¿Que hacer ante la sospecha de sangrado del intestino delgado?
El sangrado del intestino delgado es una causa relevante de hemorragia gastrointestinal, que puede presentarse de manera manifiesta u oculta, y su diagnóstico representa un desafío significativo en la práctica clínica. El sangrado manifiesto o evidente del intestino delgado, conocido como «sangrado gastrointestinal bajo visible», se caracteriza por la presencia de sangre en las heces, lo que se puede observar en forma de melena, heces de color marrón oscuro o negro debido a la digestión de la sangre, heces de color marrón o marón, o sangre fresca y roja que se elimina a través del recto. Esta forma de sangrado es más fácil de identificar porque el paciente presenta signos clínicos evidentes de pérdida sanguínea, lo que permite a los médicos enfocar las investigaciones diagnósticas hacia la localización del origen del sangrado, habitualmente a través de procedimientos como la endoscopia superior o la colonoscopia.
Sin embargo, en un porcentaje significativo de casos, el origen del sangrado no puede ser determinado mediante los métodos tradicionales de diagnóstico, como la endoscopia digestiva alta o la colonoscopia. Se estima que entre el 5% y el 10% de los pacientes que son ingresados en hospitales por sangrado gastrointestinal clínicamente evidente no presentan una causa identificada tras la realización de estos procedimientos. En estos casos, el origen del sangrado puede residir en el intestino delgado, que es una región anatómica difícil de examinar completamente con los métodos convencionales de endoscopia, debido a su longitud, movilidad y localización. Este tipo de sangrado es denominado «sangrado gastrointestinal bajo oculto» o «sangrado del intestino delgado no identificado».
Por otro lado, el sangrado oculto o no manifiesto, también conocido como sangrado del intestino delgado de tipo oculto, es más insidioso y difícil de detectar, ya que no se presenta con signos evidentes de sangrado visible. Este tipo de sangrado se caracteriza por la presencia recurrente de sangre en las heces, que no es evidente a simple vista, pero puede ser detectada mediante pruebas de sangre oculta en heces (FOBT, por sus siglas en inglés) o mediante las pruebas inmunológicas para sangre oculta (FIT, por sus siglas en inglés). Estas pruebas detectan pequeñas cantidades de sangre que no son visibles en las heces, y cuando los resultados son positivos de forma recurrente, pueden sugerir la presencia de un sangrado crónico y subclínico. Además, el sangrado oculto del intestino delgado puede llevar a la aparición de anemia ferropénica, que resulta de la pérdida crónica de sangre en cantidades que no alcanzan a ser evidentes. Esta anemia se manifiesta como una disminución en los niveles de hemoglobina y hematocrito, acompañada de síntomas como fatiga, debilidad y palidez, entre otros.
El diagnóstico del sangrado oculto del intestino delgado requiere una evaluación exhaustiva y un enfoque diagnóstico multidisciplinario. Si bien la endoscopia convencional no puede visualizar adecuadamente toda la extensión del intestino delgado, la introducción de técnicas avanzadas como la cápsula endoscópica y la enteroscopia han permitido mejorar la capacidad de diagnóstico de esta condición. La cápsula endoscópica, que implica la ingesta de una pequeña cápsula equipada con una cámara, permite la visualización de todo el intestino delgado de manera no invasiva, mientras que la enteroscopia, que es una forma especializada de endoscopia, también puede ser utilizada para explorar específicamente el intestino delgado.
El sangrado del intestino delgado es un fenómeno clínico que presenta diferentes causas dependiendo de la edad del paciente y su estado general de salud. En los pacientes menores de 40 años, las causas más comunes de sangrado del intestino delgado incluyen neoplasias, como tumores estromales, linfomas, adenocarcinomas y carcinoides, así como enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca y el divertículo de Meckel. Estas condiciones, aunque predominantes en pacientes más jóvenes, también pueden observarse en personas mayores de 40 años, aunque en este grupo etario, las causas más prevalentes de sangrado del intestino delgado son las angioectasias y las úlceras inducidas por los antiinflamatorios no esteroides (AINEs).
El diagnóstico del sangrado del intestino delgado depende de una serie de factores, como la edad del paciente, su estado de salud general, los síntomas asociados y la gravedad del sangrado. En primer lugar, antes de centrar la atención en el intestino delgado, se suele realizar una revisión exhaustiva mediante endoscopia superior e inferior (colonoscopia) para asegurarse de que no se haya pasado por alto una lesión en estas regiones. Estas pruebas iniciales son fundamentales para descartar otras posibles fuentes de sangrado y para enfocar de manera adecuada la investigación hacia el intestino delgado si los hallazgos son negativos.
Si la endoscopia superior y la colonoscopia no revelan el origen del sangrado y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, la evaluación del intestino delgado debe continuar con una técnica más específica, como la endoscopia con cápsula. La endoscopia con cápsula es una técnica no invasiva que permite la visualización de todo el intestino delgado, lo cual la convierte en una herramienta invaluable para la identificación de lesiones en esta región anatómica de difícil acceso. Entre los hallazgos más comunes en la endoscopia con cápsula se incluyen angioectasias (aproximadamente el 25% de los casos), úlceras (entre el 10% y el 25%) y neoplasias (entre el 1% y el 10%). Las angioectasias son dilataciones anormales de los vasos sanguíneos que pueden causar sangrados recurrentes, mientras que las úlceras, frecuentemente inducidas por AINEs, también son responsables de una proporción significativa de los casos.
En aquellos casos en los que la endoscopia con cápsula no proporcione una respuesta diagnóstica clara, una alternativa valiosa es la tomografía computarizada (TC) con enterografía en múltiples fases, que tiene una sensibilidad superior para la detección de neoplasias del intestino delgado y puede excluir fuentes de sangrado hepáticas o pancreáticas. La enterografía por TC es particularmente útil cuando las causas vasculares, como las angioectasias, no son claramente visibles en la cápsula endoscópica.
Si durante la evaluación por cápsula endoscópica o mediante estudios radiográficos se identifica un tumor en el intestino delgado, el tratamiento definitivo puede requerir una laparotomía para la resección del tumor. En cambio, la mayoría de las lesiones identificadas por la endoscopia con cápsula pueden ser evaluadas más a fondo mediante enteroscopia, un procedimiento que se realiza con un endoscopio que utiliza un tubo de avance (o «overtube») con un balón para permitir que el endoscopio avance a lo largo del intestino delgado en direcciones tanto hacia adelante como hacia atrás (enteroscopia asistida por balón). Mediante este procedimiento, se pueden tomar biopsias o realizar resecciones de neoplasias, o bien cauterizar angioectasias para detener el sangrado.
En casos de sangrado agudo y hemodinámicamente significativo, la tomografía computarizada con angiografía (TC angiografía) puede ser particularmente útil para localizar el sitio del sangrado activo, lo que permite guiar una angiografía urgente con embolización. La embolización es un procedimiento terapéutico que consiste en bloquear los vasos sanguíneos responsables del sangrado, proporcionando una opción eficaz para controlar hemorragias graves sin necesidad de intervención quirúrgica directa.
En pacientes menores de 30 años, el diagnóstico de un divertículo de Meckel, que es una anomalía congénita del intestino delgado, se puede confirmar mediante una gammagrafía nuclear, conocida como «gammagrafía con tecnecio», que tiene alta sensibilidad para detectar este tipo de lesiones.
Gracias a los avances en la tecnología de la endoscopia con cápsula y las técnicas de endoscopia avanzada, el uso de la enteroscopia intraoperatoria para explorar el intestino delgado ha disminuido significativamente. Estas innovaciones han permitido una evaluación más precisa y menos invasiva de las lesiones del intestino delgado, lo que ha mejorado significativamente el manejo del sangrado en esta región y ha reducido la necesidad de intervenciones quirúrgicas invasivas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Estevinho MM et al. Diagnostic and therapeutic yields of capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy in the setting of overt GI bleeding: a systematic review with meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022;95:610. [PMID: 34952093]
