En los países desarrollados, la causa más común de enfermedad nefrótica es la diabetes mellitus. Esta enfermedad, que se caracteriza por niveles elevados de glucosa en la sangre debido a una disfunción en la insulina, puede afectar los riñones de manera progresiva, llevando al desarrollo de una nefropatía diabética. Junto con la diabetes, existen otras causas que contribuyen a la aparición de la enfermedad nefrótica, como la enfermedad por cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSG), la nefropatía membranosa y la amiloidosis.
La presentación clínica de las enfermedades del espectro nefrótico puede variar considerablemente según la causa subyacente. En el caso de la nefropatía diabética y la FSGS secundaria, que son formas menos graves de la enfermedad, los pacientes suelen presentar características como una orina aparentemente normal y proteinuria (proteínas en la orina) de bajo grado. Estas condiciones tienden a ser más leves y a progresar de manera más lenta en comparación con otras formas más graves de enfermedad nefrótica.
Por otro lado, enfermedades como la enfermedad por cambios mínimos, la nefropatía membranosa y la amiloidosis tienden a presentar el síndrome nefrótico completo, que se caracteriza por una combinación de signos y síntomas, entre ellos, edema (retención de líquidos), hipoproteinemia (niveles bajos de proteínas en sangre) y proteinuria masiva. Estos trastornos se asocian generalmente con un daño renal más severo y una progresión más rápida de la enfermedad.
El nivel de creatinina en suero, un marcador clave para evaluar la función renal, puede estar alterado en el momento de la presentación de la enfermedad, dependiendo de la severidad y cronicidad del trastorno. En las fases iniciales de algunas enfermedades nefróticas, como la nefropatía diabética, la creatinina sérica puede permanecer dentro de los rangos normales, aunque puede ir aumentando a medida que la enfermedad progresa y afecta de manera más grave la función renal. En los casos de daño renal crónico o avanzado, la creatinina sérica suele elevarse, indicando una pérdida significativa de la función renal.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes que presentan proteinuria aislada generalmente no manifiestan síntomas evidentes de enfermedad renal, ya que la presencia de proteínas en la orina, por sí sola, no suele ser suficiente para causar alteraciones significativas en la función renal o en el equilibrio general del organismo. La proteinuria aislada es una condición en la que las proteínas, en especial la albúmina, se excretan en la orina en cantidades superiores a lo normal, pero sin que se presenten otros signos clínicos de daño renal grave, como la retención de líquidos o alteraciones en los niveles de creatinina sérica. Este estado se encuentra comúnmente en fases tempranas de ciertas patologías renales y, por lo general, no se acompaña de una sintomatología importante.
Sin embargo, cuando los pacientes desarrollan el síndrome nefrótico, la situación cambia significativamente. En el síndrome nefrótico, además de la proteinuria masiva, se presenta un conjunto de manifestaciones clínicas que son consecuencia directa del daño glomerular y de los trastornos en el manejo de líquidos y proteínas en el organismo. Uno de los hallazgos más característicos en los pacientes con síndrome nefrótico es la presencia de edema periférico, el cual se origina principalmente por la retención de sodio y por la disminución de la presión oncótica plasmática debido a la hipoalbuminemia (niveles bajos de albúmina en la sangre). La albúmina es una proteína esencial para mantener la presión oncótica, que regula el balance entre el líquido intravascular y el intersticial. La pérdida de esta proteína en la orina disminuye la capacidad del plasma para retener líquidos dentro de los vasos sanguíneos, lo que provoca que el líquido se acumule en los tejidos, especialmente en las zonas donde la gravedad tiene mayor efecto, como en las extremidades inferiores.
El edema en el síndrome nefrótico puede presentarse de manera localizada en las regiones dependientes del cuerpo, como los tobillos y las piernas, o bien, puede volverse generalizado. En casos más graves, el edema puede incluir también la zona periorbital (alrededor de los ojos), lo que resulta en una hinchazón visible en la cara. Este edema, además de ser un signo evidente de la enfermedad, puede contribuir a una serie de molestias adicionales para los pacientes.
En las formas más avanzadas del síndrome nefrótico, donde la retención de líquidos es más pronunciada, pueden presentarse complicaciones más serias, como la disnea, que es una sensación de dificultad para respirar. Esta puede ser causada por la acumulación de líquido en los pulmones, conocida como edema pulmonar. El exceso de líquido también puede acumularse en el espacio pleural, lo que se conoce como derrame pleural, y en la cavidad abdominal, lo que da lugar a ascitis. La ascitis, que es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal, puede generar una presión adicional sobre el diafragma, lo que compromete la función respiratoria y contribuye a la sensación de dificultad para respirar.
Exámenes diagnósticos
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Análisis de orina:
La proteinuria es un hallazgo característico del síndrome nefrótico y ocurre como consecuencia de un daño en los podocitos, las células especializadas que forman parte de la barrera de filtración glomerular. Este daño altera la capacidad del glomérulo para filtrar selectivamente las proteínas, permitiendo que éstas pasen hacia la orina. Una de las herramientas iniciales para evaluar la proteinuria es el dipstick de orina, que es un buen test de tamizaje para la albúmina en la orina. Si el resultado es positivo, es necesario cuantificar la excreción urinaria de proteínas, lo cual se puede hacer mediante la relación proteína/creatinina en una muestra de orina al azar. Esta relación proporciona una aproximación razonable de la cantidad de proteína excretada por día en gramos. Aunque una muestra de orina de 24 horas para medir la excreción de proteínas es más precisa, no se realiza de forma rutinaria. En el sedimento urinario, suelen observarse pocos elementos celulares. Sin embargo, si hay hiperlipidemia significativa, es posible encontrar cuerpos ovalados de grasa en la orina. Estos cuerpos aparecen como «racimos de uvas» bajo microscopía de luz y como «cruces de Malta» bajo luz polarizada, lo que es un hallazgo característico en el síndrome nefrótico debido a la presencia de lípidos en la orina. -
Química sanguínea:
El síndrome nefrótico se asocia con hipoalbuminemia, es decir, niveles bajos de albúmina en la sangre debido a la pérdida masiva de esta proteína en la orina. Además, más del 50% de los pacientes con síndrome nefrótico presentan hiperlipidemia, que se origina como una respuesta compensatoria a la caída de la presión oncótica, lo que estimula la producción hepática de lípidos. Además, la disminución de la depuración de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) también contribuye a la hiperlipidemia, lo que da lugar a hipertrigliceridemia. El aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) puede ser observado debido a los niveles elevados de fibrinógeno, una proteína de fase aguda que se eleva en respuesta a la inflamación. La excreción urinaria excesiva de proteínas de unión puede dar lugar a deficiencias de vitaminas y minerales esenciales, como la vitamina D, el zinc y el cobre. Además, las pruebas de laboratorio para identificar la causa subyacente de la enfermedad glomerular incluyen la medición de los niveles de complemento, la electroforesis de proteínas séricas y urinarias, la inmunofijación sérica, las cadenas ligeras libres séricas, los anticuerpos contra el PLA2R, el título de anticuerpos antinucleares (ANA), la hemoglobina A1c, y las pruebas serológicas para detectar infecciones como la hepatitis B y C, el VIH y la sífilis. -
Biopsia renal:
La biopsia renal es una herramienta diagnóstica clave, especialmente en adultos con síndrome nefrótico de reciente inicio, cuando se sospecha de una enfermedad renal primaria que podría requerir tratamiento inmunosupresor. Si hay una disminución crónica y significativa de la tasa de filtración glomerular (TFG), lo que sugiere daño renal irreversible, la biopsia renal puede ser menos útil, ya que el daño podría ser tan avanzado que no se podría obtener un diagnóstico definitivo o podría no modificar el tratamiento. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 de larga duración (más de 12 años), la enfermedad renal proteinúrica rara vez se biopsia, salvo que se presenten características atípicas, como hematuria glomerular significativa o cilindros celulares en el sedimento urinario, o si existe otra razón para sospechar una lesión renal adicional. En estos casos, la biopsia renal se utiliza para obtener más información sobre la patología subyacente, aunque no siempre es necesaria si el diagnóstico de enfermedad renal diabética es evidente.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome nefrótico se centra en manejar los diversos aspectos de la enfermedad, como la proteinuria, el edema, la hiperlipidemia y el estado hipercoagulable.
A. Proteinuria
En los pacientes con proteinuria aislada, es decir, cuando la pérdida de proteínas en la orina no se acompaña de otros signos clínicos graves, la restricción dietética de proteínas puede ser útil para ralentizar la progresión de la enfermedad renal. Esta medida se basa en la idea de que la sobrecarga de proteínas en la dieta puede aumentar la presión sobre los riñones, acelerando el daño renal, por lo que reducir su ingesta puede contribuir a preservar la función renal. En aquellos pacientes con mayor riesgo de progresión, se utilizan medicamentos anti-proteinúricos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARBs), los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (MRA) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2). Estos medicamentos ayudan a reducir la cantidad de proteínas excretadas en la orina y, por ende, a disminuir la carga sobre los riñones. Sin embargo, deben administrarse con precaución en pacientes con tasa de filtración glomerular (TFG) reducida. Es importante monitorear los niveles de potasio en suero, ya que la hiperpotasemia (niveles elevados de potasio) puede ocurrir, especialmente cuando el potasio supera los 5.5 mEq/L. Además, se debe evitar el uso combinado de un ARB y un inhibidor de la ACE, ya que este enfoque no ha mostrado beneficios adicionales y puede aumentar el riesgo de efectos adversos. En pacientes con una TFG estimada inferior a 30 mL/min, el uso de MRA no está recomendado debido a los riesgos asociados.
B. Edema
La restricción dietética de sodio es esencial para el manejo del edema en pacientes con síndrome nefrótico. El sodio retiene líquidos en el cuerpo, por lo que reducir su ingesta ayuda a controlar la acumulación de agua en los tejidos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes también requerirán terapia diurética para facilitar la eliminación de líquidos extra en el organismo. En algunos casos, la retención de líquidos puede ser refractaria, es decir, resistente a los tratamientos diuréticos estándar, lo que puede ocurrir debido a la hipoalbuminemia (niveles bajos de albúmina en sangre) o una disminución en la entrega de los diuréticos a los túbulos renales. En estas situaciones, puede ser necesario aumentar las dosis de los diuréticos o utilizar una combinación de diferentes clases de diuréticos para lograr un control adecuado del edema.
C. Hiperlipidemia
El síndrome nefrótico a menudo se asocia con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia debido a la pérdida masiva de proteínas en la orina, lo que lleva a alteraciones en el metabolismo lipídico. Aunque la modificación dietética y el ejercicio son medidas importantes para controlar los niveles de lípidos en sangre, la mayoría de los pacientes necesitarán tratamiento farmacológico para manejar estas alteraciones. Los medicamentos como las estatinas son comúnmente utilizados para reducir los niveles de colesterol y triglicéridos, ayudando a disminuir el riesgo cardiovascular que aumenta debido a la dislipidemia asociada al síndrome nefrótico.
D. Estado hipercoagulable
Los pacientes con síndrome nefrótico presentan un estado hipercoagulable, es decir, una mayor predisposición a la formación de coágulos sanguíneos, debido a la pérdida urinaria de proteínas anticoagulantes como la antitrombina, la proteína C y la proteína S, junto con una mayor activación plaquetaria. Los pacientes con niveles de albúmina en suero inferiores a 2.5 g/dL tienen un mayor riesgo de trombosis y pueden desarrollar eventos trombóticos graves, como trombosis venosa profunda (TVP), trombosis de la vena renal o embolia pulmonar (EP), especialmente en casos de nefropatía membranosa. En estos pacientes, se justifica el uso de terapia anticoagulante durante al menos 3 a 6 meses si se evidencia trombosis en cualquier localización. En casos de trombosis renal, embolia pulmonar, tromboembolia recurrente o cuando el síndrome nefrótico persiste y pone en riesgo la recurrencia de la trombosis, la anticoagulación puede ser necesaria de manera indefinida.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Gerstein J et al. Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome. Kidney360. 2023;4:1476. [PMID: 37526679] Ponticelli C et al. Nephrotic syndrome: pathophysiology and consequences. J Nephrol. 2023;36:2179. [PMID: 37466816]
- Shankland SJ et al. Repurposing drugs for diseases associated with podocyte dysfunction. Kidney Int. 2023;104:455. [PMID: 37290603]
