección menor al 35%, presentan un riesgo elevado de mortalidad durante el procedimiento. Del mismo modo, aquellos que requieren procedimientos adicionales, como el reemplazo de válvula o la aneurismectomía ventricular, también enfrentan mayores tasas de mortalidad y morbilidad.
La edad avanzada, particularmente en pacientes mayores de 70 años, así como aquellos que se someten a procedimientos repetidos o que tienen enfermedades no cardiacas importantes, como la enfermedad renal crónica (ERC) o la diabetes, también están en mayor riesgo. Estos factores contribuyen a una mayor mortalidad y morbilidad operativa y a una recuperación más lenta. Por lo tanto, la CABG debe reservarse para pacientes con síntomas severos dentro de este grupo para asegurar la máxima efectividad y minimizar los riesgos.
En cuanto a la patencia de los injertos, las tasas de permeabilidad de los injertos a corto plazo (de 1 a 6 meses) promedian entre el 85% y el 90%, siendo más altas para los injertos de la arteria mamaria interna. Sin embargo, las tasas de cierre de injertos posteriores son aproximadamente del 4% anual. El fallo temprano de los injertos es común en vasos con flujo distal deficiente, mientras que el cierre tardío es más frecuente en pacientes que continúan fumando o que tienen hipercolesterolemia no tratada.
El uso de terapia antiplaquetaria con aspirina mejora las tasas de patencia de los injertos, y es esencial que los pacientes dejen de fumar y reciban un tratamiento vigoroso para las anormalidades lipídicas en la sangre, particularmente con estatinas. A pesar de estos esfuerzos, la revascularización repetida puede ser necesaria debido a los síntomas recurrentes causados por la progresión de la enfermedad de los vasos nativos y la oclusión de injertos. La reoperación es técnicamente más desafiante y, a menudo, menos exitosa en comparación con la operación inicial.
Además, en pacientes con regurgitación mitral isquémica, la reparación de la válvula mitral realizada al mismo tiempo que la CABG no ofrece beneficios clínicos adicionales. La ausencia de mejora significativa en la regurgitación mitral cuando se realiza una reparación concurrente sugiere que la intervención de la válvula mitral no debe ser una prioridad durante la CABG a menos que se demuestre claramente la necesidad en contextos específicos.
Fuente y lecturas recomendadas
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407. [PMID: 31504439]
- Writing Committee Members; Gulati M, Levy D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;78. [PMID: 34756653]
- Park DW, Kim YH, Ahn JM, et al; POST-PCI Investigators. Routine functional testing or standard care in high-risk patients after PCI. N Engl J Med. 2022;387:905. [PMID: 36036496]
- Perera D, Raza S, Nikolakopoulos K, et al; REVIVED-BCIS2 Investigators. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2022;387:1351. [PMID: 36027563]
- Castro-Dominguez YS, Verma S, Dunning M, et al. Predicting in-hospital mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2021;78:216. [PMID: 33957239]
Originally posted on 13 de septiembre de 2024 @ 10:00 PM
