El diagnóstico por imagen desempeña un papel fundamental en la evaluación de las enfermedades pulmonares. Si bien la radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) siguen siendo los métodos más utilizados, existen múltiples técnicas de imagen alternativas que ofrecen ventajas específicas en determinados contextos clínicos. Estas modalidades, que incluyen desde la resonancia magnética (RM) hasta la ecografía torácica y la medicina nuclear, permiten una caracterización más precisa de diversas afecciones pulmonares, especialmente en situaciones donde las técnicas convencionales resultan limitadas o poco concluyentes. La elección de una técnica sobre otra depende de factores como la sospecha diagnóstica, la disponibilidad del recurso, la condición del paciente y la necesidad de evitar radiación ionizante. Este enfoque complementario en la imagenología torácica amplía las posibilidades diagnósticas y contribuye a una mejor toma de decisiones clínicas.
Ecografía
La ecografía torácica, históricamente infrautilizada en el ámbito del diagnóstico pulmonar, ha ido adquiriendo un rol cada vez más relevante gracias a sus aplicaciones específicas en escenarios clínicos bien definidos. La principal limitación de esta técnica radica en la física de la propagación del ultrasonido: tanto el aire presente en los pulmones como las estructuras óseas de la parrilla costal representan medios de alta impedancia acústica, lo que genera una significativa pérdida de la señal ultrasónica por reflexión o dispersión. Esta característica impide la adecuada exploración del parénquima pulmonar profundo mediante ecografía convencional, restringiendo su campo de acción a regiones anatómicas de mayor accesibilidad.
No obstante, estas limitaciones se convierten en ventajas cuando se orienta la exploración hacia zonas donde el ultrasonido puede transmitir adecuadamente. La ecografía demuestra una alta eficacia en la evaluación de estructuras torácicas periféricas, tales como la pleura parietal y visceral, el diafragma, la musculatura intercostal y la pared torácica. Asimismo, resulta particularmente útil para el estudio de alteraciones situadas en contacto con la pleura, como consolidaciones subpleurales o masas adheridas a la superficie pulmonar, permitiendo una visualización directa que sería menos precisa con otras técnicas de imagen.
Una de las aplicaciones más consolidadas de la ecografía torácica es la detección y caracterización de derrames pleurales. Gracias a su alta sensibilidad para identificar líquido, incluso en volúmenes pequeños, esta técnica se ha posicionado como el método de elección no solo para confirmar la presencia de efusión pleural, sino también para estimar su cantidad, evaluar su ecogenicidad —lo que aporta pistas sobre su naturaleza— y guiar con seguridad procedimientos intervencionistas como la toracocentesis o la inserción de drenajes pleurales. La capacidad de realizar estas intervenciones en tiempo real, con supervisión directa mediante imagen, reduce significativamente el riesgo de complicaciones y mejora la eficacia terapéutica.
Además, la ecografía permite una valoración dinámica de la función pleuropulmonar a través de la observación del deslizamiento pleural, fenómeno que refleja el movimiento de las capas pleurales durante la ventilación y cuya ausencia puede indicar neumotórax o adherencias pleurales. También posibilita el análisis morfológico y funcional de consolidaciones periféricas, que pueden corresponder a neumonías, atelectasias o contusiones pulmonares, aportando datos útiles para el seguimiento clínico, sobre todo en entornos donde el acceso a otras modalidades de imagen es limitado o en pacientes críticos donde el traslado representa un riesgo.
Resonancia magnética
La resonancia magnética ha demostrado ser una herramienta de gran valor en diversos campos de la medicina, gracias a su capacidad para ofrecer imágenes con excelente contraste tisular sin recurrir al uso de radiación ionizante. Sin embargo, su aplicación en el estudio de las enfermedades pulmonares presenta desafíos técnicos considerables que han limitado su uso generalizado en la evaluación del tórax. Entre las principales dificultades se encuentran su menor resolución espacial en comparación con la tomografía computada y la alta susceptibilidad a los artefactos inducidos por el movimiento respiratorio y la actividad cardíaca. Dado que el tórax es una región anatómicamente compleja, en constante movimiento y con múltiples interfaces aire-tejido, estas condiciones comprometen la nitidez de las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética, dificultando su interpretación diagnóstica.
Una limitación adicional e intrínseca a esta modalidad radica en las propiedades físicas del aire. El parénquima pulmonar, compuesto en gran parte por alvéolos llenos de aire, contiene una baja densidad de protones de hidrógeno, elemento fundamental para la generación de señal en la resonancia magnética. Como resultado, las imágenes pulmonares suelen presentar una señal débil o nula, lo cual impide una adecuada caracterización del tejido pulmonar normal y patológico. Esta particularidad restringe la utilidad de la resonancia magnética en la evaluación directa de muchas enfermedades pulmonares primarias, como las enfermedades intersticiales difusas, el enfisema o las infecciones extensas del parénquima.
No obstante, pese a estas limitaciones, la resonancia magnética posee ventajas que la convierten en una herramienta valiosa en contextos específicos. Su principal fortaleza es la capacidad de generar imágenes de alta calidad de los tejidos blandos, lo que permite una diferenciación precisa entre estructuras anatómicas adyacentes. Esta cualidad es especialmente útil en la evaluación de masas localizadas en zonas anatómicamente complejas, como los tumores del vértice pulmonar (tumor de Pancoast), neoplasias del mediastino, procesos expansivos pleurales o lesiones infiltrantes de la pared torácica. En estos escenarios, la resonancia magnética puede proporcionar información adicional crucial para definir la extensión local del tumor, la invasión a estructuras vecinas y la planificación quirúrgica o terapéutica.
Otra ventaja significativa de la resonancia magnética es su carácter inocuo desde el punto de vista radiobiológico, al no emplear radiación ionizante. Esta característica la convierte en una opción preferente en poblaciones vulnerables, como niños, adolescentes y mujeres embarazadas, así como en pacientes que requieren evaluaciones seriadas a lo largo del tiempo, como ocurre en el seguimiento de ciertas neoplasias o enfermedades inflamatorias crónicas. La posibilidad de realizar estudios repetidos sin aumentar la carga de radiación acumulada representa un beneficio clínico importante, especialmente en un contexto de medicina personalizada y vigilancia prolongada.
Angiografía pulmonar
La angiografía pulmonar es una técnica diagnóstica que, por su carácter invasivo, ha quedado progresivamente relegada a contextos clínicos muy específicos, aunque históricamente ha desempeñado un papel central en la evaluación de la circulación pulmonar. Este procedimiento implica la introducción de un catéter a través del sistema vascular, habitualmente por vía femoral o yugular, hasta alcanzar la arteria pulmonar. Una vez en posición, se inyecta un medio de contraste iodado que permite la obtención de imágenes en tiempo real del árbol arterial pulmonar mediante fluoroscopia. Esta capacidad de visualización directa y detallada de la vasculatura pulmonar convirtió a la angiografía pulmonar en el método de referencia durante décadas para el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica pulmonar crónica y otras alteraciones vasculares del pulmón, como malformaciones arteriovenosas.
Sin embargo, el advenimiento de técnicas de imagen más modernas, menos invasivas y con alta resolución espacial, como la angiografía por tomografía computada, ha modificado profundamente el rol de la angiografía pulmonar en la práctica clínica. La posibilidad de realizar estudios angiotomográficos rápidos, precisos y con menor riesgo para el paciente ha reducido significativamente la necesidad de recurrir a procedimientos invasivos con fines puramente diagnósticos. En consecuencia, la angiografía pulmonar convencional ha dejado de ser una herramienta de primera línea en la evaluación inicial de la enfermedad tromboembólica aguda o crónica, y su uso actual se restringe fundamentalmente a contextos terapéuticos o cuando los métodos no invasivos resultan inconcluyentes o no están disponibles.
En este nuevo enfoque, la angiografía pulmonar adquiere relevancia como plataforma para intervenciones terapéuticas endovasculares. Entre sus principales aplicaciones se encuentra la angioplastia pulmonar con balón, un procedimiento indicado en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperable, que permite la reperfusión de segmentos arteriales obstruidos mediante dilatación mecánica. Asimismo, en determinados casos se recurre a la colocación de dispositivos endovasculares, como stents o filtros, para restaurar el flujo sanguíneo o prevenir recurrencias embólicas.
Paralelamente, técnicas relacionadas como la arteriografía bronquial continúan teniendo un papel fundamental en situaciones críticas, como en el manejo de la hemoptisis masiva. En este contexto, la arteriografía permite identificar con precisión el vaso responsable del sangrado, generalmente una rama hipertrofiada del sistema bronquial, y realizar de forma inmediata una embolización terapéutica, lo que no solo detiene la hemorragia sino que reduce significativamente la mortalidad asociada a este tipo de eventos.
Por otra parte, la cavografía, modalidad también invasiva pero centrada en la evaluación del sistema venoso, ofrece información relevante en situaciones en las que se sospecha una obstrucción de la vena cava superior, como puede ocurrir en el contexto de neoplasias mediastínicas invasivas o trombosis secundarias a dispositivos intravasculares. En estos casos, la cavografía permite no solo confirmar el diagnóstico, sino también guiar procedimientos intervencionistas como la colocación de endoprótesis venosas, con el objetivo de restablecer la permeabilidad vascular y aliviar síntomas clínicos graves, como el síndrome de la vena cava superior.
Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión
La gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión representa una herramienta diagnóstica funcional que permite evaluar, de manera no invasiva e indirecta, la distribución del flujo sanguíneo y del aire en los pulmones. A diferencia de las técnicas de imagen estructurales, que describen la morfología del parénquima pulmonar, esta modalidad se centra en el análisis de la fisiología respiratoria, lo cual resulta de particular utilidad en el estudio de trastornos que alteran la hemodinámica pulmonar sin generar necesariamente cambios anatómicos visibles en fases tempranas.
La técnica se basa en la administración secuencial de radiofármacos. Para la evaluación de la perfusión, se introducen por vía intravenosa partículas de albúmina humana marcadas con tecnecio-99m, un isótopo gamma emisor que permite la detección de su distribución mediante una gammacámara. Estas partículas, al alojarse transitoriamente en los capilares pulmonares, reflejan el flujo sanguíneo regional. La fase de ventilación, por su parte, se lleva a cabo mediante la inhalación de gases o aerosoles radioactivos, como el xenón-133 o el tecnecio-99m en forma de aerosol, que permiten visualizar la distribución del aire en los espacios alveolares. La comparación de ambas fases posibilita la identificación de áreas con desajuste entre ventilación y perfusión, hallazgo característico de ciertas patologías, especialmente de la tromboembolia pulmonar.
Esta técnica ha sido, y continúa siendo, fundamental en el diagnóstico de la embolia pulmonar, particularmente en poblaciones donde la exposición a medios de contraste iodados está contraindicada o donde se desea evitar la radiación de estudios tomográficos más intensos. Es el caso de mujeres embarazadas, personas con insuficiencia renal crónica o individuos con antecedentes de reacciones adversas a los contrastes intravenosos. En estos escenarios, la gammagrafía pulmonar ofrece una alternativa segura y efectiva para la detección de defectos de perfusión que, en presencia de una ventilación conservada, sugieren con alta probabilidad la presencia de una obstrucción vascular de origen embólico.
La interpretación de los estudios de ventilación/perfusión se basa en criterios de probabilidad diagnóstica, definidos por la extensión y la distribución de los defectos observados. No obstante, este enfoque probabilístico implica ciertas limitaciones, particularmente en pacientes con enfermedades pulmonares preexistentes, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumopatías intersticiales o procesos infecciosos, que alteran la arquitectura funcional del pulmón y generan patrones de distribución complejos que pueden dificultar la interpretación y reducir la especificidad del estudio.
Más allá de su aplicación en el diagnóstico de eventos tromboembólicos, la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión cumple un rol importante en la evaluación funcional preoperatoria de pacientes candidatos a resección pulmonar. En casos de neoplasias pulmonares o enfermedades destructivas del parénquima, esta técnica permite estimar con precisión la contribución funcional de los distintos lóbulos pulmonares, lo que facilita la predicción de la función respiratoria posquirúrgica y contribuye a la planificación de intervenciones seguras y personalizadas.
Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones, especialmente cuando se combina con la tomografía computada en un único procedimiento (PET-TC), representa un avance significativo en la medicina diagnóstica moderna, al integrar en una sola exploración la evaluación anatómica detallada con la caracterización funcional del metabolismo tisular. Esta tecnología se basa en la administración de radiofármacos que actúan como análogos metabólicos, siendo el más utilizado la fluoro-18-desoxiglucosa, un derivado de la glucosa marcado con un radionúclido emisor de positrones. Este compuesto es captado de forma preferencial por tejidos con alta demanda energética, tales como células tumorales, zonas de inflamación activa o focos infecciosos, lo que permite identificar alteraciones metabólicas antes de que se manifiesten cambios estructurales evidentes en las imágenes morfológicas convencionales.
La principal fortaleza de la PET-TC radica en su capacidad para proporcionar información complementaria que trasciende los límites de la imagen anatómica. La fusión de los datos metabólicos de la tomografía por emisión de positrones con las imágenes de alta resolución de la tomografía computada permite localizar con precisión las áreas de captación anómala, correlacionándolas con estructuras anatómicas específicas. Esta sinergia ha revolucionado el enfoque diagnóstico y terapéutico de numerosas enfermedades torácicas, particularmente en el campo de la oncología.
En el cáncer de pulmón, la PET-TC se ha consolidado como una herramienta fundamental para la estadificación precisa de la enfermedad. Su elevada sensibilidad para detectar metástasis ganglionares en el mediastino, así como para identificar diseminación extrapulmonar en órganos distantes, permite una evaluación integral del estado del paciente, incluso en fases clínicas precoces. Esta capacidad para revelar enfermedad subclínica ha tenido un impacto directo en la selección de tratamientos, evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias en pacientes con enfermedad avanzada y contribuyendo a una planificación terapéutica más individualizada.
Más allá de su papel en la estadificación, la PET-TC ha demostrado ser sumamente útil en la caracterización del nódulo pulmonar solitario, diferenciando lesiones benignas de aquellas con comportamiento neoplásico con una alta probabilidad diagnóstica. Esta distinción resulta crucial en la toma de decisiones clínicas, especialmente en pacientes con factores de riesgo para cáncer pulmonar. Asimismo, la técnica permite monitorizar la respuesta a tratamientos oncológicos, ya que las modificaciones en la actividad metabólica preceden frecuentemente a los cambios en el tamaño de la lesión, lo que brinda una herramienta más sensible para evaluar la eficacia terapéutica o la aparición de recidivas.
Además, la PET-TC tiene aplicaciones relevantes en el diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias y granulomatosas del tórax, como la sarcoidosis, en las que el patrón de captación metabólica puede orientar hacia una etiología específica y guiar la elección del sitio más adecuado para realizar una biopsia. En estos casos, la imagen metabólica aporta un valor agregado frente a las modalidades estructurales tradicionales, particularmente cuando los hallazgos morfológicos son inespecíficos o confusos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
