La evaluación de la orina es una herramienta clave en el diagnóstico y seguimiento de enfermedades renales, ya que proporciona valiosas pistas que pueden orientar a los médicos hacia el origen de la disfunción renal. La orina, siendo un subproducto del metabolismo renal, refleja de manera sensible diversos procesos patológicos que afectan tanto al glomérulo como a los túbulos renales, entre otras estructuras. La obtención adecuada de una muestra urinaria es crucial para obtener resultados fiables. Por lo general, una muestra de orina debe ser recolectada de manera «de medio chorro» o, en casos específicos, mediante cateterización vesical. Es esencial que la muestra sea analizada dentro de una hora posterior a su recolección para evitar la alteración o destrucción de los elementos formados, lo que podría comprometer los resultados del análisis.
El análisis de orina se realiza inicialmente mediante un examen de tira reactiva o «dipstick», seguido de un análisis microscópico en caso de que el examen inicial revele hallazgos positivos. La tira reactiva mide diversos parámetros, entre los que se incluyen el pH urinario, la gravedad específica, la presencia de proteínas (principalmente albúmina), hemoglobina (derivada de sangre o mioglobina), glucosa, cetonas, bilirrubina, nitritos y esterasa leucocitaria. Estos parámetros reflejan diversas alteraciones que pueden estar asociadas con diferentes formas de daño renal o enfermedades sistémicas.
La microscopía de los sedimentos urinarios centrífugados permite la identificación de elementos formados, tales como cristales, células, cilindros (casts) y organismos infecciosos. Los cilindros urinarios son estructuras que se forman en los túbulos renales y pueden tener diferentes implicaciones clínicas según su composición. Cuando el flujo urinario es bajo, la precipitación de una glicoproteína denominada Tamm-Horsfall en los túbulos renales da lugar a la formación de cilindros acelulares, también conocidos como cilindros hialinos. Estos cilindros, aunque pueden aparecer en orinas normales, no necesariamente indican una enfermedad renal. Sin embargo, la presencia de cilindros que contienen elementos formados, como células o estructuras sólidas, es indicativa de un daño renal subyacente.
Un hallazgo frecuente en el análisis microscópico son los cilindros granulares, también llamados «cilindros marrón fangoso», que son característicos de una condición llamada necrosis tubular aguda (NTA). La presencia de estos cilindros, junto con células epiteliales renales, es una manifestación típica de daño tubular. En estos casos, los túbulos renales están dañados y las células que los recubren se desprenden, apareciendo en la orina. Las células blancas sanguíneas (leucocitos), incluyendo neutrófilos y eosinófilos, así como los cilindros leucocitarios, son hallazgos comunes en infecciones renales como la pielonefritis y la nefritis intersticial. No obstante, la presencia de piuria (leucocituria) por sí sola también puede observarse en infecciones del tracto urinario inferior, como las cistitis, sin que ello necesariamente implique una enfermedad renal.
La detección de proteínas en el análisis con tira reactiva es otro hallazgo significativo que puede sugerir una enfermedad glomerular subyacente. En casos de daño a la membrana basal glomerular, como ocurre en procesos inflamatorios, los glóbulos rojos pueden filtrarse en el espacio urinario, apareciendo en la orina como hematíes dismórficos. La presencia conjunta de proteinuria, hematíes dismórficos y cilindros de glóbulos rojos es altamente sugestiva de glomerulonefritis. La proteinuria grave, especialmente cuando se acompaña de lipiduria (presencia de lípidos en la orina), puede ser indicativa de síndrome nefrótico, una condición que involucra una pérdida masiva de proteínas en la orina y que a menudo está asociada con diversas enfermedades glomerulares, como la glomerulopatía membranosa.
Cilindros urinarios
Los cilindros urinarios son estructuras formadas en los túbulos renales que tienen un valor diagnóstico crucial en la evaluación de enfermedades renales. La composición de estos cilindros refleja distintos procesos patológicos que afectan a los riñones, y su interpretación adecuada puede proporcionar información valiosa sobre el tipo de daño renal presente. A continuación, se describe la importancia de diferentes tipos de cilindros urinarios y su relación con diversas condiciones renales.
Cilindros Hialinos: Los cilindros hialinos son los más simples y generalmente no están asociados con enfermedades renales graves. Estos cilindros se forman cuando la proteína Tamm-Horsfall, secretada por las células tubulares renales, precipita en los túbulos. En general, la presencia de cilindros hialinos en la orina no es indicativa de una enfermedad renal específica. Sin embargo, su aparición puede observarse en condiciones como la orina concentrada, enfermedades febrilas, tratamiento con diuréticos o después de un ejercicio físico intenso. Estos hallazgos no suelen asociarse con daño renal estructural importante, pero reflejan ciertos estados fisiológicos o de estrés que afectan temporalmente la función renal.
Cilindros de Glóbulos Rojos: La presencia de cilindros que contienen glóbulos rojos (hematíes) es un hallazgo significativo, ya que indica daño en la membrana basal glomerular. Este tipo de cilindro es característico de enfermedades glomerulares, como la glomerulonefritis, donde la inflamación del glomérulo provoca la filtración anormal de glóbulos rojos hacia la orina. La aparición de cilindros de glóbulos rojos en la orina es altamente sugestiva de glomerulonefritis y puede asociarse con otros hallazgos como hematíes dismórficos en el análisis microscópico de la orina. Este tipo de cilindro es un marcador importante de daño glomerular y de alteraciones en la función renal.
Cilindros de Glóbulos Blancos: Los cilindros que contienen glóbulos blancos son indicativos de un proceso inflamatorio en los riñones. Este hallazgo es común en infecciones renales, como la pielonefritis, o en condiciones inflamatorias como la nefritis intersticial. La presencia de cilindros de glóbulos blancos junto con piuria (presencia de glóbulos blancos en la orina) es sugestiva de un proceso infeccioso o inflamatorio que involucra los riñones. La infección puede ocurrir tanto en el parénquima renal (pielonefritis) como en los espacios intersticiales (nefritis intersticial), y la presencia de estos cilindros ayuda a diferenciar estas patologías de otras causas de disfunción renal.
Cilindros de Células Epiteliales Renales: Los cilindros que contienen células epiteliales renales son característicos de un daño tubular agudo. Esta condición, conocida como necrosis tubular aguda (NTA), se produce por una lesión directa de las células que recubren los túbulos renales. Los cilindros de células epiteliales renales son hallazgos típicos en casos de NTA y otras enfermedades que afectan los túbulos renales, como la nefritis intersticial. Estos cilindros indican que el daño tubular ha resultado en la descamación de las células epiteliales, las cuales son arrastradas hacia la orina, formando cilindros en el proceso.
Cilindros Granulares (o Cilindros Marrón Fangoso): Los cilindros granulares, a menudo denominados «cilindros marrón fangoso», son una manifestación característica de la necrosis tubular aguda. Estos cilindros son el resultado de la desintegración de los elementos celulares que componen los cilindros, lo que genera una apariencia granulosa. La aparición de cilindros granulares en la orina es indicativa de una lesión tubular significativa, que puede ser causada por diversos factores, como isquemia renal, toxicidad por fármacos o infecciones. Estos cilindros son un marcador de daño tubular extenso y, por lo tanto, tienen un valor diagnóstico importante en la evaluación de la función renal.
Cilindros Anchos o Cera: Los cilindros anchos, también conocidos como cilindros cerosos, son indicativos de un estado de estasis en los túbulos renales. Su formación se asocia con una disminución significativa en el flujo urinario, lo que permite que el material acumulado en los túbulos se forme en cilindros de mayor tamaño. La presencia de cilindros anchos es una característica de la enfermedad renal crónica (ERC), en particular cuando los túbulos renales están dilatados y estancados debido a la insuficiencia renal avanzada. Estos cilindros son un signo de daño renal crónico y pueden reflejar un estadio avanzado de la enfermedad renal, donde la función renal está gravemente comprometida.
Proteinuria
La proteinuria es un hallazgo clínico relevante que se refiere a la presencia de proteínas en la orina. Dado que la albúmina es la proteína más abundante en la sangre, es también la más prevalente en la orina en situaciones de proteinuria. La albúmina, bajo condiciones normales, debería permanecer principalmente en el torrente sanguíneo debido a su gran tamaño y carga negativa, que dificultan su filtración a través de los glomérulos renales. Sin embargo, en diversas patologías renales, los mecanismos de filtración en los glomérulos pueden alterarse, permitiendo que la albúmina (y otras proteínas) se filtren en la orina, un fenómeno conocido como albuminuria, que es una forma específica de proteinuria.
Los términos «proteinuria» y «albuminuria» a menudo se utilizan de manera intercambiable, ya que en muchas ocasiones la albúmina constituye la mayoría de las proteínas excretadas en la orina. Sin embargo, esta sustitución no es adecuada en todos los casos. La presencia de proteínas distintas a la albúmina en la orina puede ocurrir, y algunas enfermedades renales pueden estar asociadas con una excreción elevada de proteínas no albúminicas. Por lo tanto, aunque la albúmina es el principal indicador, el término «proteinuria» abarca un espectro más amplio que incluye otras proteínas presentes en la orina, como las inmunoglobulinas, que pueden aparecer en trastornos renales específicos.
La detección de albúmina en la orina, ya sea a través de un análisis de orina rutinario o un examen con tira reactiva (dipstick), debe generar la necesidad de una cuantificación precisa de la albúmina o proteínas urinarias. Esta cuantificación puede realizarse utilizando una muestra puntual de orina en la que se mida la concentración de creatinina, albúmina o proteína. La relación entre la concentración de albúmina (o proteína) y creatinina en la orina es útil para estimar la excreción diaria de albúmina o proteína. Esta relación se calcula usando unidades consistentes, como miligramos por decilitro (mg/dL), y el cociente resultante tiene la ventaja de ser independiente de la variabilidad en la concentración urinaria de creatinina debido a la dilución de la orina. Por ejemplo, si se reporta una concentración de proteína urinaria de 400 mg/dL y una concentración de creatinina urinaria de 200 mg/dL, se puede estimar una excreción diaria de proteínas de aproximadamente 2 gramos, lo que proporciona una estimación más precisa de la excreción proteica en un periodo de 24 horas sin necesidad de realizar una recolección de orina de 24 horas, a menos que se trate de casos específicos en los que se necesite un análisis más detallado.
La proteinuria de más de 1 a 2 gramos por día es generalmente indicativa de una enfermedad glomerular subyacente. En condiciones normales, los riñones son capaces de filtrar pequeñas cantidades de proteínas, pero cuando hay un daño glomerular, las membranas basales glomerulares se vuelven permeables a proteínas de mayor tamaño, lo que resulta en la filtración excesiva de proteínas en la orina. En enfermedades como la glomerulonefritis o el síndrome nefrótico, la cantidad de proteína excretada en la orina puede superar este umbral, siendo un marcador clave de la gravedad y el tipo de la patología renal.
Definición de condiciones:
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Normal (en relación con la albuminuria):
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Albumina: < 30 mg/día
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No se detecta en el análisis rutinario de orina.
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Microalbuminuria:
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Albumina: 30–300 mg/día
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No detectada por la tira reactiva de orina.
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Debe evaluarse mediante la relación de albúmina:creatinina urinaria (ACR).
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Albuminuria:
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Albumina: > 300 mg/día
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Detectada por la tira reactiva de orina.
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Debe ser cuantificada mediante la relación ACR o la relación de proteínas a creatinina urinaria (UPC).
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Proteinuria normal (total):
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Proteínas: < 150 mg/día
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No requiere un análisis adicional si no hay otros hallazgos clínicos.
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Proteínas: > 150 mg/día
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Debe ser cuantificada utilizando la relación ACR o UPC.
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Si la excreción de proteínas es > 1 g/día, se considera significativa.
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Si es > 3 g/día, se considera dentro del rango nefrótico.
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Causas
1. Proteinuria funcional:
La proteinuria funcional es un proceso benigno y transitorio que se asocia a situaciones de estrés temporal, como una enfermedad aguda o el ejercicio físico intenso. Esta forma de proteinuria no indica daño renal permanente y suele resolverse cuando desaparecen los factores desencadenantes. Además, existe una condición conocida como «proteinuria ortostática», que generalmente se presenta en personas menores de 30 años y provoca una excreción de proteínas en la orina inferior a 1 gramo por día. En este caso, la proteinuria ocurre principalmente cuando la persona está de pie, y se resuelve cuando está en posición supina (acostada). Para confirmar este tipo de proteinuria, se mide la excreción urinaria de proteínas durante 8 horas mientras el paciente está acostado, y debería ser inferior a 50 miligramos en este período.
2. Proteinuria por sobrecarga:
Este tipo de proteinuria ocurre cuando la capacidad de los túbulos renales para reabsorber proteínas se ve superada, lo que generalmente sucede cuando se produce un exceso de proteínas plasmáticas de bajo peso molecular. Una causa común de proteinuria por sobrecarga es la producción excesiva de cadenas ligeras de inmunoglobulinas o proteínas de Bence-Jones, que se observa en discrasias plasmáticas como el mieloma múltiple. En estos casos, puede haber una «desconexión» entre los resultados del análisis de orina mediante tira reactiva, que detecta solo la albúmina cargada negativamente, y el análisis de proteínas en orina, que cuantifica tanto la albúmina como las cadenas ligeras de inmunoglobulinas, que son cargadas positivamente. Para confirmar la presencia de este tipo de proteinuria, se utiliza la electroforesis de proteínas urinarias, la cual muestra un pico monoclonal distintivo. Otras condiciones que pueden causar proteinuria por sobrecarga incluyen la mioglobina en la orina (mioglobinuria) en casos de rabdomiolisis y la hemoglobina en la orina (hemoglobinauria) en casos de hemólisis.
3. Proteinuria glomerular:
La proteinuria glomerular resulta de un aumento en la permeabilidad glomerular debido a daños en los glomérulos, lo que facilita la filtración de proteínas como la albúmina en la orina. Esta forma de proteinuria es característica de enfermedades glomerulares, como la nefropatía diabética, donde el daño a los glomérulos se asocia con un aumento en la filtración de albúmina. En este tipo de proteinuria, el análisis de proteínas urinarias mediante electroforesis muestra un pico prominente de albúmina. La proteinuria glomerular es un indicador clave de trastornos que afectan la barrera de filtración glomerular, como la diabetes mellitus no controlada, y puede indicar un daño renal progresivo si no se maneja adecuadamente.
4. Proteinuria tubular:
La proteinuria tubular se debe a un fallo en la reabsorción de proteínas normalmente filtradas en los túbulos proximales renales. En condiciones normales, las proteínas de bajo peso molecular, como la beta-2-microglobulina, se filtran en los glomérulos y luego se reabsorben en los túbulos proximales. Sin embargo, en casos de proteinuria tubular, este proceso de reabsorción está alterado. Las causas más comunes de proteinuria tubular incluyen la necrosis tubular aguda (NTA), daño tóxico por sustancias como plomo, antibióticos aminoglucósidos y ciertos antirretrovirales, así como la nefritis intersticial inducida por fármacos. Además, trastornos metabólicos hereditarios, como la enfermedad de Wilson y el síndrome de Fanconi, también pueden causar proteinuria tubular. En estos casos, la biopsia renal puede ser necesaria para determinar la causa exacta de la proteinuria, especialmente si está acompañada por una tasa de filtración glomerular (TFG) anormal o hematuria.
Hematuria
La hematuria, es decir, la presencia de sangre en la orina, es un hallazgo que generalmente se detecta de manera incidental a través de un análisis de orina con tira reactiva o después de un episodio de hematuria macroscópica, es decir, cuando la sangre en la orina es visible a simple vista. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico de hematuria, es necesario realizar un examen microscópico de la orina, ya que los resultados positivos en la tira reactiva pueden ser falsos, especialmente si están causados por la presencia de mioglobina, agentes oxidantes, betabeles y ruibarbo, ácido clorhídrico o bacterias. Por tanto, es esencial realizar una evaluación microscópica para determinar la presencia real de glóbulos rojos en la orina.
La hematuria se considera clínicamente significativa cuando el examen microscópico revela más de tres glóbulos rojos por campo de alta potencia en al menos dos ocasiones consecutivas. Esta frecuencia de glóbulos rojos en la orina sugiere que la sangre no es simplemente un hallazgo incidental o temporal, sino que probablemente sea el resultado de una afección patológica subyacente que afecta a las vías urinarias.
Las causas de la hematuria pueden clasificarse en renales y extrarrenales. Se estima que aproximadamente el 10% de los casos de hematuria tienen un origen renal, mientras que el resto puede estar relacionado con afecciones fuera de los riñones, pero que afectan a las vías urinarias.
Causas renales de hematuria incluyen aquellas que afectan directamente a los glomérulos, así como otras estructuras renales. Dentro de las causas glomerulares, se encuentran enfermedades como la glomerulonefritis, que puede ser de diferentes tipos, incluyendo la nefropatía por inmunoglobulina A (IgA) y la nefritis lúpica. Estas condiciones suelen estar asociadas con una inflamación de los glomérulos, lo que provoca un aumento en la permeabilidad de la membrana basal glomerular y la filtración anormal de glóbulos rojos hacia la orina. Otras enfermedades hereditarias que pueden causar hematuria glomerular incluyen la enfermedad de la membrana basal delgada y el síndrome de Alport, ambos trastornos genéticos que afectan la estructura y la función de los glomérulos renales.
Causas extrarrenales de hematuria abarcan diversas afecciones que afectan otras partes del sistema urinario, pero no los glomérulos renales. Entre estas causas se encuentran los quistes renales, que pueden romperse o sangrar, liberando sangre en la orina. Los cálculos renales o ureterales también pueden provocar hematuria cuando se desplazan a través de las vías urinarias, causando daño a la mucosa o a los tejidos adyacentes. Además, la nefritis intersticial, que es una inflamación del tejido intersticial renal, y los tumores malignos o benignos en los riñones, la próstata o la vejiga pueden producir hematuria como consecuencia de la invasión o destrucción de los vasos sanguíneos cercanos. La presencia de sangre en la orina en estos casos suele estar acompañada de otros síntomas, como dolor o molestias al orinar, hematuria macroscópica recurrente o pérdida de función renal en etapas avanzadas de la enfermedad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
