Durante el embarazo, el cuerpo de la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas que permiten adaptarse a las demandas adicionales impuestas por el crecimiento y desarrollo del feto. Estas adaptaciones son particularmente evidentes en el sistema cardiovascular, ya que se requieren mecanismos eficientes para asegurar una adecuada perfusión sanguínea tanto para el feto como para los tejidos maternos. En términos de gasto cardíaco, este aumento es una de las características más destacadas del embarazo.
El gasto cardíaco, definido como la cantidad de sangre que el corazón bombea por minuto, aumenta considerablemente durante el embarazo. Este aumento es resultado de dos factores primordiales: el incremento en el volumen sistólico y el aumento en la frecuencia cardíaca en reposo. El volumen sistólico es la cantidad de sangre que el ventrículo izquierdo expulsa con cada latido, y en el embarazo, se ve incrementado debido a la expansión del volumen sanguíneo y a la adaptación del sistema cardiovascular para manejar estas demandas adicionales. La frecuencia cardíaca, por su parte, también se incrementa debido a la necesidad de transportar más sangre, especialmente durante las fases más avanzadas del embarazo.
Uno de los factores clave que contribuye al aumento del gasto cardíaco es la expansión del volumen sanguíneo materno, que puede aumentar hasta en un 50% en comparación con los niveles previos al embarazo. Este aumento en el volumen sanguíneo tiene como objetivo asegurar un adecuado aporte de oxígeno y nutrientes al feto, y es facilitado por la mayor retención de agua y sodio que ocurre durante el embarazo. Este proceso también se asocia con una dilución relativa de los componentes sanguíneos, como los glóbulos rojos, lo que puede resultar en una disminución de la concentración de hemoglobina, conocida como anemia fisiológica del embarazo.
Si bien estos cambios son esenciales para el éxito del embarazo, pueden ser problemáticos para mujeres que padecen anomalías cardiovasculares previas, ya sean estructurales o funcionales. Las adaptaciones cardiovasculares que son completamente normales en una mujer sana pueden no ser bien toleradas por aquellas que ya presentan alguna forma de disfunción cardíaca. En mujeres con insuficiencia cardíaca, hipertensión, o enfermedades valvulares, el aumento del volumen sanguíneo y la mayor demanda de gasto cardíaco pueden sobrecargar el corazón, lo que puede desencadenar complicaciones graves. La incapacidad del sistema cardiovascular para adaptarse adecuadamente a estas demandas puede llevar a una serie de problemas, que incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, y en casos extremos, el colapso cardiovascular.
A pesar de que solo una pequeña proporción de embarazos se complica debido a enfermedades cardíacas, estas condiciones son responsables de una fracción significativa de las tasas de morbilidad y mortalidad materna. Esto se debe a que las enfermedades cardíacas preexistentes o adquiridas pueden agravar el curso del embarazo, aumentando el riesgo de complicaciones tanto para la madre como para el feto. En algunos casos, el embarazo puede ser una carga excesiva para el sistema cardiovascular materno, y el manejo adecuado de estas mujeres requiere una vigilancia estricta y la intervención de un equipo médico especializado.
Causas
Las enfermedades cardíacas que afectan a mujeres en edad fértil tienen una prevalencia y una distribución de causas que varían dependiendo de factores como el origen de la enfermedad, los antecedentes de salud y las condiciones subyacentes de cada individuo. En este contexto, la mayoría de las enfermedades cardíacas observadas en mujeres en edad fértil se deben a cardiopatías congénitas, y no a enfermedades cardíacas reumáticas. Las cardiopatías congénitas son aquellas condiciones estructurales del corazón que se desarrollan durante el período fetal, lo que significa que la mujer ya nace con un defecto o anomalía en el corazón, aunque en algunos casos estos defectos pueden pasar desapercibidos hasta que los síntomas se hacen evidentes en etapas posteriores de la vida, como durante el embarazo.
Las cardiopatías congénitas incluyen una amplia variedad de trastornos, que van desde defectos menores, como pequeñas comunicaciones entre cavidades cardíacas, hasta afecciones graves que afectan la función y estructura del corazón, como la insuficiencia valvular o las malformaciones de los grandes vasos. Estas condiciones suelen ser detectadas en la infancia o en la juventud, y en muchos casos, si la mujer ha sido sometida a tratamientos quirúrgicos o intervenciones médicas oportunas, puede llevar una vida relativamente normal hasta la adultez. Sin embargo, durante el embarazo, el aumento del gasto cardíaco y los cambios en el volumen sanguíneo pueden poner una presión adicional sobre el corazón, exacerbando los síntomas de las cardiopatías congénitas y, en algunos casos, llevando a complicaciones graves.
Por otro lado, la enfermedad cardíaca isquémica, que está asociada con la reducción del flujo sanguíneo hacia el músculo cardíaco debido a la obstrucción de las arterias coronarias, se ha vuelto cada vez más común en mujeres embarazadas. Esta tendencia es atribuible, en gran medida, al aumento de las tasas de condiciones comórbidas que son factores de riesgo importantes para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, tales como la diabetes mellitus, la hipertensión y la obesidad. Estas enfermedades metabólicas y sistémicas afectan negativamente la función cardiovascular, predisponiendo a las mujeres a padecer enfermedades cardíacas isquémicas.
La diabetes mellitus, por ejemplo, aumenta el riesgo de desarrollar arteriosclerosis, una condición en la que las arterias se endurecen y se estrechan debido a la acumulación de placas de grasa y otras sustancias. Esta afección dificulta el flujo sanguíneo adecuado hacia el corazón y otros órganos, y puede llevar a un evento isquémico, como un infarto de miocardio. Asimismo, la hipertensión, o presión arterial alta, contribuye significativamente al daño de las arterias coronarias, favoreciendo la aparición de placas ateroscleróticas que obstruyen el paso de sangre hacia el corazón. La obesidad, por su parte, se asocia con una serie de factores metabólicos que incrementan el riesgo cardiovascular, tales como la resistencia a la insulina y los trastornos lipídicos, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedad arterial coronaria y, en consecuencia, enfermedad cardíaca isquémica.
El embarazo, con sus implicaciones sobre el sistema cardiovascular, puede agravar estos factores de riesgo preexistentes. El aumento del volumen sanguíneo y el gasto cardíaco pone al corazón bajo una mayor demanda, lo que puede resultar en un mayor estrés para las mujeres con condiciones subyacentes, como diabetes, hipertensión y obesidad. Además, estas enfermedades comórbidas suelen estar más estrechamente relacionadas con un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, como preeclampsia, eclampsia o insuficiencia cardíaca. El daño a las arterias coronarias y la mayor demanda de oxígeno durante el embarazo pueden precipitar la aparición de síntomas de enfermedad cardíaca isquémica en mujeres que previamente no presentaban una manifestación clínica evidente de la enfermedad.
Clasificación del riesgo
La clasificación del riesgo en mujeres embarazadas con enfermedades cardíacas es un aspecto esencial para la valoración de la gravedad de la condición y para la toma de decisiones clínicas durante el embarazo. En términos generales, la evaluación del riesgo cardiorrespiratorio en estas mujeres se realiza a través de la Clasificación Funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York, un sistema utilizado para categorizar la gravedad de la insuficiencia cardíaca en función de los síntomas y la limitación de la actividad física.
Esta clasificación se divide en cuatro clases, que van desde la clase I (sin limitación de la actividad física) hasta la clase IV (incapacidad para realizar cualquier actividad sin experimentar síntomas graves). Para fines prácticos, la Clasificación Funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York es una herramienta crucial, ya que permite a los médicos evaluar el estado funcional del corazón en mujeres embarazadas y prever el riesgo de complicaciones durante el embarazo.
En la mayoría de los casos, las mujeres embarazadas con enfermedades cardíacas se encuentran en las clases I o II de esta clasificación. Las mujeres de clase I son aquellas que no presentan limitación en su actividad física, aunque tienen alguna afección cardíaca subyacente. Por lo general, estas mujeres pueden llevar a cabo sus actividades diarias sin experimentar síntomas importantes, y los resultados del embarazo tienden a ser bastante buenos. Las mujeres de clase II, aunque presentan limitaciones leves en su actividad física debido a la insuficiencia cardíaca o a una enfermedad cardiovascular, también suelen tener una evolución favorable del embarazo en términos generales. Sin embargo, a pesar de que el pronóstico es generalmente positivo para este grupo, existen riesgos adicionales asociados con el embarazo, y ciertos problemas parecen ser más comunes. Las complicaciones obstétricas como la preeclampsia, el parto prematuro y el bajo peso al nacer se observan con mayor frecuencia en este grupo de mujeres, lo que sugiere que las condiciones cardiovasculares subyacentes pueden interactuar con los cambios fisiológicos del embarazo, alterando el curso normal del mismo.
Por otro lado, las mujeres que presentan una discapacidad funcional más grave, clasificadas como clase III o IV, son mucho menos frecuentes en la práctica obstétrica contemporánea, debido a los avances en la medicina y el tratamiento de las enfermedades cardíacas. Sin embargo, cuando estas mujeres quedan embarazadas, enfrentan un riesgo considerablemente mayor de complicaciones tanto para la madre como para el feto. La clase III incluye a aquellas mujeres que tienen una limitación significativa en su actividad física, aunque pueden realizar alguna actividad, y experimentan síntomas de insuficiencia cardíaca durante el esfuerzo físico moderado. Las mujeres de clase IV, por su parte, son aquellas que experimentan síntomas graves de insuficiencia cardíaca incluso en reposo y no pueden realizar ninguna actividad física sin un empeoramiento significativo de sus síntomas.
Para estas mujeres, la mortalidad materna está notablemente aumentada, y las complicaciones son mucho más frecuentes y graves. La insuficiencia cardíaca es la principal causa de muerte en este grupo de pacientes, dado que el aumento del volumen sanguíneo y el gasto cardíaco en el embarazo agravan la carga sobre un corazón ya comprometido. La incapacidad del corazón para manejar el incremento de la demanda puede llevar a un colapso cardiovascular, que en muchos casos resulta en la muerte materna. Además, la capacidad reducida para adaptarse a los cambios fisiológicos del embarazo puede generar otras complicaciones graves, como insuficiencia renal, edema pulmonar y alteraciones hemodinámicas importantes.
Evaluación previa al embarazo
La evaluación previa al embarazo es un componente esencial en la gestión de la salud materna, especialmente en mujeres que padecen enfermedades cardíacas. El embarazo genera un significativo aumento en las demandas cardiovasculares de la madre, lo que puede ser peligroso para aquellas mujeres con afecciones cardíacas preexistentes. De hecho, en mujeres con discapacidades cardíacas graves, una de las consideraciones más importantes es la evaluación de los riesgos para la salud materna, lo que podría llevar a la decisión de realizar un aborto terapéutico por salud materna, con el objetivo de evitar complicaciones letales para la madre.
Existen ciertas condiciones cardíacas que están asociadas con un riesgo extremadamente alto de muerte materna durante el embarazo. Entre estas condiciones, el síndrome de Eisenmenger, la hipertensión pulmonar primaria, el síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica, y la estenosis aórtica o mitral grave son particularmente preocupantes. El síndrome de Eisenmenger, por ejemplo, es un trastorno cardíaco congénito grave que se caracteriza por un alto grado de hipertensión pulmonar y un flujo sanguíneo anómalo entre las cavidades del corazón debido a una comunicación interventricular o interauricular. Esta condición genera una sobrecarga en el ventrículo derecho, que, al no ser adecuadamente tratado, puede progresar hacia insuficiencia cardíaca y complicaciones letales. La hipertensión pulmonar primaria, otro factor de riesgo, causa un aumento de la presión en las arterias pulmonares, lo que sobrecarga el ventrículo derecho y puede desencadenar insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte prematura si no se maneja correctamente.
El síndrome de Marfan, un trastorno genético que afecta el tejido conectivo y puede implicar la dilatación de la raíz aórtica, también constituye una contraindicacion para el embarazo debido al alto riesgo de disección aórtica, una emergencia médica que puede ser fatal. Del mismo modo, las estenosis aórtica y mitral graves, que son condiciones en las cuales las válvulas del corazón se estrechan y limitan el flujo sanguíneo, pueden llevar a una insuficiencia cardíaca congestiva severa y a complicaciones graves, como el accidente cerebrovascular o la insuficiencia orgánica múltiple, que comprometen gravemente la salud de la madre.
Por esta razón, la evaluación preconcepcional se convierte en un pilar fundamental en el manejo de mujeres con enfermedades cardíacas. Este proceso de evaluación exhaustiva implica no solo un análisis detallado de la función cardiovascular, sino también una valoración integral de los riesgos asociados con el embarazo en mujeres con enfermedades cardíacas subyacentes. Un enfoque completo debe incluir un examen físico, pruebas de imagen como ecocardiogramas y estudios de función pulmonar, y análisis de los parámetros hemodinámicos que permitan detectar posibles anomalías. Además, se debe realizar una revisión completa de los antecedentes médicos de la paciente, incluidos los tratamientos previos, intervenciones quirúrgicas y la evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo.
El asesoramiento preconcepcional tiene como objetivo proporcionar a la mujer una comprensión detallada de los riesgos involucrados en un embarazo en su situación particular, así como las alternativas disponibles. En algunos casos, el embarazo puede ser desaconsejado debido al alto riesgo de complicaciones graves, y en estos escenarios, el consejo médico debe incluir la discusión sobre el aborto terapéutico por salud materna, que podría ser la opción más segura para preservar la vida de la madre. Este tipo de decisión, aunque difícil, es crucial para proteger la salud de la mujer y evitar daños irreparables que puedan poner en riesgo su vida.
A través de una planificación detallada, las mujeres con enfermedades cardíacas pueden recibir tratamiento preventivo adecuado, como el control de la presión arterial, el ajuste de los medicamentos y la monitorización estricta durante el embarazo. Además, la evaluación previa al embarazo permite la optimización de la salud general de la mujer antes de la concepción, lo que puede mejorar los resultados tanto para la madre como para el feto. El asesoramiento también debe incluir información sobre los posibles tratamientos y estrategias de manejo durante el embarazo, el parto y el posparto, para garantizar una atención continua y coordinada.
Manejo durante el embarazo
El manejo de mujeres embarazadas con enfermedades cardíacas requiere un enfoque multidisciplinario y altamente especializado debido a la complejidad de los riesgos involucrados tanto para la madre como para el feto. Estas mujeres deben ser atendidas por un equipo de clínicos con experiencia en el manejo de enfermedades cardíacas durante el embarazo, lo cual incluye cardiólogos, obstetras, anestesiólogos y otros especialistas que trabajen de manera coordinada para garantizar una atención integral. La atención de estas pacientes no solo debe centrarse en el control de su condición cardiovascular, sino también en la prevención y tratamiento de complicaciones que puedan surgir a lo largo del embarazo, el trabajo de parto y el período posparto.
Las complicaciones cardiovasculares más comunes que enfrentan las mujeres embarazadas con enfermedades cardíacas son la insuficiencia cardíaca y las arritmias. La insuficiencia cardíaca en este contexto es un problema significativo, ya que el corazón de la mujer embarazada ya está sometido a un aumento en el volumen sanguíneo y en el gasto cardíaco, lo que puede agravar cualquier disfunción preexistente. Este aumento de la carga hemodinámica puede sobrecargar un corazón que ya está comprometido, resultando en una insuficiencia cardíaca congestiva. Las arritmias, por su parte, también son un riesgo frecuente en mujeres con afecciones cardíacas subyacentes, debido a los cambios hemodinámicos y hormonales que ocurren durante el embarazo. Estas arritmias pueden ser potencialmente peligrosas tanto para la madre como para el feto, ya que pueden comprometer el flujo sanguíneo adecuado al corazón y a otros órganos vitales.
Cuando la insuficiencia cardíaca o las arritmias se presentan, los resultados maternos y fetales adversos aumentan considerablemente. Las complicaciones como el parto prematuro, el bajo peso al nacer, la preeclampsia y la insuficiencia placentaria son más comunes en este contexto. Además, el riesgo de mortalidad materna y fetal también se eleva si no se manejan adecuadamente estas complicaciones. Por tanto, el tratamiento oportuno y adecuado de la sobrecarga de volumen es fundamental para minimizar los riesgos. La sobrecarga de volumen, que ocurre cuando el volumen sanguíneo circulante aumenta excesivamente durante el embarazo, debe ser vigilada de cerca y tratada de manera oportuna mediante el uso de diuréticos, el control estricto de líquidos y la optimización de la función cardíaca.
El manejo del trabajo de parto en mujeres con enfermedades cardíacas depende en gran medida del tipo de lesión cardíaca subyacente y del grado de discapacidad funcional de la paciente. Las mujeres con insuficiencia cardíaca significativa o arritmias graves deben recibir cuidados de apoyo intensivo, y en estos casos, el parto debe ser supervisado cuidadosamente. La estrategia de manejo del trabajo de parto debe ser individualizada, teniendo en cuenta la gravedad de la afección y la respuesta hemodinámica de la paciente ante las contracciones uterinas y el esfuerzo del parto. Las mujeres con enfermedades cardíacas severas deben ser monitorizadas continuamente, y el parto debe llevarse a cabo en un entorno donde se pueda intervenir rápidamente en caso de que se presenten complicaciones.
Las mujeres que tienen antecedentes de arritmias o que presentan arritmias durante el embarazo deben recibir monitoreo cardíaco continuo durante el trabajo de parto, el parto y el período inmediato posparto. Este monitoreo es crucial para detectar cualquier alteración en el ritmo cardíaco que pueda poner en peligro la salud materna y fetal. El seguimiento en tiempo real permite una intervención rápida si es necesario, lo que puede mejorar los resultados y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares graves, como un paro cardíaco o una arritmia mortal.
En cuanto a la modalidad de parto, el parto por cesárea generalmente se reserva para indicaciones obstétricas, como la presencia de una presentación fetal anómala o el sufrimiento fetal. Sin embargo, en algunos casos, el parto por cesárea puede ser más apropiado para mujeres con enfermedades cardíacas en las que las maniobras de Valsalva, como la puja durante el parto vaginal, estén contraindicadas. La maniobra de Valsalva aumenta la presión intratorácica y, en mujeres con afecciones cardíacas, esto puede desencadenar una disfunción cardiovascular significativa, como la aparición de arritmias o un colapso circulatorio. En estos casos, la cesárea puede ofrecer una alternativa más segura al evitar el esfuerzo físico intenso durante el parto.
Cuidados post parto
El período temprano posparto es una fase crítica en el manejo de la salud materna, especialmente en mujeres con enfermedades cardíacas. El manejo de líquidos es de suma importancia, ya que durante el puerperio se producen cambios fisiológicos significativos que afectan tanto al sistema cardiovascular como al renal. A medida que el volumen sanguíneo y los fluidos acumulados durante el embarazo comienzan a redistribuirse, el corazón y los riñones deben adaptarse a estas variaciones. En mujeres predispuestas a insuficiencia cardíaca, estos cambios pueden ser especialmente difíciles de manejar, dado que el corazón ya se encuentra comprometido, y cualquier exceso en el volumen circulante puede agravar la insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, estas pacientes deben ser monitoreadas de cerca durante el puerperio, vigilando de forma intensiva su balance hídrico, su función cardíaca y su presión arterial, para evitar complicaciones graves como la insuficiencia cardíaca congestiva, la edema pulmonar o la hipertensión arterial.
En cuanto a la profilaxis contra la endocarditis infecciosa, esta no se recomienda de manera rutinaria para la mayoría de los partos, ya sean vaginales o por cesárea, en ausencia de una infección activa. La endocarditis infecciosa es una infección bacteriana grave de las válvulas cardíacas o del endocardio, que puede ocurrir en personas con afecciones cardíacas predisponentes, como las que tienen válvulas protésicas o enfermedades cardíacas cianóticas, donde hay una alteración en el flujo sanguíneo y una mayor probabilidad de que se formen coágulos en el corazón. Sin embargo, en mujeres que no presentan factores de riesgo adicionales, como una infección activa o una afección cardíaca subyacente que aumente la probabilidad de endocarditis, la profilaxis antibiótica no es necesaria, ya que no se ha demostrado que esta intervención brinde beneficios significativos.
Por otro lado, en el caso de que haya una infección presente durante el puerperio, como la corioamnionitis, que es una infección del tejido que rodea al feto, el tratamiento debe centrarse en erradicar la infección con el régimen antibiótico habitual recomendado para estas afecciones. La corioamnionitis, si no se trata adecuadamente, puede llevar a complicaciones graves como sepsis, que puede comprometer la salud materna y neonatal. En estos casos, no se requieren antibióticos adicionales específicamente para la profilaxis de la endocarditis infecciosa, ya que el tratamiento antibiótico adecuado para la infección subyacente será suficiente para reducir el riesgo de endocarditis.
Fuente y lecturas recomendadas:
-
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 199: use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet Gynecol. 2018;132:e103. [PMID: 30134425]
-
Bortnick AE et al. Valvular heart disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2020;63:910. [PMID: 33002946]
-
Meng ML et al. Obstetric anesthesia and heart disease: practical clinical considerations. Anesthesiology. 2021;135:164. [PMID: 34046669]
