Evaluación y manejo de pacientes con hemorragia del tubo digestivo bajo
La hemorragia del tubo digestivo bajo se define como aquella que tiene su origen por debajo del ligamento de Treitz, lo que incluye el intestino delgado distal y el colon. Sin embargo, hasta un 95% de los casos de hemorragia en esta región provienen del colon, lo que subraya la importancia de este segmento del tracto gastrointestinal en los episodios hemorrágicos del tubo digestivo bajo. La hemorragia en esta zona puede presentar una amplia gama de severidad, que varía desde un sangrado anorrectal leve hasta episodios masivos de hematochezia, que es la evacuación de sangre roja brillante en grandes cantidades.
La presencia de sangre roja brillante que cae en la taza del inodoro tras la evacuación o que se mezcla con las heces de color marrón sólido típicamente indica un sangrado leve, generalmente de origen anorectosigmoideo. Este tipo de hemorragia es usualmente benigna y puede ser evaluado en el ámbito ambulatorio sin necesidad de intervención urgente. Los episodios de hemorragia del tubo digestivo bajo leves suelen no estar asociados a un riesgo inmediato y, por lo tanto, se pueden manejar de manera conservadora en un entorno clínico fuera del hospital.
En los pacientes hospitalizados por hemorragia del tubo digestivo, la hemorragia del tracto inferior se presenta con menor frecuencia que la hemorragia del tracto superior, siendo esta última aproximadamente tres veces más común. Sin embargo, cuando ocurre una hemorragia del tubo digestivo bajo en pacientes hospitalizados, la condición tiende a tener un curso clínico más benigno en comparación con la hemorragia del tracto superior. En general, los pacientes con hemorragia del tubo digestivo bajo tienen menos probabilidades de presentar shock o síntomas de ortostasis, con menos del 5% de los pacientes experimentando estos signos. Además, la necesidad de transfusiones sanguíneas es considerablemente menor, ya que menos del 40% de estos pacientes requieren este tipo de intervención.
Una característica distintiva de la hemorragia del tubo digestivo bajo es la alta tasa de resolución espontánea del episodio hemorrágico. Se estima que más del 75% de los casos de hemorragia del tubo digestivo bajo cesan de manera espontánea sin la necesidad de intervención médica agresiva. Esta tendencia a la detención espontánea del sangrado contribuye a la baja mortalidad hospitalaria asociada a este tipo de hemorragia, que se encuentra en torno al 1%, una cifra significativamente menor en comparación con otros tipos de hemorragias del tubo digestivo.
Manifestaciones clínicas
El color de las heces es un factor clave en la evaluación clínica de la hemorragia gastrointestinal, ya que puede ayudar a diferenciar el origen del sangrado, especialmente cuando es observado directamente por el clínico. Este dato se utiliza como un indicativo importante del lugar donde se origina la hemorragia en el tracto gastrointestinal, lo que facilita el diagnóstico y la orientación del manejo clínico.
Las heces de color marrón, cuando están mezcladas o veteadas con sangre, suelen indicar que la fuente de la hemorragia proviene del área del rectosigmoides o del ano. Este patrón de sangrado es comúnmente asociado con hemorragias leves, tales como hemorroides o fisuras anales, que a menudo presentan un sangrado visible durante la defecación.
Cuando se observan grandes volúmenes de sangre roja brillante en las heces, esto sugiere un origen colónico. El sangrado rojo brillante generalmente proviene de las áreas distales del colon o del recto, lo que indica que la hemorragia es de naturaleza activa y probablemente esté asociada con condiciones como la diverticulosis o pólipos colónicos. En contraste, la presencia de heces de color marrón oscuro o color vino tinto (heces marroón) es indicativa de una lesión en el colon derecho o en el intestino delgado. Este tipo de sangrado puede ser más sutil en su presentación, ya que la sangre no tiene tiempo de oxidarse completamente, lo que resulta en un cambio en el color sin llegar a adquirir la negrura característica de la melena.
Las heces negras, conocidas como melena, son un signo clínico que apunta a una fuente de sangrado proximal al ligamento de Treitz, es decir, en el tracto gastrointestinal superior, como el esófago, el estómago o el duodeno. Este tipo de sangrado se caracteriza por la descomposición de la hemoglobina de la sangre en contacto con los ácidos gástricos, lo que da lugar a la coloración oscura de las heces. La melena, por lo tanto, generalmente está asociada con úlceras pépticas o sangrados de origen esofágico o gástrico, y es indicativa de un sangrado más importante o de mayor antigüedad.
Aunque en alrededor del 10% de los pacientes hospitalizados por hematochezia autoinformada (sangrado visible en las heces) se puede identificar una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal superior, como las úlceras pépticas, este escenario es casi siempre indicativo de una hemorragia masiva, que frecuentemente está acompañada de inestabilidad hemodinámica. En estos casos, el volumen de sangrado y la rapidez con la que ocurre pueden llevar a un estado de shock o a una grave alteración en los parámetros hemodinámicos, lo que requiere una intervención urgente.
La hemorragia de gran volumen y sin dolor, por otro lado, suele sugerir un origen diverticular. El sangrado proveniente de los divertículos, particularmente en el colon sigmoide, es una de las causas más frecuentes de hemorragia sin dolor y en cantidades significativas, lo que puede provocar episodios de sangrado visible sin síntomas dolorosos acompañantes.
Por otro lado, la diarrea con sangre, cuando se asocia con dolor abdominal tipo cólico, urgencia para defecar o tenesmo (sensación persistente de querer evacuar), es característica de enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad inflamatoria intestinal, IBD, por sus siglas en inglés), colitis infecciosa o colitis isquémica. En estos casos, el sangrado no solo está presente en las heces, sino que se acompaña de alteraciones en la función intestinal y síntomas clínicos que indican un proceso inflamatorio activo. La enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, puede provocar episodios de sangrado significativo con características distintivas en las heces, así como otros síntomas gastrointestinales graves.
Exámenes diagnósticos
La evaluación y el manejo de la hemorragia gastrointestinal (GI) inferior, especialmente en pacientes con sangrado activo, requiere una aproximación cuidadosa y meticulosa para identificar la fuente del sangrado y orientar el tratamiento adecuado. Dentro de las principales consideraciones en el manejo de esta condición se incluyen una serie de procedimientos diagnósticos y técnicas de imagen que dependen de la gravedad de la hemorragia en el momento de la presentación clínica, así como de la estabilidad hemodinámica del paciente. Estas opciones incluyen la exclusión de una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal superior, la realización de anoscopía y sigmoidoscopía, la colonoscopia, la angiografía por tomografía computarizada (TC) y la angiografía convencional, así como la enteroscopia por empuje del intestino delgado o el uso de cápsulas endoscópicas. La elección de los estudios dependerá principalmente de la severidad del sangrado y la presencia de inestabilidad hemodinámica, lo que puede indicar una hemorragia activa en curso.
Anoscopia y sigmoidoscopía
La anoscopía y la sigmoidoscopía son procedimientos útiles en la evaluación inicial de pacientes con sangrado de bajo volumen en el tracto gastrointestinal inferior, especialmente cuando no existen signos de anemia significativa o enfermedad sistémica subyacente, y el paciente tiene menos de 45 años. Estos procedimientos permiten examinar directamente el área anorectal y la porción distal del colon para detectar patologías como enfermedades anorrectales, colitis inflamatoria (como la enfermedad inflamatoria intestinal, IBD, por sus siglas en inglés) o colitis infecciosa. En pacientes jóvenes y de otra forma saludables, que presenten sangrado de bajo volumen, la anoscopía y sigmoidoscopía son suficientes para establecer un diagnóstico inicial. Si se identifica una lesión durante estos procedimientos, el manejo inmediato se centrará en tratar dicha anomalía, y en muchos casos no será necesario realizar una evaluación adicional a menos que el sangrado persista o recurra.
Sin embargo, en pacientes mayores de 45 años que presenten hematochezia de bajo volumen, el enfoque cambia debido al riesgo aumentado de neoplasias malignas en esta población. En estos casos, la evaluación debe ser más exhaustiva, por lo que se recomienda realizar una colonoscopia para excluir la presencia de un tumor maligno en el colon.
Colonoscopia
En pacientes con sangrado agudo de gran volumen que requieren hospitalización, la colonoscopia se considera el estudio inicial preferido en la mayoría de los casos. Este procedimiento permite una visualización detallada del colon y puede ser fundamental tanto para identificar la fuente de la hemorragia como para tratar lesiones de alto riesgo, como pólipos sangrantes o tumores. La colonoscopia también tiene un valor terapéutico importante, ya que en algunos casos puede ser utilizada para intervenir directamente en la fuente del sangrado mediante técnicas como la coagulación, la esclerosis o la colocación de clips hemostáticos.
En aquellos pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables y cuyo sangrado ha cesado (más del 75% de los pacientes), la colonoscopia puede realizarse de manera electiva durante la estancia hospitalaria, después de una adecuada reanimación y limpieza intestinal. Para ello, se administran soluciones de lavado colónico como GoLytely, CoLYTE o NuLyte, que facilitan la evacuación completa del contenido intestinal y la eliminación de posibles coágulos, lo que permite una visualización adecuada durante el procedimiento.
Por otro lado, en pacientes que, a pesar de estar hemodinámicamente estables, presentan signos de sangrado activo (menos del 25% de los casos), la colonoscopia puede realizarse en un plazo de 12 a 24 horas. En estos casos, es fundamental que el intestino se limpie adecuadamente mediante una preparación intestinal intensiva, que facilite la visualización del sitio exacto del sangrado. Los estudios muestran que la colonoscopia puede identificar la fuente del sangrado en un 70-85% de los casos y, en hasta un 25% de los pacientes, se puede identificar y tratar una lesión de alto riesgo durante el mismo procedimiento, lo que es crucial para prevenir la recurrencia del sangrado.
Angiografía por tomografía computarizada
La tomografía computarizada con angiografía multidetector es una herramienta de diagnóstico recomendada en pacientes que presentan hemorragia masiva del tracto gastrointestinal inferior y signos de inestabilidad hemodinámica. Esta técnica de imagen permite una visualización detallada de las estructuras vasculares y puede detectar sangrados activos, específicamente aquellos de origen arterial. La angiografía por tomografía computarizada es altamente eficaz para identificar la localización precisa del sangrado, lo cual es vital para determinar si la fuente está en el estómago, el tracto gastrointestinal superior, el intestino delgado o el colon derecho o izquierdo. Esta información es esencial para orientar la intervención terapéutica adecuada.
Cuando la tomografía computarizada revela la presencia de sangrado activo, se debe proceder con una angiografía urgente. La angiografía convencional tiene como objetivo localizar con mayor precisión el sitio de la hemorragia y, en muchos casos, facilitar un tratamiento inmediato mediante la embolización transcatéter selectiva. Esta intervención consiste en la administración de agentes embolizantes a través de un catéter colocado directamente en el vaso sanguíneo responsable del sangrado, con el fin de ocluir dicho vaso y detener la hemorragia. La embolización es una opción terapéutica crucial en pacientes con sangrados masivos, ya que permite tratar la hemorragia de manera focalizada y minimiza la necesidad de intervenciones quirúrgicas invasivas.
La angiografía por tomografía computarizada ofrece varias ventajas. Su capacidad para identificar sangrados activos en tiempo real y localizar la fuente del mismo en diversas áreas del tracto gastrointestinal permite una toma de decisiones más rápida y precisa, lo que mejora las probabilidades de un manejo exitoso. Además, al ser una técnica no invasiva y rápida, resulta fundamental en situaciones de urgencia donde el tiempo es un factor crítico para salvar la vida del paciente.
Exclusión de una fuente en el tracto gastrointestinal superior
Otro aspecto importante en la evaluación de la hemorragia gastrointestinal inferior es la necesidad de excluir una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal superior. En casos donde el origen del sangrado no está claro, o cuando existen factores de riesgo para sangrados en el tracto gastrointestinal superior, es prudente realizar una endoscopia superior (gastroscopia). Esto es particularmente relevante en pacientes que presentan hematochezia, pero que tienen antecedentes de factores de riesgo asociados con hemorragias en el tracto gastrointestinal superior, tales como úlceras pépticas previas, enfermedades hepáticas descompensadas o un índice elevado de nitrógeno ureico en sangre (relación entre nitrógeno ureico en sangre y creatinina mayor a 30). En estos casos, la gastroscopia puede detectar úlceras sangrantes, varices esofágicas, o sangrados originados en otras estructuras del tracto superior.
Además, si un paciente presenta hematochezia y signos de inestabilidad hemodinámica, y no se ha identificado un sitio de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior mediante estudios previos, como la angiografía por tomografía computarizada, la realización de una endoscopia superior se considera una medida diagnóstica esencial. La identificación de un sitio de sangrado en el tracto superior permite corregir o tratar la causa subyacente de manera temprana, lo que es crucial en la estabilización del paciente.
Enteroscopia por empuje del intestino delgado o cápsulas endoscópicas
En pacientes con sangrados más difíciles de localizar, especialmente cuando se sospecha que el origen de la hemorragia es en el intestino delgado, la enteroscopia por empuje (un tipo de endoscopia que permite examinar el intestino delgado) o el uso de cápsulas endoscópicas (pequeños dispositivos que se tragan y permiten la visualización del tracto gastrointestinal a medida que avanzan a través del intestino) se pueden utilizar como alternativas diagnósticas. Estas técnicas permiten una visualización directa del intestino delgado, lo que es esencial en casos donde los estudios convencionales no han logrado identificar el sitio del sangrado.
Tratamiento
La estabilización inicial, el reemplazo sanguíneo y el triaje en pacientes con hemorragia gastrointestinal, tanto en su forma aguda en el tracto gastrointestinal superior como en el tracto inferior, se manejan de manera similar debido a los principios fundamentales comunes que subyacen al tratamiento de la hemorragia masiva, independientemente de su localización anatómica. Estos principios incluyen la atención urgente para restablecer la estabilidad hemodinámica del paciente, la identificación de la fuente de sangrado y la intervención terapéutica dirigida a detener la hemorragia y prevenir complicaciones graves, como el shock hipovolémico o la insuficiencia multiorgánica. La estabilización inicial se centra en la restauración rápida del volumen sanguíneo perdido, que es fundamental para mantener una perfusión adecuada de los órganos vitales, y en la monitorización continua del estado hemodinámico del paciente.
El reemplazo sanguíneo es una parte integral de este proceso, ya que la hemorragia activa puede llevar a una disminución crítica en el volumen sanguíneo y una caída en la presión arterial, lo que puede comprometer la función de órganos clave. Además, el triaje, o la priorización del tratamiento, se realiza con el objetivo de identificar rápidamente a los pacientes que requieren una intervención urgente frente a aquellos que tienen una hemorragia más controlada. Este enfoque de atención se aplica no solo en la hemorragia gastrointestinal superior, sino también en la hemorragia del tracto gastrointestinal inferior, dada la naturaleza común de estos procesos en términos de su manejo inicial.
En los pacientes con hemorragia activa, una de las consideraciones importantes es la interrupción temporal de los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes, particularmente en los primeros días de sangrado. Esto se debe a que estos fármacos pueden alterar la hemostasia y empeorar la hemorragia. La suspensión temporal de estos medicamentos, por hasta siete días, es generalmente recomendada para permitir que el proceso hemorrágico se controle sin la interferencia de la anticoagulación o la inhibición de la función plaquetaria. Sin embargo, esta estrategia debe ser cuidadosamente balanceada, ya que la interrupción de estos medicamentos también puede incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares graves o tromboembólicos, que son inherentes a las condiciones subyacentes para las cuales estos medicamentos fueron prescritos en primer lugar.
Una vez que la hemorragia se ha controlado, la reanudación de los agentes antiplaquetarios o anticoagulantes, si está clínicamente indicada, se recomienda con el fin de reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas. No obstante, se debe tener en cuenta que esta reintroducción puede aumentar el riesgo de recurrencia del sangrado, lo que implica que debe ser manejada con cuidado y bajo un estricto seguimiento médico. La decisión de reanudar estos tratamientos debe basarse en una evaluación clínica cuidadosa del equilibrio entre el riesgo de recurrencia de la hemorragia y el riesgo de eventos tromboembólicos.
En cuanto a las estrategias terapéuticas, la colonoscopia terapéutica es una opción clave para el tratamiento de lesiones de alto riesgo en pacientes con sangrado gastrointestinal bajo. Las lesiones de alto riesgo, tales como angioectasias, divertículos sangrantes, úlceras rectales con sangrado activo o vasos visibles, pueden ser tratadas endoscópicamente mediante la inyección de epinefrina, la cauterización (utilizando una sonda bipolar o un electrodo de calefacción), la aplicación de clips metálicos o bandas, o la administración de un polvo hemostático que ayude a sellar los vasos sanguíneos lesionados. En casos de ectasias vasculares asociadas a radioterapia, el tratamiento con cauterización, preferiblemente utilizando un coagulator de plasma de argón, o bien con ablación por radiofrecuencia, ha demostrado ser efectivo. En algunos casos, la instilación de formalina de forma endorrectal puede ser utilizada para controlar el sangrado, especialmente cuando se encuentra una lesión vascular de difícil control.
Si la hemorragia persiste o no se puede controlar mediante técnicas endoscópicas, la embolización intra-arterial es otro tratamiento efectivo. En estos casos, cuando se identifica una lesión sangrante mediante angiografía, la embolización selectiva de la arteria afectada logra una hemostasia inmediata en más del 95% de los pacientes. Sin embargo, este procedimiento también conlleva ciertos riesgos, siendo las complicaciones mayores relativamente infrecuentes, pero presentes en un 5% de los casos, con la colitis isquémica como la complicación más común. Además, a pesar de su alta tasa de éxito inicial, la recurrencia del sangrado puede ocurrir en hasta el 25% de los pacientes que se someten a embolización.
Finalmente, la cirugía es una opción que rara vez se requiere en pacientes con hemorragia gastrointestinal baja aguda, debido a la eficacia de las terapias endoscópicas y angiográficas mencionadas anteriormente. Sin embargo, en casos en los que el sangrado es masivo, recurrente o no responde a los tratamientos endoscópicos o angiográficos, la cirugía de emergencia puede ser considerada. Esto es particularmente cierto en pacientes con hemorragia diverticular recurrente, en los que la opción quirúrgica puede ser evaluada dependiendo de la severidad del sangrado y de las condiciones comórbidas del paciente. En general, la cirugía se reserva para aquellos pacientes que no responden a otras intervenciones y presentan un sangrado continuo que pone en peligro su estabilidad hemodinámica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Gobinet-Suguro M et al. Treatment strategies for reducing early and late occurrences of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: a large multicenter study. Gastrointest Endosc. 2022;95:1210. [PMID: 34979112]
- Sengupta N et al. Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding: an updated ACG guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118:208. [PMID: 36735555]
- Triantafyllou K et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2021;53:850. [PMID: 34062566]
