Los trastornos minerales óseos en pacientes con enfermedad renal crónica representan una serie de alteraciones interconectadas que afectan el metabolismo óseo y mineral, con implicaciones sistémicas significativas. A medida que la función renal disminuye, la homeostasis del calcio, el fósforo, la vitamina D y la hormona paratiroidea (PTH) se ve alterada, lo que contribuye al desarrollo de osteodistrofia renal y calcificación vascular, aumentando así el riesgo de enfermedad cardiovascular y fracturas óseas.
Fisiopatología de los Trastornos Minerales Óseos en la Enfermedad Renal Crónica
Desde las etapas tempranas de la enfermedad renal crónica, la reducción en la filtración glomerular provoca una disminución en la excreción de fósforo, lo que conlleva a una hiperfosfatemia progresiva. La acumulación de fósforo estimula la producción del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23), el cual, a su vez, inhibe la activación de la vitamina D (calcitriol). La deficiencia de calcitriol resulta en una disminución de la absorción intestinal de calcio, lo que genera hipocalcemia e induce la hiperproducción de PTH, dando lugar al hiperparatiroidismo secundario.
El hiperparatiroidismo secundario mantiene un alto recambio óseo, lo que favorece la osteítis fibrosa quística, caracterizada por reabsorción ósea excesiva y debilitamiento estructural. En los casos donde la PTH es excesivamente suprimida (ya sea por tratamiento o por disfunción paratiroidea avanzada), se puede desarrollar una enfermedad ósea adinámica, en la que la remodelación ósea se encuentra comprometida, lo que impide una adecuada respuesta esquelética a las cargas mecánicas.
Por otro lado, la osteomalacia, caracterizada por un defecto en la mineralización ósea, puede presentarse en pacientes con deficiencia de vitamina D severa o exposición a sustancias como el aluminio o ciertos bisfosfonatos. Esta condición puede provocar dolor óseo y fragilidad aumentada.
Impacto Sistémico y Riesgo Cardiovascular
Las alteraciones en el metabolismo mineral no solo afectan el tejido óseo, sino que también desempeñan un papel crucial en la calcificación vascular y la rigidez arterial, lo que incrementa el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica. La hiperfosfatemia y los niveles elevados de FGF-23 han sido identificados como factores de riesgo independientes para la mortalidad cardiovascular en esta población.
La calcificación vascular en la enfermedad renal crónica es un proceso activo mediado por células musculares lisas vasculares que adquieren un fenotipo osteoblástico en respuesta a la carga de fósforo y calcio. Este fenómeno es particularmente preocupante en pacientes con insuficiencia renal terminal, quienes presentan una tasa de mortalidad cardiovascular desproporcionadamente alta en comparación con la población general.
Desafíos en el Diagnóstico y Manejo
El diagnóstico de la osteodistrofia renal es complejo debido a la variabilidad en su presentación y la falta de herramientas diagnósticas ampliamente accesibles. Aunque la biopsia ósea es el estándar de oro, su disponibilidad es limitada, por lo que los marcadores bioquímicos, como la PTH, el FGF-23, el calcio y el fósforo séricos, se utilizan para evaluar indirectamente el estado óseo y mineral del paciente.
El manejo de estos trastornos se basa en estrategias que incluyen la restricción dietética de fósforo, el uso de quelantes de fósforo, la administración de vitamina D activa y, en algunos casos, el control de la PTH mediante calcimiméticos o paratiroidectomía. Sin embargo, aún persisten incertidumbres sobre el tratamiento óptimo, especialmente en lo que respecta al balance entre evitar la progresión del hiperparatiroidismo secundario y prevenir el desarrollo de enfermedad ósea adinámica.
Estrategias Terapéuticas
El tratamiento de los trastornos minerales óseos en la enfermedad renal crónica se enfoca en corregir las alteraciones del metabolismo mineral, minimizando los efectos adversos asociados. Las estrategias principales incluyen el control de los niveles de fósforo, la suplementación con vitamina D y la modulación de la actividad de la hormona paratiroidea.
1. Manejo del fósforo
El paso inicial en la terapia es la reducción de la carga de fósforo a través de la modificación dietética. Se recomienda evitar el consumo de alimentos con alto contenido de fósforo biodisponible, como las bebidas carbonatadas tipo cola y los productos ultraprocesados, que contienen aditivos fosfatados de alta absorción. En casos donde la restricción dietética no es suficiente, se recurre al uso de quelantes de fósforo, los cuales bloquean la absorción intestinal de fósforo y deben administrarse con las comidas.
Los principales tipos de quelantes de fósforo incluyen:
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Quelantes a base de calcio (acetato y carbonato de calcio): son eficaces y de bajo costo, pero su uso prolongado puede llevar a hipercalcemia y favorecer la calcificación vascular.
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Quelantes no cálcicos (carbonato de sevelámero, carbonato de lantano): preferidos en pacientes con alto riesgo de calcificación vascular, ya que no contribuyen a la sobrecarga de calcio.
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Quelantes a base de hierro (citrato férrico y oxihidróxido de sucroferrilo): útiles en pacientes con deficiencia de hierro, pero deben evitarse en aquellos con sobrecarga férrica.
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Hidróxido de aluminio: altamente efectivo, pero su uso debe ser limitado a corto plazo debido al riesgo de toxicidad por aluminio, osteomalacia y efectos neurológicos.
En la insuficiencia renal terminal, el objetivo es mantener los niveles séricos de fósforo por debajo de 5.5 mg/dL, aunque los valores óptimos exactos no están firmemente establecidos.
2. Reposición de vitamina D y manejo del hiperparatiroidismo secundario
Una vez que se ha controlado el fósforo, es fundamental corregir la deficiencia de vitamina D para facilitar la absorción intestinal de calcio y suprimir la secreción excesiva de hormona paratiroidea. Se inicia con la reposición de 25-hidroxivitamina D en pacientes con niveles insuficientes. En la enfermedad renal avanzada y la insuficiencia renal terminal, donde la conversión de vitamina D a su forma activa está deteriorada, se administra directamente 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) o análogos de vitamina D, como el paricalcitol y el doxercalciferol.
El uso de vitamina D activa debe ser cuidadosamente monitoreado para evitar la hipercalcemia y la hiperfosfatemia, que pueden acelerar la calcificación vascular. Si se presentan estas complicaciones, se debe reducir la dosis o suspender temporalmente el tratamiento.
3. Uso de calcimiméticos
Los calcimiméticos, como el cinacalcet y el etelcalcetide, actúan sobre los receptores sensibles al calcio en la glándula paratiroides, aumentando su sensibilidad al calcio extracelular y suprimiendo la secreción de PTH. Son una opción útil en pacientes donde los niveles elevados de fósforo o calcio limitan el uso de análogos de vitamina D.
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Cinacalcet: administración oral, útil en pacientes con enfermedad renal avanzada y niveles persistentemente elevados de PTH.
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Etelcalcetide: administración intravenosa en pacientes en hemodiálisis, con un perfil de efectos adversos similar al del cinacalcet.
El principal efecto adverso de los calcimiméticos es la hipocalcemia, por lo que se requiere un monitoreo estrecho de los niveles séricos de calcio.
Consideraciones en el Monitoreo y Objetivos Terapéuticos
El tratamiento de los trastornos minerales óseos en la enfermedad renal crónica requiere un seguimiento continuo para evaluar la respuesta terapéutica y prevenir efectos adversos. La determinación de los niveles óptimos de hormona paratiroidea en esta población sigue siendo un desafío, ya que la resistencia ósea a la PTH aumenta con la progresión de la enfermedad renal. Se recomienda mantener niveles de PTH en el rango superior de la normalidad en la enfermedad renal moderada, y entre dos y nueve veces el límite superior del rango normal en la insuficiencia renal terminal.
Un control excesivo de la PTH puede inducir una enfermedad ósea adinámica, caracterizada por un recambio óseo extremadamente bajo, lo que aumenta el riesgo de fracturas y calcificación vascular. Por esta razón, es esencial evitar una supresión excesiva de la PTH en la terapia con vitamina D o calcimiméticos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Ginsberg C et al. Diagnosis and management of osteoporosis in advanced kidney disease: a review. Am J Kidney Dis. 2022;79:427. [PMID: 34419519]
- Ketteler M et al. Treatment of secondary hyperparathyroidism in non-dialysis CKD: an appraisal 2022s. Nephrol Dial Transplant. 2023;38:1397. [PMID: 35977397]
- Verveloet MG et al. Vitamin D supplementation in people with chronic kidney disease. Kidney Int. 2023;104:698. [PMID: 37541585]
- Yamada S et al. Role of chronic kidney disease (CKD)-mineral and bone disorder (MBD) in the pathogenesis of cardiovascular disease in CKD. J Atheroscler Thromb. 2023;30:835. [PMID: 37258233]
