Los anestésicos locales son compuestos farmacológicos que bloquean temporalmente la transmisión de señales nerviosas, induciendo una pérdida de sensibilidad en el área donde se aplican. Esta capacidad se debe a su acción sobre los canales de sodio en las membranas neuronales, lo que impide la propagación del impulso nervioso. Existen diversas formas de administración de anestésicos locales, siendo las más comunes la vía tópica y la subcutánea, que permiten anestesiar los tejidos locales de forma segura y controlada.
Aplicación tópica
El uso tópico de anestésicos locales se realiza aplicando el agente sobre las superficies mucosas o cutáneas. Estos agentes se absorben a través de la piel o las membranas mucosas, lo que permite bloquear la sensación en la zona afectada. Este tipo de aplicación se utiliza principalmente en procedimientos no invasivos, como la anestesia de la mucosa oral o faríngea. En este contexto, los anestésicos locales pueden ser administrados mediante buches, gárgaras o simplemente dejándolos en contacto con la mucosa, lo que facilita su absorción y efectividad. Un ejemplo claro de este uso es la anestesia faríngea en procedimientos como la endoscopia digestiva o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que requieren de una anestesia local precisa para permitir la introducción de instrumentos sin causar dolor al paciente.
La capacidad de los anestésicos locales para administrarse de forma tópica es especialmente beneficiosa en procedimientos de corta duración o donde se precisa una anestesia de bajo impacto sistémico. Estos agentes no requieren inyecciones invasivas, lo que reduce el riesgo de complicaciones asociadas a la administración parenteral.
Aplicación subcutánea
La administración subcutánea de anestésicos locales implica la inyección del fármaco en el tejido subcutáneo, donde el agente se difunde y bloquea las fibras nerviosas locales. Este tipo de anestesia se emplea con frecuencia en procedimientos quirúrgicos menores, como la extirpación de tumores superficiales o la resección de lesiones pequeñas. Además, en cirugías más complejas, la infiltración subcutánea se utiliza para mejorar el control del dolor postoperatorio, disminuyendo la necesidad de analgésicos más potentes, como los opioides.
La infiltración de anestésico en el sitio de la incisión quirúrgica, o en la herida quirúrgica antes del cierre, ha ganado popularidad debido a su efectividad en el manejo del dolor postoperatorio. Esta técnica reduce la cantidad de opioides requeridos durante el postoperatorio y ha demostrado mejorar el control del dolor, lo que favorece una recuperación más rápida y cómoda para el paciente. En particular, los agonistas α-2, como la clonidina, han demostrado tener una mayor evidencia en cuanto a su capacidad para prolongar el efecto analgésico y reducir el consumo de opioides.
Influencia del momento de la administración
El momento de la administración del anestésico local, ya sea antes de la incisión quirúrgica o al cierre de la herida, ha sido objeto de diversos estudios. Aunque no parece haber diferencias significativas en términos de control del dolor postoperatorio, la administración previa a la incisión puede influir en el consumo de opioides durante el transanestésico y en la activación de las citocinas proinflamatorias. Por lo tanto, se recomienda que la infiltración se realice antes de la incisión quirúrgica, lo que contribuye a un control más eficiente del dolor y una menor necesidad de analgésicos sistémicos.
Infiltración continua
Otra técnica que ha ganado atención es la infiltración continua de anestésico local en la herida quirúrgica mediante el uso de un catéter subcutáneo. Este método se utiliza especialmente en procedimientos donde la intervención en áreas ricas en tejido celular subcutáneo y tejido conjuntivo es necesaria, ya que permite mantener niveles constantes de anestesia en la zona afectada durante un período prolongado. Si bien esta estrategia es efectiva para la anestesia regional, es fundamental reconocer que la infiltración de anestésico local no debe ser considerada como el único enfoque para el manejo del dolor postoperatorio, especialmente en cirugías complejas como las laparoscópicas. En estos casos, debe formar parte de una estrategia de analgesia multimodal, que combine varios tipos de analgésicos para proporcionar un alivio del dolor más completo y equilibrado.
Grupos de anestésicos locales
| Familia | Fármaco | Duración | Inicio de
acción |
Toxicidad
sistémica |
| Aminoésteres. | Benzocaína | Corto | Lento | Poco
probable |
| Cloroprocaina | Corto | Lento | Poco
probable |
|
| Cocaína | Corto | Lento | Poco
probable |
|
| Procaina | Corto | Lento | Poco
probable |
|
| Proparacaina | Corto | Lento | Poco
probable |
|
| Tetracaína | Corto | Lento | Poco
probable |
|
| Aminoamidas | Articaína | Largo | Moderado a
rápido |
Más común |
| Bupivacaína | Largo | Moderado a
rápido |
Más común | |
| Dibucaina | Largo | Moderado a
rápido |
Más común | |
| Etidocaína | Largo | Moderado a
rápido |
Más común | |
| Levobupivacaína | Largo | Moderado a
rápido |
Más común | |
| Lidocaína | Largo | Moderado a
rápido |
Más común | |
| Mepivacaína | Largo | Moderado a
rápido |
Más común | |
| Procaina | Corto | Lento | Poco
probable |
|
| Ropivacaína | Largo | Moderado a rápido | Más común |
Indicaciones de la anestesia local
La anestesia local es apropiada para cualquier paciente que vaya a someterse a procedimientos quirúrgicos de menor o mayor envergadura, siempre que se considere adecuado para el tipo de intervención y las condiciones clínicas del paciente. En intervenciones de cirugía menor, como la extirpación de lesiones superficiales o la realización de biopsias cutáneas, la anestesia local es la opción preferida debido a su capacidad para proporcionar un alivio adecuado del dolor sin la necesidad de sedación general, lo que reduce riesgos y acelera el tiempo de recuperación.
En cirugías mayores, la anestesia local puede emplearse como una herramienta complementaria para manejar el dolor en el área de la incisión o en las regiones específicas que requieren intervención. Su uso en conjunto con otros tipos de anestesia, como la anestesia general, se conoce como anestesia combinada. En este caso, la anestesia local actúa como un refuerzo en la zona quirúrgica, proporcionando un control más eficaz del dolor postoperatorio, lo que permite reducir el consumo de analgésicos más potentes, como los opioides, y mejora el bienestar del paciente durante la recuperación.
Además, la anestesia local se utiliza ampliamente en procedimientos de diagnóstico, como la endoscopia o la realización de biopsias, donde es fundamental que el paciente permanezca consciente, pero sin experimentar dolor o incomodidad. También es común en tratamientos odontológicos, dermatológicos y oftalmológicos, donde el alcance de la intervención es limitado y localizado, y la anestesia general no es necesaria ni deseada.
Contraindicaciones de la anestesia local
A pesar de sus múltiples aplicaciones, existen situaciones en las que la anestesia local no debe ser administrada, ya sea por riesgo para el paciente o por posibles complicaciones derivadas de su uso. Las contraindicaciones se dividen en absolutas y relativas, dependiendo de la gravedad de las condiciones del paciente.
Contraindicaciones absolutas
Las contraindicaciones absolutas son aquellas situaciones en las que la administración de anestesia local está estrictamente prohibida debido a riesgos graves para la salud del paciente. La alergia conocida a anestésicos locales es la contraindicación más clara y decisiva. Las reacciones alérgicas a estos agentes pueden variar desde leves (erupciones cutáneas) hasta severas (anafilaxia), lo que pone en peligro la vida del paciente. Por lo tanto, cualquier historia de hipersensibilidad a los anestésicos locales es una razón fundamental para evitar su uso.
Otra contraindicación absoluta es la negativa explícita del paciente a recibir anestesia local. En casos en los que el paciente se niega a recibir este tipo de anestesia, ya sea por temor, desconfianza o cualquier otra razón, es esencial respetar su decisión, y considerar alternativas si es posible, como la sedación consciente o la anestesia general.
Contraindicaciones relativas
Existen también contraindicaciones relativas, que no necesariamente requieren la exclusión total del uso de anestesia local, pero que demandan un enfoque cauteloso y un seguimiento más riguroso. Estas incluyen:
- Disminución del gasto cardíaco: En pacientes con insuficiencia cardíaca o shock, el gasto cardíaco reducido puede alterar la circulación de los anestésicos locales, lo que podría prolongar su efecto y aumentar el riesgo de toxicidad. En estos casos, la dosificación y el monitoreo deben ser más estrictos.
- Patologías renales y enfermedad hepática grave: Los anestésicos locales son metabolizados en el hígado y eliminados por los riñones. En pacientes con insuficiencia hepática o renal grave, la capacidad para procesar y eliminar estos fármacos se ve comprometida, lo que podría dar lugar a una acumulación peligrosa del anestésico en el organismo. En estos pacientes, la elección del agente anestésico y la dosificación deben ser ajustadas cuidadosamente.
- Alteración de la actividad de la colinesterasa: La colinesterasa es una enzima que juega un papel crucial en la metabolización de ciertos anestésicos locales, particularmente los ésteres. En individuos con deficiencias en la actividad de esta enzima, la eliminación de los anestésicos locales puede estar retrasada, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos.
- Acidosis fetal: En el caso de mujeres embarazadas, especialmente durante el trabajo de parto, la acidosis fetal puede alterar la farmacocinética de los anestésicos locales. El entorno ácido en el que se encuentra el feto puede modificar la capacidad de estos fármacos para atravesar la placenta y afectar al bebé, lo que requiere una mayor precaución en la elección de la medicación y la dosificación.
- Sepsis: La presencia de una infección generalizada, como la sepsis, también puede modificar la respuesta del organismo a los anestésicos locales. En estados sépticos, el sistema inmunológico está alterado y la capacidad del cuerpo para manejar los fármacos anestésicos puede verse comprometida. Además, los anestésicos locales podrían empeorar la inflamación o contribuir a la disfunción de órganos, lo que hace que su administración sea potencialmente riesgosa en estos pacientes.
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción fundamental de los anestésicos locales es su capacidad para antagonizar los canales de sodio en las membranas neuronales. Los canales de sodio son cruciales para la propagación de los impulsos nerviosos, ya que permiten la entrada de sodio en la célula durante la despolarización, lo que a su vez facilita la transmisión del impulso nervioso. Los anestésicos locales interfieren con esta función al unirse a las proteínas que conforman los canales de sodio, inhibiendo la entrada de sodio en las células nerviosas y bloqueando la transmisión del impulso. Como resultado, se produce una pérdida de la sensibilidad en el área afectada.
Es importante destacar que estos fármacos pueden afectar a distintos tipos de fibras nerviosas, incluyendo fibras de mayor y menor diámetro. Las fibras pequeñas y las de mayor velocidad de transmisión, como las responsables de la sensación del dolor, son las más susceptibles al bloqueo por parte de los anestésicos locales. Dependiendo de la concentración del fármaco y el sitio de administración, se puede obtener una parálisis selectiva que afecta principalmente a las fibras sensitivas o, en algunos casos, a las fibras motoras, lo que resulta en una pérdida de la función tanto sensitiva como motora en la región tratada.
Estructura y clasificación
Los anestésicos locales comparten con la cocaína una estructura molecular común que consta de tres componentes principales: una región hidrófoba (generalmente aromática), una región intermedia de unión, y una amina sustituida (hidrófila). La región hidrófoba permite que el fármaco atraviese las membranas lipídicas, mientras que la región hidrófila facilita su solubilidad en los fluidos corporales.
La clasificación de los anestésicos locales se realiza en función de la región variable de la molécula, que determina el tipo de enlace entre los componentes y, por ende, el metabolismo del fármaco. Existen dos grandes grupos: los anestésicos locales de tipo amida y los de tipo éster. Los anestésicos de amida se metabolizan más lentamente en el organismo, lo que les otorga una vida media más prolongada, mientras que los de tipo éster son más rápidamente hidrolizados por las esterasas plasmáticas, lo que implica una duración de acción más corta. Este factor es crucial a la hora de seleccionar el fármaco adecuado según las necesidades clínicas del paciente y el tipo de procedimiento.
Mecanismos adicionales de acción
Aunque el antagonismo de los canales de sodio constituye el mecanismo primario de acción de los anestésicos locales, investigaciones recientes han revelado que estos fármacos poseen una gama más amplia de mecanismos de acción que contribuyen a sus efectos terapéuticos. Por ejemplo, algunos anestésicos locales pueden actuar como agonistas de los canales de potasio, lo que facilita la repolarización celular y contribuye a un efecto analgésico adicional. Otros tienen la capacidad de bloquear canales de calcio, lo que modula la liberación de neurotransmisores en la sinapsis, reduciendo la transmisión del dolor.
En adición a estos mecanismos, algunos anestésicos locales como la lidocaína muestran un efecto antiarrítmico, al inhibir la conducción de impulsos eléctricos anómalos en el corazón, lo que puede ser útil en situaciones de arritmias. Además, ciertos agentes pueden activar receptores transitorios sensibles a vanilloides-1 (TRPV-1), que están involucrados en la modulación de la percepción del dolor, proporcionando así un efecto antihiperalgésico. Estos mecanismos adicionales amplían el espectro de aplicaciones clínicas de los anestésicos locales, permitiéndoles no solo bloquear el dolor, sino también ofrecer beneficios en el tratamiento de otras condiciones, como las arritmias y las alteraciones en la percepción del dolor crónico.
Vías de administración y consideraciones en cirugía
Los anestésicos locales pueden administrarse de diversas maneras, dependiendo de la naturaleza y extensión del procedimiento quirúrgico, así como de las características del paciente. Las principales vías de administración incluyen la tópica, la local y la regional. La elección de la vía más adecuada depende de factores como la presentación farmacológica del fármaco, el inicio de acción, la duración de la analgesia, y, especialmente, las dosis máximas recomendadas para evitar toxicidad.
- Vía tópica: Se utiliza en procedimientos superficiales, como en la anestesia de la piel o mucosas. Es común en situaciones donde se requiere un efecto localizado sin penetrar profundamente en los tejidos.
- Vía local: Implica la inyección del anestésico en los tejidos cercanos al área quirúrgica, permitiendo un control más preciso del área a anestesiar. Es habitual en procedimientos menores y en algunos procedimientos más complejos, como la cirugía de tumores superficiales.
- Vía regional: Se utiliza para bloquear áreas más grandes o complejas, como en la anestesia epidural o espinal. En estos casos, los anestésicos locales se administran en áreas cercanas a los nervios que inervan grandes regiones del cuerpo, proporcionando una analgesia más amplia.
El fármaco de elección para cada tipo de administración debe ser cuidadosamente seleccionado, teniendo en cuenta factores como el inicio de acción del anestésico, que puede variar dependiendo de su formulación y de las características fisiológicas del paciente, y la duración del efecto analgésico. La elección también debe considerar la concentración del fármaco, ya que una mayor concentración puede inducir una anestesia más profunda pero también puede aumentar el riesgo de efectos adversos. Además, es crucial tener en cuenta las dosis máximas recomendadas para evitar la toxicidad, que puede manifestarse con síntomas como convulsiones, hipotensión, arritmias cardíacas y depresión respiratoria.
Características farmacológicas de los anestésicos locales más utilizados en cirugía
| Anestésico local | Comienzo en
minutos |
Dosis máxima
(mg/kg) |
Duración en
minutos |
| Sin epinefrina | Con epinefrina | Sin epinefrina | |
| Procaina | 10 a 20 | 10 | 45 |
| Tetracaína | 10 a 20 | 1.5 | 180 |
| Bupivacaína | 20 a 30 | 3 | 210 |
| Levobupivacaína. | 20 a 30 | 2 | 210 |
| Ropivacaína | 20 a 30 | 3 | 120 |
| Procaina | 5 a 10 | 5 | 90 |
| Lidocaína | 5 a 10 | 5 | 120 |
| Mepivacaína | 5 a 10 | 5 | 180 |
Complicaciones del uso de la anestesia local
Aunque se considera un procedimiento seguro y eficaz, existen complicaciones potenciales que, aunque raras, pueden ocurrir durante su administración. Estas complicaciones varían en gravedad, desde problemas menores como hematomas, hasta eventos graves como la intoxicación sistémica por anestésicos locales.
1. Ruptura de la aguja
Uno de los riesgos más evidentes durante la administración de anestesia local es la ruptura de la aguja, especialmente cuando se utilizan agujas de menor calibre o si se aplica una presión excesiva al administrar el fármaco. Este tipo de complicación, aunque rara, puede ocurrir en procedimientos que requieren la inserción de la aguja a mayores profundidades o en tejidos más duros, lo que puede generar molestias al paciente y retrasar la intervención quirúrgica. La prevención de este tipo de complicación implica una correcta elección del equipo y el uso adecuado de la técnica, con especial atención a la velocidad de inyección.
2. Hematoma en el sitio de punción
La formación de hematomas es otra complicación frecuente, especialmente cuando se infiltra el anestésico en áreas con una rica vascularización. Esto ocurre debido a la lesión de pequeños vasos sanguíneos durante la inserción de la aguja, lo que provoca la acumulación de sangre en los tejidos circundantes. Aunque generalmente es un problema menor que se resuelve por sí solo, puede resultar incómodo para el paciente y generar preocupación si se presenta de forma significativa. Para evitarlo, se recomienda aspirar con el émbolo de la jeringa antes de la inyección para asegurarse de que la aguja no se encuentra en un vaso sanguíneo, y en caso de que se observe sangre, ajustar la técnica de infiltración.
3. Administración intravenosa o intraarterial
Una de las complicaciones más graves que puede surgir durante la administración de anestesia local es la inyección inadvertida del fármaco en un vaso sanguíneo, ya sea una vena o una arteria. Esta situación es peligrosa porque el anestésico puede ser absorbido rápidamente por el torrente sanguíneo, causando efectos tóxicos sistémicos. Para evitar este riesgo, es esencial realizar una aspiración cuidadosa antes de administrar el fármaco, lo que permite verificar que la aguja no haya penetrado en un vaso sanguíneo. La administración intravenosa o intraarterial no solo aumenta el riesgo de toxicidad, sino que puede generar efectos adversos como arritmias cardíacas o convulsiones.
4. Alergia a los anestésicos locales
Aunque las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son raras, no son imposibles, y su incidencia es ligeramente mayor en los anestésicos de tipo éster, como la procaína, en comparación con los de tipo amida, como la lidocaína. Las reacciones alérgicas pueden variar desde manifestaciones leves, como erupciones cutáneas, hasta reacciones más graves como anafilaxia. Los pacientes con antecedentes de alergias a otros medicamentos o sustancias deben ser evaluados cuidadosamente antes de la administración de anestésicos locales. Si se sospecha de una alergia, es importante considerar alternativas o realizar pruebas de sensibilidad antes de la intervención.
5. Lesión nerviosa
Aunque las lesiones nerviosas son infrecuentes en procedimientos superficiales, pueden ser más comunes cuando se realizan infiltraciones profundas o bloqueos regionales. Estas lesiones ocurren cuando el anestésico se administra cerca de un nervio, y el contacto directo con el mismo puede causar daño o inflamación. Este tipo de complicación puede resultar en dolor persistente, entumecimiento o debilidad en la zona afectada. Para evitar lesiones nerviosas, es fundamental realizar una evaluación cuidadosa del área anatómica a infiltrar y, en caso de que el paciente sienta sensaciones inusuales, como calambres o descargas eléctricas, se debe retirar ligeramente la aguja y reubicarla antes de proceder.
6. Intoxicación por anestésicos locales
La intoxicación sistémica por anestésicos locales es una complicación grave, aunque poco frecuente, que ocurre cuando el anestésico se absorbe en grandes cantidades en el torrente sanguíneo. Este fenómeno puede ser potencialmente mortal, ya que los anestésicos locales tienen efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. Los síntomas de intoxicación pueden incluir convulsiones, hipotensión, arritmias cardíacas y, en casos extremos, paro cardíaco. Es esencial que el profesional que administra la anestesia local tenga un conocimiento claro de las dosis máximas recomendadas para evitar la toxicidad. Además, se debe monitorear al paciente constantemente durante y después del procedimiento, especialmente en aquellos que requieren dosis más altas o infiltraciones en áreas de difícil acceso.
7. Efectos cardiotóxicos
Algunos anestésicos locales, como la bupivacaína, tienen propiedades cardiotóxicas, lo que significa que pequeñas cantidades de este medicamento en el torrente sanguíneo pueden inducir arritmias cardíacas, que en situaciones graves pueden llevar a paro cardíaco. Para reducir este riesgo, se debe tener especial cuidado al administrar este fármaco, utilizando las técnicas de aspiración para evitar la inyección intravenosa, y restringiendo su uso a áreas adecuadas.
8. Efectos de la epinefrina
La adición de epinefrina a ciertos anestésicos locales, como la lidocaína, tiene como propósito prolongar la duración de la anestesia y reducir el sangrado quirúrgico al provocar vasoconstricción. Sin embargo, en algunas personas, especialmente aquellas con antecedentes de enfermedades cardiovasculares, la epinefrina puede inducir taquicardia o aumentar la presión arterial incluso en dosis no tóxicas. Por lo tanto, la administración de anestésicos locales con epinefrina debe ser cuidadosamente controlada, y se recomienda evitar su uso en pacientes con ciertos problemas cardíacos, como arritmias o hipertensión no controlada.
9. Uso adecuado y capacitación del personal
El uso de anestésicos locales en bloqueos regionales o en procedimientos de mayor complejidad debe ser realizado exclusivamente por personal capacitado, como el anestesiólogo, que tiene el conocimiento necesario para manejar las complicaciones que puedan surgir. Los médicos que no están entrenados para realizar bloqueos regionales deben limitar su uso de anestésicos locales a aplicaciones tópicas o locales, donde el riesgo de complicaciones es considerablemente menor.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
- Asociación Mexicana de Cirugía General. (2024). Nuevo Tratado de Cirugía General (1.ª ed.). Editorial El Manual Moderno.
