La anemia se define como una condición en la que el número de glóbulos rojos o la concentración de hemoglobina en la sangre es insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. El hematocrito y la hemoglobina son dos de los parámetros más utilizados para evaluar la presencia de anemia, ya que ambos reflejan la capacidad de la sangre para transportar oxígeno desde los pulmones hacia los tejidos del cuerpo.
El hematocrito es el porcentaje de volumen sanguíneo ocupado por glóbulos rojos. Este valor varía entre los individuos dependiendo de factores como el sexo, la edad y el estado de salud. En hombres adultos, el valor normal del hematocrito suele situarse entre el 41% y el 50%, mientras que en mujeres adultas, el rango normal varía entre el 36% y el 44%. Estas diferencias se deben, en parte, a factores hormonales y fisiológicos que afectan la producción de glóbulos rojos en ambos sexos.
Por lo tanto, se considera que existe anemia en adultos cuando el hematocrito cae por debajo de ciertos umbrales, los cuales están establecidos en función del sexo debido a las diferencias biológicas mencionadas. En los hombres, un hematocrito inferior al 41% (o una concentración de hemoglobina inferior a 13.6 g/dL, que equivale a 135 g/L) sugiere que la cantidad de glóbulos rojos en la sangre es insuficiente para transportar el oxígeno de manera adecuada a los tejidos. En las mujeres, el umbral se establece en un hematocrito inferior al 36% (con una hemoglobina menor a 12 g/dL, o 120 g/L), ya que las mujeres suelen tener valores de referencia más bajos debido a la influencia de factores hormonales como el ciclo menstrual, que afecta la cantidad de glóbulos rojos.
La hemoglobina es una proteína contenida dentro de los glóbulos rojos que se encarga de transportar el oxígeno. Los valores de hemoglobina también varían según el sexo, con los hombres presentando una media de hemoglobina mayor que las mujeres debido a diferencias en la masa muscular, la producción de glóbulos rojos estimulada por la testosterona, y otros factores. En este contexto, una disminución en la concentración de hemoglobina por debajo de los umbrales establecidos (13.6 g/dL en hombres y 12 g/dL en mujeres) indica que la capacidad de la sangre para transportar oxígeno se ve comprometida, lo que se traduce en la presencia de anemia.
El diagnóstico de anemia no se basa únicamente en la medición de estos parámetros, sino que debe considerar también otros factores clínicos y de laboratorio, como los síntomas del paciente, el recuento total de glóbulos rojos, el volumen corpuscular medio (VCM), los índices de color (que indican la cantidad de hemoglobina por célula) y la presencia de posibles causas subyacentes, como deficiencias nutricionales, enfermedades crónicas, hemorragias o trastornos genéticos. Sin embargo, los valores de hematocrito y hemoglobina establecidos en función del sexo proporcionan una referencia básica para identificar la anemia de forma preliminar.
Clasificación
Las anemias se clasifican según su base fisiopatológica, es decir, si están relacionadas con una producción disminuida (reticulocitosis relativa o absoluta) o con una producción aumentada debido a una pérdida acelerada de glóbulos rojos (reticulocitosis), y según el tamaño de los glóbulos rojos.
La producción de glóbulos rojos (eritrocitos) puede verse alterada por diversos mecanismos patológicos, lo que lleva a un déficit en la cantidad de estas células en la sangre. Este fenómeno puede ser resultado de una disminución en la producción de eritrocitos, un aumento en la destrucción o pérdida de estas células, o una combinación de ambos. La anemia, un trastorno común asociado con la deficiencia de glóbulos rojos, tiene varias causas subyacentes que se pueden clasificar en diferentes categorías, cada una asociada con un tipo específico de lesión en los componentes de la sangre.
1. Disminución de la producción de glóbulos rojos
La disminución en la producción de glóbulos rojos puede ser relativa o absoluta y se caracteriza por una reticulocitopenia, es decir, una disminución de los reticulocitos (glóbulos rojos inmaduros) en la sangre. Las causas de este fenómeno incluyen diversas condiciones que afectan la médula ósea, la síntesis de ADN, las células madre hematopoyéticas y la síntesis de hemoglobina:
a. Infiltración de la médula ósea
En ciertas patologías, la médula ósea, que es el principal sitio de producción de glóbulos rojos, puede verse infiltrada por células malignas o sustancias que alteran su función. Esto puede ocurrir en carcinomas (cánceres metastásicos que se propagan a la médula ósea), linfomas, fibrosis medular, sarcoidosis (una enfermedad inflamatoria que afecta múltiples órganos) y enfermedad de Gaucher (un trastorno genético que causa la acumulación de lípidos en las células). La infiltración de la médula ósea impide la correcta hematopoyesis, lo que reduce la producción de glóbulos rojos.
b. Lesión en la síntesis de ADN
La síntesis de ADN es crucial para la producción de glóbulos rojos maduros, ya que estos deben dividirse y madurar adecuadamente. En condiciones como anemia megaloblástica, causada por deficiencias en ácido fólico o vitamina B12, la síntesis de ADN se ve afectada, lo que produce glóbulos rojos grandes e inmaduros (megaloblastos) que no pueden realizar su función de transporte de oxígeno. También existen fármacos que inhiben la síntesis de ADN, como algunos medicamentos de quimioterapia, que pueden inducir una anemia megaloblástica.
c. Lesión en las células madre hematopoyéticas
Las células madre hematopoyéticas en la médula ósea son responsables de la producción de todas las células sanguíneas. Cualquier alteración en su función puede causar anemia aplásica, como es el caso del síndrome de telómeros cortos, en el que los telómeros de las células madre se acortan prematuramente, lo que limita su capacidad para dividirse y producir células sanguíneas. Asimismo, las leucemias son trastornos malignos que originan la proliferación descontrolada de células inmaduras en la médula ósea, lo que inhibe la producción de glóbulos rojos normales.
d. Lesión en la síntesis de hemoglobina
Los glóbulos rojos dependen de la producción de hemoglobina para transportar oxígeno. En condiciones como la deficiencia de hierro, talasemia y anemia de enfermedad crónica, la síntesis de hemoglobina se ve alterada, lo que lleva a la producción de glóbulos rojos que no pueden transportar suficiente oxígeno. La hipoeritropoyetinemia (bajos niveles de eritropoyetina, la hormona que estimula la producción de glóbulos rojos) también puede resultar en una producción insuficiente de estas células.
e. Inhibición inmunomediada
En ciertos casos, el sistema inmunológico puede atacar la médula ósea o los glóbulos rojos directamente. En la anemia aplásica y la aplasia pura de glóbulos rojos (una forma rara de anemia en la que solo se ven afectados los glóbulos rojos), el sistema inmunológico destruye las células madre hematopoyéticas o los precursores de los glóbulos rojos, lo que resulta en una producción reducida de estos.
2. Aumento en la destrucción o pérdida de glóbulos rojos (Reticulocitosis)
Cuando los glóbulos rojos son destruidos de manera acelerada, la médula ósea responde produciendo un mayor número de reticulocitos para compensar la pérdida. Este fenómeno, conocido como reticulocitosis, ocurre en varias condiciones patológicas que inducen una destrucción acelerada de los glóbulos rojos.
a. Pérdida aguda de sangre
La pérdida aguda de sangre (por ejemplo, hemorragias traumáticas o gastrointestinales) puede dar lugar a un descenso brusco de glóbulos rojos. La médula ósea responde aumentando la producción de glóbulos rojos para reponer los que se han perdido.
b. Hemólisis extrínseca
La hemólisis es la destrucción de los glóbulos rojos. En la hemólisis extrínseca, la destrucción es causada por factores externos, como anticuerpos inmunitarios (por ejemplo, en hemólisis autoinmune mediada por anticuerpos cálidos o fríos), infecciones como Clostridium perfringens y malaria, o problemas mecánicos como válvulas cardíacas artificiales o fugas paravalvulares. En estos casos, los glóbulos rojos se destruyen prematuramente en la circulación.
c. Hemólisis intrínseca
En la hemólisis intrínseca, los glóbulos rojos se destruyen debido a defectos inherentes en su estructura. Las causas más comunes incluyen:
- Lesión en la membrana: Trastornos como esferocitosis hereditaria y eliptocitosis afectan la integridad de la membrana de los glóbulos rojos, lo que facilita su destrucción.
- Lesión en la hemoglobina: Trastornos como la anemia falciforme (sickle cell disease) y algunas formas de talasemia producen hemoglobinas anormales que provocan la ruptura prematura de los glóbulos rojos.
- Deficiencia en la glucólisis: En condiciones como la deficiencia de piruvato quinasa, los glóbulos rojos no pueden generar suficiente energía, lo que lleva a su destrucción prematura.
- Deficiencia de enzimas antioxidantes: En la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, los glóbulos rojos son más susceptibles al daño por especies reactivas de oxígeno, lo que conduce a su destrucción.
d. Hiperesplenismo
El hiperesplenismo ocurre cuando el bazo se agranda y aumenta su capacidad de filtrar y destruir glóbulos rojos. Esto puede ocurrir en enfermedades como la cirrosis hepática, anemia hemolítica y enfermedades hematológicas.
e. Microangiopatías
En las microangiopatías (condiciones en las que se forman pequeños coágulos en los vasos sanguíneos), como el coagulo intravascular diseminado, la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome hemolítico urémico y el daño mecánico de las válvulas cardíacas, los glóbulos rojos pueden fragmentarse debido a la turbulencia en la circulación, lo que lleva a su destrucción prematura.
La anemia congénita se sugiere por la historia personal y familiar del paciente. La causa más común de anemia es la deficiencia de hierro. Una dieta pobre puede resultar en deficiencia de ácido fólico y contribuir a la deficiencia de hierro, pero el sangrado es la causa más común de deficiencia de hierro en adultos.
El examen físico muestra palidez. Es importante prestar atención a los signos físicos de enfermedades hematológicas primarias (linfadenopatía; hepatosplenomegalia; o sensibilidad ósea, especialmente en el esternón o la tibia anterior). Los cambios en las mucosas, como una lengua lisa, sugieren anemia megaloblástica.
Una reticulocitosis ocurre en uno de tres estados fisiopatológicos: pérdida aguda de sangre, reciente reposición de un nutriente eritropoyético faltante, o reducción de la supervivencia de los glóbulos rojos (es decir, hemólisis).
Una anemia microcítica severa (volumen corpuscular medio [VCM] inferior a 70 fL) se debe a deficiencia de hierro o talasemia, mientras que una anemia macrocítica severa (VCM mayor a 120 fL) casi siempre se debe a anemia megaloblástica o a aglutininas frías en sangre analizada a temperatura ambiente. En general, se necesita una biopsia de médula ósea para completar la evaluación de la anemia cuando la evaluación de laboratorio sanguíneo no revela una etiología, cuando hay citopenias adicionales presentes, o cuando se sospecha un proceso subyacente primario o secundario en la médula ósea.
Clasificación de la anemia basada en el volumen corpuscular medio
La clasificación de la anemia basada en el volumen corpuscular medio (MCV, por sus siglas en inglés), que es una medida de tamaño promedio de los glóbulos rojos, se puede dividir en tres categorías principales: microcítica, normocítica y macrocítica. Cada una de estas categorías agrupa una serie de etiologías que afectan la producción o el tamaño de los glóbulos rojos de manera diferente.
La anemia microcítica se caracteriza por glóbulos rojos de tamaño inferior al normal. Las principales causas de anemia microcítica incluyen:
- Anemia de enfermedad crónica: La inflamación crónica (como en enfermedades autoinmunes, infecciones crónicas o cáncer) puede inhibir la absorción y utilización del hierro, llevando a una producción reducida de glóbulos rojos.
- Deficiencia de hierro: La causa más común de anemia microcítica. La falta de hierro interfiere con la síntesis de hemoglobina, lo que produce glóbulos rojos más pequeños y menos eficaces para transportar oxígeno.
- Toxicidad por plomo: El plomo interfiere con la síntesis de hemoglobina y puede provocar la producción de glóbulos rojos microcíticos y con inclusiones basófilas.
- Talasemia: Trastornos hereditarios de la hemoglobina en los que la producción de una de las cadenas de hemoglobina está reducida o ausente, lo que resulta en glóbulos rojos microcíticos.
- Deficiencia de zinc: Aunque menos frecuente, la deficiencia de zinc puede alterar la síntesis de hemoglobina y causar anemia microcítica.
2. Anemia Normocítica (MCV normal o cerca de lo normal)
En la anemia normocítica, el tamaño promedio de los glóbulos rojos es normal, pero la cantidad de glóbulos rojos totales en la sangre está reducida. Las principales causas incluyen:
- Deficiencia de cobre: El cobre es esencial para la producción de hemoglobina. Su deficiencia puede causar anemia normocítica, aunque también puede generar características de anemia microcítica en algunos casos.
- Enfermedad renal: En las enfermedades renales crónicas, la producción de eritropoyetina (la hormona que estimula la producción de glóbulos rojos) está disminuida, lo que puede llevar a una anemia normocítica.
- Forma leve de la mayoría de las etiologías adquiridas microcíticas o macrocíticas: En algunas anemias crónicas, como las causadas por trastornos hematológicos o deficiencias vitamínicas en etapas tempranas, el MCV puede permanecer dentro del rango normal hasta que la anemia se vuelve más grave.
- Fallo de glándulas endocrinas no tiroideas: En condiciones como la insuficiencia adrenal o la hipopituitarismo, los trastornos hormonales pueden afectar la hematopoyesis y causar anemia normocítica.
3. Anemia Macrocítica (MCV elevado)
La anemia macrocítica se caracteriza por la presencia de glóbulos rojos de tamaño mayor al normal. Las causas de anemia macrocítica se pueden clasificar en dos grandes grupos: megaloblástica y no megaloblástica.
a. Anemia Macrocítica Megaloblástica (MCV elevado con células inmaduras)
La anemia megaloblástica se caracteriza por la presencia de glóbulos rojos grandes y defectuosos en la médula ósea debido a problemas en la síntesis de ADN. Las principales causas incluyen:
- Inhibidores de la síntesis de ADN: Medicamentos como los agentes quimioterapéuticos, los antirretrovirales o los medicamentos para el rechazo de trasplantes (por ejemplo, el metotrexato) pueden interferir con la síntesis de ADN y provocar una anemia megaloblástica.
- Deficiencia de ácido fólico: El ácido fólico es esencial para la síntesis de ADN. Su deficiencia puede causar una producción defectuosa de glóbulos rojos grandes (megaloblastos) que no maduran adecuadamente.
- Deficiencia de vitamina B12: La vitamina B12 es igualmente crucial para la síntesis de ADN. Su deficiencia interfiere con la maduración de los glóbulos rojos en la médula ósea, lo que lleva a la producción de glóbulos rojos grandes e inmaduros.
b. Anemia Macrocítica No Megaloblástica (MCV elevado sin alteraciones en la síntesis de ADN)
Las causas de anemia macrocítica no megaloblástica incluyen una variedad de trastornos que no afectan directamente la síntesis de ADN pero que pueden alterar el tamaño y la función de los glóbulos rojos. Entre las principales causas se incluyen:
- Anemia aplásica: En la anemia aplásica, la médula ósea no produce suficientes células sanguíneas, lo que puede resultar en glóbulos rojos grandes. Esta condición puede ser causada por infecciones, exposición a toxinas o factores autoinmunes.
- Estados de fallo de la médula ósea: Esto incluye trastornos como la aplasia pura de glóbulos rojos (en la que solo se afecta la producción de glóbulos rojos) o las enfermedades infiltrativas de la médula ósea (como la leucemia o los linfomas que invaden la médula ósea).
- Deficiencia de cobre: Aunque la deficiencia de cobre es más comúnmente asociada con anemia normocítica, en algunos casos puede contribuir a la anemia macrocítica.
- Hipotiroidismo: Los niveles bajos de hormonas tiroideas pueden afectar la producción de glóbulos rojos y dar lugar a una anemia macrocítica.
- Enfermedad hepática: El daño hepático crónico, como en la cirrosis, puede afectar la síntesis de proteínas y la metabolización de vitaminas, lo que da lugar a anemia macrocítica.
- Mielodisplasia: Es un trastorno en el que las células sanguíneas no se desarrollan correctamente en la médula ósea, lo que puede resultar en la producción de glóbulos rojos grandes y defectuosos.
- Reticulocitosis: En casos de hemorragia aguda o hemólisis, la médula ósea responde liberando reticulocitos (glóbulos rojos inmaduros), los cuales son más grandes que los glóbulos rojos maduros, lo que puede dar lugar a un aumento del volumen corpuscular medio.
Exámenes complementarios
La reticulocitosis es un fenómeno que ocurre en tres contextos patofisiológicos principales: pérdida aguda de sangre, reemplazo reciente de un nutriente eritropoyético faltante (como hierro, ácido fólico o vitamina B12) o reducción en la supervivencia de los glóbulos rojos (por ejemplo, hemólisis). La reticulocitosis se caracteriza por un aumento de los reticulocitos en la sangre periférica, lo que refleja una respuesta de la médula ósea a un estímulo que aumenta la producción de glóbulos rojos.
1. Pérdida aguda de sangre
Cuando se produce una hemorragia aguda, la médula ósea responde rápidamente aumentando la producción de glóbulos rojos, lo que se refleja en una elevación de los reticulocitos. Esto ocurre como parte del intento del organismo de reponer la sangre perdida.
2. Reemplazo de nutrientes eritropoyéticos faltantes
En condiciones como la deficiencia de hierro, la deficiencia de ácido fólico o la deficiencia de vitamina B12, la médula ósea no puede producir glóbulos rojos adecuados sin estos nutrientes esenciales. Cuando se corrige la deficiencia nutricional (por ejemplo, mediante suplementación), la médula ósea comienza a producir rápidamente nuevos glóbulos rojos, lo que provoca un aumento en el número de reticulocitos.
3. Reducción de la supervivencia de los glóbulos rojos (hemólisis)
Cuando los glóbulos rojos se destruyen prematuramente, como ocurre en la hemólisis (destrucción de glóbulos rojos), la médula ósea responde generando más reticulocitos para reemplazar las células perdidas. La hemólisis puede ser de origen intrínseco (por ejemplo, en trastornos genéticos como la esferocitosis hereditaria o la anemia falciforme) o extrínseco (como en la anemia hemolítica autoinmune o en infecciones como malaria).
Anemia microcítica severa (MCV < 70 fL)
Una anemia severamente microcítica, con un volumen corpuscular medio (MCV) inferior a 70 fL, se debe principalmente a dos causas:
- Deficiencia de hierro: Es la causa más común de anemia microcítica. La falta de hierro impide la síntesis adecuada de hemoglobina, lo que da lugar a glóbulos rojos más pequeños y menos eficaces para transportar oxígeno.
- Talasemia: En los trastornos talasémicos, existe una producción defectuosa de una de las cadenas de hemoglobina (alfa o beta), lo que provoca una mayor destrucción de glóbulos rojos y, a menudo, un MCV bajo. La talasemia es una enfermedad hereditaria que causa una microcitosis persistente.
Anemia macrocítica severa (MCV > 120 fL)
Una anemia severamente macrocítica, con un MCV superior a 120 fL, generalmente está asociada con dos condiciones principales:
- Anemia megaloblástica: Esta condición es causada por deficiencias en nutrientes esenciales para la síntesis de ADN, como el ácido fólico o la vitamina B12. La falta de estos nutrientes interfiere con la maduración normal de los glóbulos rojos en la médula ósea, resultando en la producción de glóbulos rojos anormalmente grandes (megaloblastos) que no maduran adecuadamente.
- Aglutininas frías: Las aglutinas frías son anticuerpos que se unen a los glóbulos rojos a temperaturas más bajas (por debajo de la temperatura corporal), lo que puede causar la agregación de glóbulos rojos en el laboratorio, lo que da un falso aumento del MCV al analizar la muestra de sangre a temperatura ambiente. Este fenómeno puede observarse en enfermedades como la anemia hemolítica autoinmune mediada por aglutininas frías.
Biopsia de médula ósea
Una biopsia de médula ósea se realiza generalmente para completar la evaluación de la anemia en situaciones específicas:
- Cuando los estudios de laboratorio no revelan una causa clara: Si las pruebas de sangre no proporcionan una explicación suficiente para la anemia, una biopsia de médula ósea puede ser útil para observar directamente la actividad hematopoyética y la posible presencia de alteraciones en la médula ósea.
- Cuando hay otras citopenias presentes: Si además de la anemia, el paciente presenta leucopenia (bajo conteo de leucocitos) o trombocitopenia (bajo conteo de plaquetas), es posible que haya un trastorno en la médula ósea que esté afectando la producción de varias líneas celulares.
- Cuando se sospecha un proceso primario o secundario en la médula ósea: Trastornos como la leucemia, mielodisplasia o enfermedades infiltrativas de la médula ósea (como los linfomas o los carcinomas metastásicos) pueden alterarse en la médula ósea, y una biopsia puede proporcionar información crucial para el diagnóstico.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
Originally posted on 15 de noviembre de 2024 @ 11:19 PM
