La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante un periodo de al menos tres meses consecutivos en mujeres que previamente habían establecido ciclos menstruales regulares tras la menarquia. Esta condición representa una alteración en el eje reproductivo previamente funcional y, por tanto, constituye una manifestación clínica de disfunción endocrina o anatómica que requiere una evaluación exhaustiva. En contraste, la menopausia es el cese fisiológico definitivo de las menstruaciones, generalmente diagnosticado de forma retrospectiva tras doce meses continuos sin menstruación, en ausencia de otra causa patológica.
Las etiologías de la amenorrea secundaria son diversas e incluyen desde causas fisiológicas comunes, como el embarazo, hasta disfunciones en los niveles hipotalámico, hipofisario, ovárico o uterino. El embarazo, que implica una elevación sostenida de la gonadotropina coriónica humana (hCG), es la causa más frecuente de amenorrea secundaria en mujeres en edad reproductiva, y debe descartarse de forma obligatoria en toda paciente que consulta por ausencia de menstruación. Aunque infrecuente, existen causas patológicas de secreción ectópica de hCG, como en el caso de coriocarcinomas o ciertos carcinomas broncogénicos, lo cual también debe ser considerado en contextos clínicos compatibles.
En cuanto a las causas hipotalámico-hipofisarias, estas se caracterizan habitualmente por niveles bajos o normales de hormona foliculoestimulante (FSH), reflejando una alteración en la producción o liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). La secreción de GnRH en patrones específicos es fundamental para la regulación del ciclo ovárico: pulsos frecuentes favorecen la secreción de hormona luteinizante (LH) y la ovulación, mientras que pulsos menos frecuentes inducen la secreción de FSH, necesaria para el desarrollo folicular. En mujeres con amenorrea hipotalámica, la frecuencia de pulsos de GnRH es persistentemente baja, lo que conlleva anovulación y cese del ciclo menstrual. Esta condición puede ser provocada por estrés psicológico, restricción alimentaria, ejercicio físico excesivo, enfermedades orgánicas o trastornos psiquiátricos como la anorexia nerviosa. Adicionalmente, la infusión intratecal de opioides también ha demostrado inducir amenorrea a través de la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
Las mujeres afectadas suelen presentar un desarrollo puberal normal, pero con historia de menstruaciones irregulares desde la menarquia. En estos casos, es fundamental realizar una evaluación endocrinológica completa, incluyendo pruebas de provocación con progestágenos, para valorar el estado estrogénico y la integridad del eje hormonal. En pacientes jóvenes con evaluaciones normales pero persistente anovulación, suele observarse una secreción no cíclica de gonadotropinas; muchas de ellas recuperan espontáneamente su función ovárica, aunque se recomienda el seguimiento periódico para detectar signos de deficiencia estrogénica.
Asimismo, la hiperprolactinemia es otra causa endocrina frecuente de amenorrea secundaria. La elevación de prolactina puede deberse a adenomas hipofisarios, lesiones estructurales del tallo hipofisario o a medicamentos que aumentan la secreción de esta hormona. Finalmente, condiciones como el exceso de glucocorticoides endógenos o exógenos también pueden interferir con la secreción de gonadotropinas, alterando así la función ovárica y contribuyendo al desarrollo de amenorrea.
Hiperandrogenismo (con niveles bajos o normales de hormona foliculoestimulante):
La elevación de los niveles séricos de andrógenos, en especial de testosterona, puede inducir manifestaciones clínicas como hirsutismo, virilización y amenorrea. El síndrome de ovario poliquístico representa la causa más común de hiperandrogenismo en mujeres en edad reproductiva. En este trastorno, la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) es persistentemente rápida, lo que favorece una secreción predominante de hormona luteinizante (LH) frente a la hormona foliculoestimulante (FSH). Este desequilibrio hormonal conduce a una producción excesiva de andrógenos por parte de las células de la teca ovárica, al tiempo que la secreción insuficiente de FSH impide la adecuada maduración folicular, lo que resulta en anovulación y amenorrea.
En este contexto, la administración de progesterona puede ralentizar la frecuencia de pulsos de GnRH, lo que revierte parcialmente el desequilibrio hormonal al favorecer la secreción de FSH, estimulando así la maduración folicular y la restauración del ciclo menstrual. No obstante, existen causas menos frecuentes de hiperandrogenismo asociadas a amenorrea, como la deficiencia de la enzima P450c21 en la glándula suprarrenal, tumores secretores de andrógenos de origen ovárico o suprarrenal, y el síndrome de Cushing. Además, el uso exógeno de esteroides anabólicos, común en contextos deportivos o de culturismo, puede suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-ovario e inducir amenorrea.
Las alteraciones anatómicas del útero también pueden ser responsables de amenorrea secundaria. Estas suelen manifestarse cuando el endometrio ha perdido su capacidad funcional, a pesar de una estimulación hormonal normal. Una causa destacada es el síndrome de Asherman, caracterizado por la formación de sinequias intrauterinas o cicatrices endometriales, generalmente como secuela de procedimientos uterinos invasivos, como el legrado postparto o postaborto, aunque también puede surgir de manera espontánea o secundaria a infecciones uterinas como la endometritis tuberculosa o esquistosómica, especialmente en regiones endémicas.
En estos casos, la producción hormonal ovárica permanece intacta y los niveles de FSH se mantienen normales, al igual que el efecto estrogénico en tejidos dependientes, como la mucosa vaginal. Clínicamente, estas mujeres pueden continuar presentando síntomas cíclicos premenstruales, pero sin sangrado menstrual, lo que sugiere una obstrucción mecánica o una incapacidad endometrial para responder adecuadamente a la estimulación hormonal.
La menopausia representa el cese fisiológico de la función ovárica y, por tanto, del ciclo menstrual. Se considera prematura cuando ocurre antes de los 40 años y temprana si se presenta antes de los 45 años. El fallo ovárico prematuro afecta aproximadamente al 1% de las mujeres, y hasta un 30% de estos casos tienen una etiología autoinmune. Otras causas incluyen anomalías cromosómicas, como el mosaicismo del cromosoma X (síndrome de Turner parcial), intervenciones quirúrgicas (como la ooforectomía bilateral), radioterapia, quimioterapia, y enfermedades genéticas o infecciosas como la distrofia miotónica, la galactosemia o la ooforitis secundaria a paperas.
En estos casos, la FSH y la hormona luteinizante (LH) se encuentran elevadas como reflejo de un fallo ovárico primario, debido a la falta de retroalimentación negativa de los estrógenos. El diagnóstico se confirma con estos hallazgos hormonales, una vez descartado el embarazo mediante una prueba de gonadotropina coriónica humana. El fallo ovárico prematuro tiene consecuencias clínicas significativas, incluyendo un aumento del riesgo cardiovascular (50% mayor riesgo de enfermedad coronaria), accidente cerebrovascular (23% mayor riesgo) y mortalidad general (12% mayor riesgo) en comparación con la menopausia natural.
En mujeres no embarazadas que presentan amenorrea secundaria sin alteraciones en los estudios de laboratorio iniciales —es decir, con niveles normales de hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante, prolactina, hormona estimulante de tiroides, tiroxina libre y gonadotropina coriónica humana—, la administración de un tratamiento con progestágenos constituye una herramienta diagnóstica fundamental, además de tener un valor terapéutico en algunos casos.
Un protocolo comúnmente empleado consiste en la administración de acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10 miligramos diarios durante diez días consecutivos. Este tratamiento busca simular la fase lútea del ciclo ovárico, en la cual, tras la ovulación, el cuerpo lúteo secreta progesterona en respuesta a la acción previa de los estrógenos sobre el endometrio. En condiciones fisiológicas normales, si no ocurre la implantación de un embrión, el descenso de los niveles de progesterona provoca la descamación del endometrio, es decir, la menstruación. Por tanto, la presencia o ausencia de sangrado por deprivación tras la suspensión del progestágeno proporciona información crucial sobre el estado hormonal y anatómico del aparato reproductor femenino.
Si, tras completar el curso de progestágeno, la paciente presenta sangrado por deprivación, se infiere que ha existido una estimulación estrogénica previa suficiente para inducir proliferación endometrial, y que tanto el endometrio como la anatomía uterina son funcionales. En este contexto, la amenorrea se debe probablemente a anovulación crónica con producción estrogénica mantenida pero sin fase lútea, como ocurre frecuentemente en el síndrome de ovario poliquístico.
Por el contrario, la ausencia de sangrado por deprivación sugiere dos posibilidades fundamentales. La primera es una deficiencia estrogénica significativa, la cual impide que el endometrio prolifere de manera adecuada; sin una capa funcional endometrial, no hay tejido que pueda desprenderse en respuesta a la suspensión del progestágeno. Esta situación puede observarse en disfunciones hipotalámico-hipofisarias graves o en insuficiencia ovárica primaria. La segunda posibilidad es una alteración anatómica del útero, como la presencia de sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman) o daño endometrial extenso, que impide la respuesta adecuada del endometrio a los estímulos hormonales.
En ambos escenarios, la ausencia de hemorragia por deprivación constituye un hallazgo diagnóstico importante que orienta al clínico hacia la necesidad de estudios adicionales, como la administración secuencial de estrógenos y progestágenos, estudios por imágenes de la cavidad uterina (como la histerosonografía o histeroscopia), o la evaluación más profunda del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
Originally posted on 30 de abril de 2023 @ 10:18 AM
