Epistaxis
La epistaxis, comúnmente conocida como sangrado nasal, representa un problema significativo en el entorno de atención primaria debido a su alta prevalencia y diversas causas predisponentes. Este fenómeno se observa con mayor frecuencia en el tabique nasal anterior, donde existe un plexo venoso superficial denominado plexo de Kiesselbach. Esta área es especialmente vulnerable al trauma y a otros factores que incrementan el riesgo de sangrado.
Entre los factores predisponentes destacan el trauma nasal, que puede resultar de la manipulación inadecuada de la nariz, la inserción de cuerpos extraños o el soplamiento excesivamente fuerte. La presencia de rinitis, que inflama la mucosa nasal, así como la sequedad causada por condiciones de baja humedad ambiental o el uso de oxígeno nasal suplementario, también contribuyen a la fragilidad de los vasos sanguíneos en la nariz.
Anormalidades estructurales como la desviación del tabique nasal aumentan el riesgo al alterar el flujo sanguíneo local y exponer la mucosa a daño repetido. Condiciones médicas como la enfermedad aterosclerótica y la telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu) predisponen a episodios recurrentes de epistaxis debido a la fragilidad vascular subyacente.
El uso de drogas como la cocaína nasal inhalada y el abuso de alcohol también son factores de riesgo significativos, debido a sus efectos directos sobre la mucosa nasal y la vascularización local. Además, la hipertensión arterial mal controlada se asocia frecuentemente con epistaxis, probablemente debido a la presión elevada en los vasos sanguíneos nasales.
Es importante mencionar que aunque los medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios no causan epistaxis, pueden complicar su manejo al aumentar el riesgo de sangrado y dificultar su control una vez iniciado. Esto se debe a que estos fármacos afectan la capacidad del cuerpo para formar coágulos, prolongando el tiempo necesario para detener el sangrado nasal.
Diagnóstico
La evaluación de laboratorio de los parámetros del sangrado juega un papel crucial en el manejo de la epistaxis recurrente, proporcionando información clave sobre la fisiología hemostática del paciente. Este enfoque es particularmente relevante después de un episodio agudo de epistaxis, cuando se necesita determinar si hay anomalías en los mecanismos de coagulación que podrían predisponer a episodios repetidos.
Los estudios de laboratorio típicamente incluyen la evaluación de los tiempos de coagulación, como el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), para detectar deficiencias en factores de coagulación específicos. Además, se pueden medir los recuentos de plaquetas para evaluar la función plaquetaria y descartar trombocitopenia, una condición que puede contribuir a la predisposición al sangrado.
Es crucial destacar que la epistaxis recurrente puede estar asociada con condiciones subyacentes que requieren una evaluación adicional. Una vez que el episodio agudo ha sido controlado, se recomienda realizar un examen minucioso de la nariz y los senos paranasales para descartar la presencia de neoplasias, como tumores que podrían causar erosión vascular y sangrado recurrente. Además, se debe considerar la posibilidad de telangiectasia hemorrágica hereditaria, una condición genética caracterizada por malformaciones vasculares que predisponen al sangrado.
Después de controlar la epistaxis y retirar cualquier embalaje nasal utilizado para detener el sangrado, es esencial realizar una evaluación repetida de la presión arterial. La hipertensión arterial mal controlada es un factor de riesgo conocido para la epistaxis y debe ser diagnosticada y tratada adecuadamente para prevenir recurrencias.
Tratamiento
En el tratamiento de la epistaxis anterior, la presión directa continua en el sitio afectado es la primera medida recomendada y suele ser efectiva para detener el sangrado en la mayoría de los casos. Este método implica aplicar presión firme sobre las fosas nasales durante al menos 15 minutos. Esta técnica aprovecha la compresión para cerrar los vasos sanguíneos afectados y promover la formación de coágulos, lo cual es fundamental para controlar el episodio hemorrágico.
Es importante manejar adecuadamente la posición del paciente durante el tratamiento. Se sugiere que el paciente esté sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. Esta postura ayuda a reducir la presión venosa y minimiza el riesgo de aspiración de sangre hacia las vías respiratorias, un peligro asociado con inclinar la cabeza hacia atrás. Contrariamente a la intuición común, pellizcar el puente de la nariz no suele ser efectivo porque la mayoría de los sangrados ocurren en el área del tabique anterior nasal, cerca de las fosas nasales.
En casos donde la presión directa y la posición adecuada no logran detener el sangrado, se recomienda el uso de descongestionantes nasales tópicos de acción corta, como la fenilefrina o la oximetazolina. Estos medicamentos actúan como vasoconstrictores, reduciendo el flujo sanguíneo local y facilitando el control del sangrado nasal.
Cuando estas medidas no son suficientes y el sangrado persiste, se debe proceder a una evaluación más detallada de la nariz. Esto incluye examinar visualmente el interior nasal con buena iluminación y, en algunos casos, utilizando succión para mejorar la visibilidad. Identificar el sitio exacto de la hemorragia es crucial para determinar la mejor estrategia de tratamiento. Si el origen del sangrado es visible directamente, se puede optar por técnicas de cauterización como el nitrato de plata, diatermia o electrocauterio. Estos métodos cauterizantes ayudan a sellar los vasos sanguíneos lesionados y prevenir recurrencias.
En situaciones donde el control del sangrado nasal mediante métodos convencionales como la presión directa no es suficiente, se pueden emplear estrategias adicionales para manejar el problema. Un enfoque efectivo puede ser el uso de un parche suplementario de materiales como Surgicel o Gelfoam, los cuales actúan como hemostáticos locales al promover la coagulación y cerrar los vasos sanguíneos lesionados. Es crucial aplicar estos materiales con una barrera de humedad, como ungüento a base de petróleo, para prevenir el secado de la zona afectada y la formación de costras, lo cual podría complicar el proceso de cicatrización.
En ciertos casos, el sitio de sangrado puede ser inaccesible para el control directo o los intentos previos pueden no haber tenido éxito. En estas circunstancias, se consideran alternativas más invasivas. Para los sangrados anteriores, se puede optar por el uso de selladores hemostáticos, tampones neumáticos u otros tipos de embalaje nasal. Un ejemplo es el embalaje anterior con múltiples pies de gasa de yodoformo lubricada, colocada sistemáticamente en el suelo y la bóveda nasal para ejercer presión y controlar el sangrado de manera efectiva.
Aproximadamente el 5 % de los casos de epistaxis tienen su origen en la cavidad nasal posterior, una condición que frecuentemente está asociada con enfermedad aterosclerótica y hipertensión. Debido a la ubicación más profunda de estos sangrados, su manejo puede ser más complejo y requerir técnicas específicas para acceder al sitio de la lesión vascular.
En entornos de emergencia, especialmente cuando el sangrado es severo y no responde a medidas conservadoras, se pueden emplear paquetes de globos dobles como los Epistat. Estos dispositivos permiten un control rápido del sangrado con mínima o ninguna lesión adicional a la mucosa nasal. Sin embargo, debido a su incomodidad y la posibilidad de complicaciones como un síncope vasovagal debido al dolor o la presión, es común que se indique la hospitalización para monitorizar al paciente y estabilizar su condición.
El embalaje nasal posterior, aunque efectivo, puede ser extremadamente incómodo para el paciente debido a la presión que ejerce en las estructuras nasales. En estos casos, puede ser necesario administrar analgésicos opioides para controlar el dolor y mejorar el confort del paciente durante el tratamiento.
El manejo quirúrgico de la epistaxis se considera cuando las medidas conservadoras como la presión directa y el embalaje nasal no logran controlar eficazmente el sangrado nasal recurrente o severo. Este enfoque quirúrgico puede incluir la ligadura de las arterias que suministran sangre a la cavidad nasal, específicamente la arteria maxilar interna y las arterias etmoides, que son fuentes comunes de hemorragia intranasal.
La ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina es una técnica quirúrgica frecuentemente utilizada para el tratamiento de la epistaxis refractaria. Este procedimiento se realiza a través de un endoscopio introducido en la cavidad nasal, permitiendo una visualización directa y precisa del sitio de sangrado. Alternativamente, el control endovascular de la epistaxis mediante técnicas como la embolización arterial puede ser altamente efectivo. Este método consiste en la introducción de un catéter a través de los vasos sanguíneos hasta alcanzar la arteria que está causando el sangrado, bloqueándola con materiales especiales para detener la hemorragia. Sin embargo, el riesgo asociado de accidente cerebrovascular hace que este enfoque se reserve típicamente para casos donde la intervención quirúrgica directa ha fracasado.
Después de lograr el control de la epistaxis, es fundamental proporcionar al paciente instrucciones claras para prevenir la recurrencia del sangrado. Se aconseja evitar el esfuerzo físico intenso y el ejercicio vigoroso durante varios días, así como abstenerse de consumir alimentos calientes o picantes, y evitar el tabaco, todos los cuales pueden causar vasodilatación nasal y predisponer a nuevos episodios de sangrado. También se enfatiza la importancia de evitar el trauma nasal, incluyendo la manipulación excesiva de la nariz que podría perturbar la cicatrización.
Además, medidas de cuidado domiciliario como la lubricación nasal con vaselina o ungüento de bacitracina pueden ser útiles para mantener la mucosa nasal hidratada y protegida. Aumentar la humedad ambiental en el entorno doméstico también puede contribuir a prevenir la sequedad nasal, un factor que puede predisponer al sangrado.
En casos donde se ha empleado embalaje nasal para controlar la hemorragia, se recomienda el uso de antibióticos antistafilocócicos como la cefalexina o la clindamicina para reducir el riesgo de desarrollo de complicaciones como el síndrome de shock tóxico. Estos antibióticos se administran oralmente y generalmente se mantienen durante al menos cinco días mientras el embalaje está en su lugar, con el objetivo de prevenir infecciones secundarias en la cavidad nasal.
Anatomía del hígado
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