Sangrado oculto del tubo digestivo
El sangrado gastrointestinal oculto (SGO) se refiere a la pérdida de sangre en el tracto gastrointestinal que no es evidente para el paciente, es decir, no se observa como sangre visible en las heces ni presenta signos inmediatos de pérdida sanguínea. Este tipo de sangrado puede ser crónico y relativamente pequeño en cantidad, lo que a menudo no provoca cambios perceptibles en la apariencia de las heces. De hecho, las pérdidas de sangre en el tracto gastrointestinal inferiores a los 100 mL diarios pueden ser lo suficientemente sutiles como para no ser detectadas por el paciente en su vida cotidiana.
El sangrado gastrointestinal oculto se identifica típicamente mediante pruebas de laboratorio que detectan la presencia de sangre en las heces, como la prueba de sangre oculta en heces (FOBT, por sus siglas en inglés) o la prueba de inmunoquímica para sangre oculta en heces (FIT, por sus siglas en inglés). Estas pruebas pueden ser solicitadas cuando un paciente presenta síntomas gastrointestinales inespecíficos o como parte de un protocolo de cribado para la detección de neoplasias colorrectales, que son una causa común de sangrado oculto en el tracto digestivo inferior. En programas de cribado, entre el 2% y el 6% de los pacientes pueden obtener un resultado positivo en la FOBT o FIT, lo que sugiere la presencia de sangrado oculto.
En mujeres premenopáusicas, la anemia ferropénica (deficiencia de hierro) a menudo se asocia a la pérdida de hierro por menstruación o por embarazo. Sin embargo, alrededor del 10% de las mujeres en este grupo pueden experimentar sangrado gastrointestinal crónico sin que sea evidente, lo cual se detecta a través de la anemia ferropénica. En hombres y mujeres posmenopáusicas, las fuentes de sangrado oculto suelen localizarse en el tracto gastrointestinal, siendo más común en el colon (15-30% de los casos) o en el tracto gastrointestinal superior (35-55%). En estos casos, se pueden identificar neoplasias malignas como la causa subyacente, especialmente en el tracto gastrointestinal inferior, donde alrededor del 8.9% de los pacientes presentan cánceres, y en el tracto superior, esta prevalencia es de aproximadamente el 2%.
Existen diversas causas que pueden originar un sangrado oculto en el tracto gastrointestinal. Entre las más comunes se incluyen:
- Neoplasias: Los tumores malignos, especialmente en el colon o en el estómago, son causas frecuentes de sangrado oculto, ya que pueden provocar pérdidas pequeñas pero constantes de sangre a lo largo del tiempo, lo que lleva a la anemia ferropénica.
- Anomalías vasculares: Trastornos como las angioectasias, que son dilataciones anormales de pequeños vasos sanguíneos en la mucosa gastrointestinal, pueden ser responsables de pérdidas crónicas de sangre.
- Lesiones ácido-pépticas: Condiciones como la esofagitis, la úlcera péptica o las erosiones en el contexto de una hernia hiatal son causas comunes de sangrado oculto. Estas patologías afectan la integridad de la mucosa gástrica o esofágica, lo que lleva a la pérdida de pequeñas cantidades de sangre que pueden no ser perceptibles para el paciente.
- Infecciones: Algunas infecciones parasitarias, como las causadas por nematodos, especialmente el hookworm(ancylostoma), pueden inducir pérdida de sangre a nivel gastrointestinal. También la tuberculosis, aunque menos común, puede ser una fuente de sangrado oculto.
- Medicamentos: El uso crónico de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) o la aspirina puede inducir sangrado en el tracto gastrointestinal, especialmente en la mucosa gástrica, favoreciendo la aparición de úlceras o erosiones que resultan en sangrados imperceptibles para el paciente.
- Enfermedades inflamatorias intestinales: Condiciones como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, también pueden provocar sangrados ocultos debido a la inflamación crónica y la ulceración de la mucosa intestinal.
Aunque más raramente, la deficiencia de hierro puede ser consecuencia de malabsorción, como en el caso de enfermedades como la celiaquía, o de una nutrición inadecuada. Sin embargo, estas condiciones son menos comunes en comparación con las causas antes mencionadas.
En los adultos asintomáticos que tienen resultados positivos en las pruebas de sangre oculta en heces, ya sea mediante la prueba de sangre oculta o la prueba inmunoquímica, realizadas como parte de un cribado rutinario para el cáncer colorrectal, es fundamental que se realice una colonoscopia. Esto se debe a que un resultado positivo en estas pruebas indica la posibilidad de un sangrado oculto en el tracto gastrointestinal, lo cual podría ser un signo temprano de patologías graves, como el cáncer colorrectal. La colonoscopia permite visualizar directamente el colon y el recto, facilitando la identificación de posibles lesiones neoplásicas o de otras causas que pudieran estar generando el sangrado oculto, como pólipos o angioectasias. Este enfoque preventivo es una estrategia clave para la detección temprana de cáncer colorrectal y la reducción de la mortalidad asociada.
Por otro lado, en los adultos que presentan síntomas gastrointestinales y que tienen resultados positivos en las pruebas de sangre oculta en heces o anemia ferropénica, la evaluación debe ser más exhaustiva, ya que la combinación de estos hallazgos sugiere un sangrado crónico y no diagnosticado. En estos casos, la evaluación debe incluir tanto la colonoscopia como la endoscopia alta (endoscopia digestiva superior), salvo que la anemia pueda ser atribuida de manera definitiva a una causa no gastrointestinal. Ejemplos de causas no gastrointestinales de anemia ferropénica incluyen la pérdida de sangre por menstruación en mujeres premenopáusicas, la donación de sangre o una cirugía reciente. Si la anemia ferropénica es atribuida a una causa extragastrointestinal, la necesidad de explorar el tracto gastrointestinal superior e inferior puede no ser inmediata.
Cuando un paciente presenta anemia ferropénica, es crucial investigar posibles causas subyacentes, y una de las evaluaciones más importantes es la descarte de la enfermedad celíaca, una patología que puede causar malabsorción crónica y, como consecuencia, deficiencia de hierro. La enfermedad celíaca puede diagnosticarse mediante la medición de anticuerpos específicos, como los anticuerpos antitransglutaminasa IgA, o mediante una biopsia duodenal, que permitiría observar el daño en la mucosa intestinal característico de esta enfermedad.
A pesar de la realización de una evaluación completa del tracto gastrointestinal mediante colonoscopia y endoscopia alta, en un porcentaje significativo de pacientes, entre el 30% y el 50%, no se logra identificar una fuente clara de sangrado oculto. En estos casos, especialmente cuando las exploraciones del tracto gastrointestinal superior e inferior no han revelado anomalías, algunos clínicos sospechan que el origen del sangrado oculto podría estar en el intestino delgado. El diagnóstico de sangrado procedente de esta región es más difícil, dado que el intestino delgado es más difícil de examinar con las técnicas convencionales de endoscopia, y se requieren pruebas especializadas o procedimientos adicionales, como cápsulas endoscópicas, para poder visualizar adecuadamente esta área y detectar posibles fuentes de sangrado que no son evidentes mediante las exploraciones tradicionales.
En los pacientes con anemia ferropénica que no presentan hallazgos significativos en la endoscopia superior o la colonoscopia y que no presentan síntomas de enfermedad del intestino delgado, se recomienda un tratamiento empírico inicial con suplementos de hierro. El tratamiento empírico tiene como objetivo abordar la deficiencia de hierro sin la necesidad de realizar más estudios inmediatos, ya que en algunos casos la causa del sangrado oculto o de la deficiencia de hierro no es fácilmente identificable. En términos generales, se recomienda la administración diaria de una dosis de 150 mg de hierro elemental en forma oral, que es la dosificación estándar. Sin embargo, dosis diarias más bajas, en el rango de 60 a 100 mg, o la administración de hierro en días alternos también pueden ser igualmente eficaces y, en muchos casos, mejor toleradas, ya que la tolerancia gastrointestinal al hierro puede ser un desafío, particularmente con las dosis más altas.
En los pacientes que reciben tratamiento con hierro y muestran una elevación sostenida de los niveles de ferritina y hemoglobina dentro de los 1 a 2 meses posteriores al inicio de la terapia, generalmente no es necesario realizar estudios adicionales. Esto sugiere que la causa de la anemia era probablemente una deficiencia de hierro inducida por sangrados gastrointestinales crónicos, que ha comenzado a resolverse con el tratamiento adecuado. La mejora en los niveles de ferritina y hemoglobina, junto con la corrección de la anemia, refuerza la hipótesis de que la pérdida de sangre oculta en el tracto gastrointestinal es la causa subyacente de la anemia.
No obstante, en aquellos pacientes que no responden bien al tratamiento empírico con hierro, o que continúan mostrando signos de sangrado oculto, como la presencia de sangre en las heces, o que desarrollan síntomas preocupantes como dolor abdominal o pérdida de peso, se justifica realizar investigaciones adicionales para descartar posibles fuentes de sangrado en el intestino delgado. El diagnóstico de sangrado en el intestino delgado es especialmente complejo, dado que esta zona del tracto gastrointestinal es más difícil de visualizar mediante las técnicas tradicionales de endoscopia. En estos casos, la endoscopia de cápsula se considera el estudio inicial recomendado. Esta técnica permite obtener imágenes detalladas del intestino delgado, facilitando la detección de anomalías vasculares, como las angioectasias, y permitiendo la exclusión de neoplasias o enfermedades inflamatorias del intestino delgado, como la enfermedad de Crohn o la colitis.
Si se identifica una fuente de sangrado en el intestino delgado mediante la endoscopia de cápsula, el siguiente paso será realizar procedimientos adicionales para explorar de manera más profunda la zona afectada. Las opciones incluyen la enteroscopia con empuje o enteroscopia asistida por balón, que permiten una visualización más detallada de las porciones proximales y medias del intestino delgado. En algunos casos, si se sospecha una causa vascular o se requiere una evaluación más amplia, podrían indicarse estudios de imágenes como la tomografía computarizada abdominal, la angiografía o, en casos extremos, una laparotomía, que es un procedimiento quirúrgico para explorar directamente el abdomen y el tracto gastrointestinal.
En cuanto al tratamiento de los pacientes con sangrado oculto, si se identifica una causa como el uso de medicamentos que favorecen la úlcera o el sangrado gastrointestinal, como los agentes antiplaquetarios (aspirina, antiinflamatorios no esteroides o clopidogrel), es recomendable suspenderlos si es posible, ya que estos fármacos pueden contribuir significativamente a la pérdida de sangre.
Los pacientes en los que, tras la realización de la endoscopia superior, la colonoscopia y la endoscopia de cápsula, no se identifica ninguna fuente de sangrado, tienen un riesgo bajo de recurrencia de sangrado significativo. En estos casos, la mayoría de los pacientes puede ser manejada con una observación estrecha, sin necesidad de intervenciones adicionales. La vigilancia permite asegurar que no se desarrollen nuevos episodios de sangrado y que la anemia ferropénica esté siendo adecuadamente controlada con el tratamiento de hierro.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Ko CW et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the gastrointestinal evaluation of iron deficiency anemia. Gastroenterology. 2020;159:1085. [PMID: 32810434]
