¿Qué fármacos se pueden utilizar para realizar intubación orotraqueal?

La situación clínica del paciente decide qué secuencia y nivel de sedación se precisa. En situaciones no urgentes con enfermos colaboradores, el paciente puede intubarse despierto con anestesia local. Esto permite la conservación de los reflejos de protección de vía aérea y no queda abolida la respiración espontánea.

La intubación con el paciente despierto está indicada especialmente en pacientes con antecedentes de intubación difícil o en aquéllos en que se prevé que lo sea o se prevea ventilación con bolsa mascarilla difícil. También en aquellos pacientes con riesgo de aspiración y en pacientes con inestabilidad hemodinámica, ya que se evita el efecto de la sedación intravenosa sobre el sistema circulatorio.

Intubación de secuencia rápida

La mayoría de las situaciones urgentes que requieren intubación, el paciente está “claudicando” o con hipoxemia severa que no tolera la retirada de la mascarilla para aplicar el anestésico o el paciente está agitado; en tales situaciones es preciso sedar y aplicar analgesia al enfermo para un acceso rápido a la vía aérea, y en estos casos la secuencia rápida de intubación, cuando es posible, es la técnica preferida, ya que permite un abordaje rápido a la vía aérea. Se acorta el tiempo necesario para la intubación a la vez que se minimiza el riesgo de complicaciones derivadas del procedimiento, se evita resistencia al paso del tubo y la posibilidad de vómito, así como las consecuencias sobre sistema cardiovascular, reactividad de vía aérea y presión intracraneal.

Fármacos utilizados para realizar intubación orotraqueal de secuencia rápida

La intubación de secuencia rápida se basa en la administración secuencial de hipnótico de acción rápida (propofol: 0.5-2 mg/kg o etomidato 0.15-0.3 mg/kg intravenoso) junto con midazolam (0.2 mg/kg). Inmediatamente se administra bloqueador neuromuscular de acción ultracorta (succinilcolina, 1-2 mg/kg intravenoso).

Otros bloqueantes como cisatracurio (0.08 mg/kg) son alternativas aunque con vida media mayor.

Los principales agentes utilizados en la inducción para intubación:

PROPOFOL (propofol®. ampolla 200 mg/ 20 ml; 10 mg/ ml. vial 1 g/ 100 ml).

• Anestésico intravenoso de acción rápida y corta duración, usado para inducción y mantenimiento de la anestesia, y para sedación en pacientes críticos hemodinámicamente estables.
• Dosis:
  No precisa dilución.
  • Dosis de carga para sedación: 0,3- 1 mg/kg. Para 70 kg: 2- 7 ml.
  • Dosis de carga para hipnosis: 2 mg/kg. Para 70 kg: 14 ml. (Dosis para intubación orotraqueal).
  • Dosis de mantenimiento: 1- 6 mg/kg/h; Para 70 kg: 7- 42 ml/h. Se recomienda iniciar a 10 ml/ h y ajustar
    según respuesta.
• Efectos Adversos: Hipotensión y depresión cardiovascular. Irritación vascular sobre todo en infusiones rápidas. Riesgo de contaminación por su base lipídica. Shock cardiogénico, acidosis láctica y rabdomiolisis en infusiones prolongadas y a dosis elevadas (más de 6 mg/kg/h durante más de 24 horas). Contraindicado en pacientes con historia de alergia al huevo.

MIDAZOLAM (Dormicum®. Ampolla 3 ml/ 15 mg; 5 mg/ ml)

• Benzodiacepina de vida media muy corta, y un rápido inicio de acción. Acción ansiolítica, sedante, hipnótica y anticonvulsivante, con escasos efectos hemodinámicas.
• Dosis:
  • Dilución: 1 ampolla (3 ml/ 15 mg) con 12 ml suero fisiológico en una jeringa de 20 ml. Concentración: 1
    mg/ ml. También 100 mg en 100 ml de suero fisiológico o glucosado 5%. Concentración: 1 mg/ ml.
  • Sedación consciente: bolos de 2 mg intravenosos hasta lograr el efecto deseado.
  • Sedación profunda/hipnosis: dosis de carga: 0,15- 0,3 mg/ kg. Para 70 kg iniciar con bolo de 10 mg i.v. (Dosis para intubación orotraqueal).
  • Dosis de mantenimiento: 0,05- 0,2 mg/ kg/ h. Para 70 kg iniciar perfusión a 5 mg/ h y ajustar la dosis según la respuesta y las necesidades.
• Efectos Adversos: Acumulación en patología hepática, renal, obesidad y ancianos, por lo que se recomienda la disminución de
  la dosis. Tolerancia. Amnesia anterógrada. Debilidad muscular. Respuestas paradójicas en ancianos.
• Antagonista: flumazenilo

ETOMIDATO (Hypnomidate®. Ampolla 20 mg/ 10 ml; 2 mg/ ml)

• Su uso para la sedación en el paciente crítico se ha abandonado al descubrirse que en administración prolongada, más de 6 horas, suprime, aunque de forma reversible, la producción suprarrenal de cortisol.
• Es el fármaco de elección para producir hipnosis en pacientes con alto riesgo cardiovascular porque a las dosis habituales no suele producir depresión cardiovascular.
• Dosis para intubación orotraqueal: 0,2 mg/ kg i.v. Para 70 kg: 7 ml.

SUCCINILCOLINA (ampolla de 2 ml: 100 mg)

Es el relajante muscular desporalizante que se utiliza con más frecuencia.

• Indicaciones: pacientes que probablemente presenten una intubación dificultosa o situaciones clínicas con riesgo de regurgitación o aspiración bronquial.
• Dosis: 1mg/kg i.v., con un inicio del efecto a los 45-70 segundos y duración de 3-5 minutos.
• Efectos secundarios: fasciculaciones cuando comienza a realizar su acción. Aumento de la presión intraocular,
  intracraneal e intragástrica. Hipertermia maligna. Bradicardia sinusal o taquicardia sinusal. Hiperpotasemia,
  sobre todo en pacientes con quemaduras, traumatismos craneales, lesiones por aplastamiento
  con participación muscular y distrofias musculares.

CISATRACURIO: ampolla de 10 ml: 20 mg.

• No libera histamina incluso a dosis altas y tiene menos efectos cardiovasculares.
• Dosis intubación: 0.15-0.2 mg/kg con un inicio del efecto a los 3 minutos y duración de 45 minutos.