El apéndice es un pequeño divertículo del ciego con forma de gusano, que podría tener un papel en la regulación de la microbiota intestinal y la inmunología.

La inflamación del apéndice, la apendicitis aguda, es uno de los motivos más frecuentes de dolor abdominal agudo en niños y adultos, así como de urgencias quirúrgicas en todo el mundo.

Durante la última década, la evidencia ha refutado el antiguo dogma de que todos los casos de apendicitis siguen un curso clínico que progresa inevitablemente hacia la perforación y una peritonitis potencialmente mortal si no se operan a tiempo. En cambio, este curso natural ocurre solo en una proporción menor de pacientes, para quienes la apendicectomía de emergencia sigue siendo obligatoria.

Los avances en la precisión diagnóstica gracias al uso de sistemas de puntuación clínica y técnicas de imagen han permitido una evaluación preintervencional más precisa de la gravedad de la apendicitis.

Aunque algunos pacientes aún requieren cirugía urgente, la mayoría puede tratarse con éxito mediante antibióticos y, en algunos, incluso se ha demostrado que la enfermedad se resuelve de forma espontánea. Esto ha confirmado la existencia de al menos dos formas diferentes de apendicitis: no perforada y perforada, a menudo denominadas apendicitis no complicada y complicada.

El conocimiento actual sobre la seguridad y eficacia de las alternativas de tratamiento no quirúrgico ha subrayado aún más la necesidad de definiciones estandarizadas y uniformes sobre la gravedad de la apendicitis y la evaluación del éxito de dos opciones terapéuticas fundamentalmente distintas.

Resumen de artículo: Apendicitis

La apendicitis aguda es una de las urgencias abdominales más comunes, con un riesgo de por vida reportado de hasta un 9%.

En 1886, cuando Fitz acuñó el término apendicitis, los médicos no estaban seguros de si la infección progresaría inevitablemente hacia la perforación. La resolución espontánea de la apendicitis ya se había observado ampliamente en la era preantibiótica; sin embargo, en esa época, la apendicitis también se asociaba con una alta mortalidad, de hasta un 20%.

Estos hallazgos, combinados con la suposición de que existe una progresión natural de la inflamación hacia la necrosis, la perforación y la peritonitis, impulsaron la práctica de la apendicectomía de emergencia.

La evidencia estableció que la apendicitis se presenta como un espectro de distinta gravedad, con fisiopatología diferenciada y un curso clínico variable, que abarca desde la apendicitis complicada —que puede resultar en una peritonitis potencialmente mortal— hasta la apendicitis no complicada que incluso puede manejarse solo con tratamiento sintomático.

Hasta la década de 1990, el diagnóstico de apendicitis se basaba únicamente en el examen clínico y los hallazgos de laboratorio, lo que a menudo resultaba en diagnósticos erróneos y en una apendicectomía negativa (sin apendicitis en la operación) en hasta un 20% de las personas y en un 30% de mujeres en edad reproductiva.

El uso generalizado de la ecografía y la tomografía computarizada, junto con el desarrollo de sistemas de puntuación clínica, ha reducido la tasa de diagnóstico erróneo a menos del 6%.

A principios de 1900, la apendicectomía mediante una pequeña incisión en el cuadrante inferior derecho del abdomen se convirtió en el estándar de oro.

En la década de 1950, la idea de usar antibióticos como único tratamiento quedó relegada a situaciones en las que no había cirujanos ni servicios quirúrgicos disponibles.

En la década de 1980, la apendicectomía laparoscópica se volvió ampliamente accesible, lo que redujo la morbilidad y permitió un retorno más rápido a las actividades.

A partir de la década de 1990 y hasta la actualidad, los cirujanos comenzaron a comparar antibióticos con cirugía en ensayos clínicos aleatorizados que han demostrado que el tratamiento con antibióticos es una alternativa segura y eficaz a la cirugía en la mayoría de los pacientes con apendicitis.

En algunos pacientes, la apendicitis aguda puede resolverse por sí sola, lo que sugiere que existen al menos dos subtipos de gravedad que varían en fisiopatología, historia natural y pronóstico.

Los pacientes con ciertos subtipos, como la apendicitis que presenta un apendicolito intraluminal —una pequeña piedra fecal calcificada— tienen un mayor riesgo de evolución hacia enfermedad más complicada. Aquellos con apendicitis aguda complicada que presentan perforación y peritonitis requieren cirugía de emergencia.

Epidemiología

Durante el siglo pasado, la incidencia de apendicitis alcanzó un pico y luego se estabilizó en una tasa de 100–200 pacientes por cada 100.000 habitantes por año en los países occidentales.

En la población pediátrica, la incidencia anual estimada es de 83 pacientes por cada 100.000 individuos, con un aumento constante en las últimas dos décadas y un pico en el grupo de 15 a 19 años.

En Estados Unidos y Europa, los ingresos hospitalarios por apendicitis aguda no complicada sin peritonitis han disminuido desde 2005, mientras que los ingresos por apendicitis grave o perforada se han mantenido constantes.

Se estima que en el 60–75% de los pacientes la apendicitis es no complicada, mientras que en aproximadamente un tercio se considera complicada y con alto riesgo de perforación apendicular.

El uso extendido de imágenes diagnósticas permite detectar más casos de apendicitis no complicada que, de otro modo, se resolverían sin ser identificados, especialmente cuando se aplican a pacientes con baja probabilidad de apendicitis.

La apendicitis es poco común en los individuos más jóvenes y más ancianos, y presenta un marcado pico alrededor de los 15–20 años de edad, hallazgos que podrían atribuirse a características anatómicas (por ejemplo, un lumen apendicular más estrecho) y a un tejido linfoide más activo en pacientes jóvenes, en contraste con la menor cantidad de tejido linfático en personas mayores.

La apendicitis perforada muestra una incidencia más uniforme entre las personas de edad avanzada.

El riesgo de por vida de padecer apendicitis es del 8,6% en hombres y del 6,7% en mujeres. La incidencia parece ser mayor en climas cálidos, potencialmente debido al mayor riesgo de obstrucción del lumen apendicular tras deshidratación y estreñimiento consecutivo en temperaturas elevadas.

Aunque la apendicitis genera una carga sustancial para los sistemas sanitarios de todo el mundo, la tasa de mortalidad asociada es baja y está en disminución, estimándose actualmente en 0,36 por cada 100.000 pacientes-año.

En los países occidentales, las tasas de mortalidad tras apendicectomía se sitúan entre el 0,07% y el 0,2%.

La muerte es muy rara en personas jóvenes, y la mayoría de los fallecimientos posteriores a una apendicectomía ocurren en adultos mayores, relacionados habitualmente con enfermedad cardiovascular concomitante.

En los países de ingresos bajos y medios, la mortalidad es mayor (aproximadamente 1%) y está asociada a pacientes más jóvenes, retrasos en el tratamiento y una infección más grave que la observada en entornos de mayores recursos.

Anatomía y fisiología del apéndice

El apéndice es un tubo estrecho de 5–10 cm de largo que se forma a partir del intestino medio a las 8 semanas de gestación. Está ubicado en la base del ciego, en la convergencia de las taenia coli cerca de la válvula ileocecal. La punta del apéndice puede encontrarse en diversas localizaciones, incluidas las posiciones retrocecal y pélvica.

El mesenterio apendicular se forma a partir de la hoja posterior del mesenterio ileal y contiene el suministro sanguíneo (arteria apendicular) y el drenaje linfático.

El apéndice es un verdadero divertículo del ciego; está compuesto por las cuatro capas de la pared colónica (serosa, muscular, submucosa y mucosa) e incluye epitelio columnar, células neuroendocrinas y células caliciformes productoras de mucina. Sin embargo, a diferencia del colon, el apéndice contiene tejido linfoide y está asociado con el desarrollo y la preservación del tejido linfoide asociado al intestino.

El tejido linfoide dentro de la submucosa participa en la maduración de los linfocitos B y en la producción de anticuerpos IgA, lo que respalda la hipótesis del papel del apéndice en el sistema inmunitario. La producción de IgA es crucial para regular la microbiota intestinal y la inmunidad mucosa, y dada la forma y ubicación del apéndice, este constituye un espacio óptimo para biopelículas que desprenden bacterias continuamente hacia el lumen intestinal. Esto puede ayudar a prevenir infecciones gastrointestinales o favorecer la recuperación tras tratamiento antibiótico, enfermedades diarreicas o contaminación por patógenos, así como prevenir la recurrencia de la infección por Clostridium difficile.

Además del tejido linfoide con función conocida, el apéndice contiene una cantidad considerable de tejido linfoide de función desconocida. Se ha asumido por mucho tiempo que el apéndice desempeña un papel en la regulación de las respuestas inmunitarias intestinales, lo que ha motivado numerosos estudios sobre la relación entre el apéndice y las enfermedades inflamatorias intestinales de origen autoinmune.

Fisiopatología de la apendicitis

La apendicitis se presenta en un espectro de gravedad, con diferentes manifestaciones clínicas y pronósticos, que van desde una inflamación leve, localizada y autolimitada, hasta una apendicitis con absceso circunscrito o flemón, o una perforación no contenida con peritonitis potencialmente mortal.

El estándar de oro para clasificar la gravedad de la apendicitis se basa en los hallazgos histopatológicos del grado de inflamación, combinados con los hallazgos en la imagen diagnóstica o durante la cirugía.

La presencia de células inflamatorias en el lumen apendicular o en la mucosa del apéndice no define apendicitis clínicamente relevante, pues pueden encontrarse en pacientes asintomáticos a quienes se les extrae el apéndice por otras razones, como procedimientos ginecológicos oncológicos profilácticos o resecciones de ciego durante cirugía por cáncer colorrectal.

La forma más leve de apendicitis, la apendicitis supurativa o flemonosa, se caracteriza por la invasión de la pared muscular del apéndice por un número considerable de neutrófilos. Esta forma se denomina comúnmente apendicitis simple o, preferiblemente, no complicada.

En la apendicitis aguda complicada, la inflamación y la trombosis vascular asociada provocan necrosis de la pared apendicular; es decir, apendicitis gangrenosa o necrotizante. Finalmente, la pared apendicular puede perforarse, con fuga del contenido luminal fuera del apéndice (apendicitis perforada), dando lugar a una infección intraabdominal complicada. Esta puede manifestarse como peritonitis difusa (perforación hacia la cavidad abdominal libre) o un absceso periappendicular localizado.

En los pacientes con mayor duración de síntomas al momento de llegar al hospital, una mayor proporción presenta apendicitis complicada.

La apendicitis crónica es una entidad poco frecuente y algo controvertida que se manifiesta como síntomas prolongados en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Su fisiopatología se comprende poco.

La obstrucción total del lumen apendicular que provoca inflamación aguda y apendicitis aguda, la apendicitis crónica podría resultar de una obstrucción parcial o intermitente del lumen.

A diferencia del inicio súbito de los síntomas en la apendicitis aguda, y de la posibilidad de apendicitis recurrente tras un episodio inicial tratado sin cirugía, los síntomas de la apendicitis crónica pueden incluir dolor abdominal persistente o intermitente, que dura meses o incluso años.

El diagnóstico de apendicitis crónica es difícil debido a que suele haber muy pocos o ningún cambio en los análisis de laboratorio o en las imágenes.

La apendicitis crónica solo puede confirmarse tras el examen histopatológico del apéndice extirpado, que muestra un aumento del tejido fibroso con células plasmáticas, linfocitos, eosinófilos y linfocitos polimorfonucleares en la pared apendicular.

El tratamiento de la apendicitis crónica suele ser la apendicectomía laparoscópica, que además permite inspeccionar la cavidad abdominal para identificar otras posibles causas del dolor abdominal.

Etiología

La etiología de la apendicitis no se comprende bien. Intervienen factores ambientales, infecciosos y genéticos.

La explicación clásica es la obstrucción del lumen del apéndice, causada por un apendicolito, un cuerpo extraño como una semilla ingerida, un fruto seco o un hueso pequeño, una banda fibrosa, hiperplasia linfoide o una neoplasia.

Los apendicolitos se asocian con un mayor riesgo de apendicitis aguda complicada, pero una obstrucción solo puede verificarse en una minoría de casos; además, los apendicolitos, así como la hiperplasia linfoide, se encuentran comúnmente en autopsias de personas que murieron por causas no relacionadas con apendicitis y también se han observado en pacientes sin apendicitis.

Los apendicolitos son depósitos fecales calcificados que varían en tamaño y composición, ubicados en la luz del apéndice.

Aunque están presentes en casi el 30–40 % de los pacientes con apendicitis aguda, los apendicolitos también pueden ser hallazgos incidentales y clínicamente irrelevantes en pacientes asintomáticos sin apendicitis.

La presencia de un apendicolito se ha considerado un factor que impulsa la progresión de la apendicitis en casos complicados. Los pacientes con apendicitis que presentan un apendicolito tienen un mayor riesgo de requerir apendicectomía y de presentar complicaciones cuando se tratan con antibióticos, en comparación con los pacientes sin apendicolito.

Aproximadamente el 50 % de los pacientes con apendicolito pueden ser tratados con antibióticos y evitar la cirugía.

No todos los pacientes con apendicitis complicada presentan un apendicolito, y el papel del apendicolito en la apendicitis aguda no está completamente consensuado.

La presencia de un apendicolito suele considerarse asociada a un mayor riesgo de apendicitis complicada, también se asocia con un aumento en las tasas de complicaciones de la apendicectomía.

Los hallazgos de agrupamientos espacio-temporales sugieren una etiología contagiosa. Existen informes que especulan que la apendicitis podría ocurrir tras una infección viral o bacteriana, pero la evidencia es limitada.

Las asociaciones entre apendicitis y genes específicos indican que los factores hereditarios y genéticos desempeñan un papel. La expresión de ciertos genes se ha vinculado con una mayor incidencia de apendicitis.

El hallazgo de un aumento en la infiltración de eosinófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada —pero no en aquellos con apendicitis complicada— sugiere que la apendicitis no complicada podría desencadenarse por una reacción de hipersensibilidad tipo I.

Otras hipótesis que sugieren asociaciones con la higiene, la dieta, el trauma o cuerpos extraños tienen poco respaldo y son de relevancia limitada.

Vías inflamatorias e inmunología

Los pacientes con antecedentes de apendicitis complicada en la juventud tienen un bajo riesgo de desarrollar colitis ulcerosa y un mayor riesgo de presentar enfermedad de Crohn más adelante en la vida. Con base en estas asociaciones, se ha planteado la hipótesis de que la apendicitis complicada y la enfermedad de Crohn comparten una vía inmunitaria asociada a la respuesta tipo 1, en contraste con la colitis ulcerosa y el embarazo, que se consideran condiciones asociadas a respuestas inmunitarias tipo 2.

De forma similar en niños, se ha observado una alteración de las respuestas locales de células T, con respuestas proinflamatorias TH17 aumentadas que se correlacionan con cambios en la microbiota apendicular, en pacientes con apendicitis complicada en comparación con aquellos con apendicitis no complicada. Esto sugiere un posible papel de la desregulación de la microbiota y de las respuestas TH17 en el desarrollo de apendicitis complicada en la población pediátrica.

Microbiota

El apéndice sano está poblado por microorganismos abundantes y variados, incluidos especies de Bacillota, Bacteroidota, Actinomycetota y Pseudomonadota. Existen diferencias en la microbiota intestinal entre pacientes con apendicitis y controles sanos, pero la asociación entre la composición microbiana y la gravedad de la enfermedad no está clara.

En adultos, se ha observado que la diversidad alfa (α-diversity) es mayor en la apendicitis complicada que en la no complicada, y que la composición microbiana difiere entre ambas formas, lo que respalda aún más la desconexión entre estas dos variantes de apendicitis aguda.

La apendicectomía parece disminuir temporalmente la diversidad de la microbiota bacteriana intestinal, pero tiene un efecto más permanente sobre la microbiota fúngica, la cual permanece más abundante incluso años después de la cirugía.

Diagnóstico

Existen numerosos síntomas, signos y hallazgos de laboratorio que se han utilizado tradicionalmente para diferenciar a los pacientes con y sin apendicitis.

El enfoque del diagnóstico ha pasado de evaluar únicamente si el paciente tiene o no apendicitis, a diferenciar entre apendicitis aguda no complicada y complicada.

Para lograr una precisión suficiente en la evaluación de la gravedad de la apendicitis, se requiere imagenología.

Existe una gran variabilidad en la presentación clínica de los pacientes con apendicitis aguda, y la frecuencia relativa de combinaciones de características clínicas típicas es baja.

La precisión del diagnóstico de apendicitis aguda basado únicamente en la evaluación clínica es limitada; la sensibilidad y especificidad se mantienen en 76–85 % y 82–87 %, respectivamente, lo que puede conducir a altas tasas de diagnósticos perdidos de apendicitis y a apendicectomías negativas.

Las características clínicas más asociadas con la apendicitis aguda en adultos son el dolor en el cuadrante inferior derecho, la rigidez abdominal y la migración del dolor periumbilical hacia el cuadrante inferior derecho.

La tríada clásica de dolor en el cuadrante inferior derecho, rigidez abdominal y migración del dolor periumbilical hacia el cuadrante inferior derecho tiene una precisión diagnóstica del 100 % en todos los individuos masculinos, pero solo en la mitad de los individuos femeninos. Además, solo el 6 % de los pacientes con sospecha de apendicitis presentan la tríada clásica.

Entre los pacientes con apendicitis, se ha demostrado que los niveles elevados de procalcitonina e IL-6 se asocian con el grado de inflamación, de manera similar a las bajas concentraciones de sodio plasmático en niños.

Los sistemas de puntuación diagnóstica que incluyen estos factores, como el Appendicitis Inflammatory Response Score, el Adult Appendicitis Score y el Alvarado Score, pueden resultar útiles. Estos sistemas clasifican correctamente a los pacientes con bajo riesgo de apendicitis, con valores predictivos negativos reportados de >90 % para descartar apendicitis aguda. Sin embargo, los sistemas de puntuación muestran resultados heterogéneos y potencialmente subóptimos para identificar correctamente la apendicitis (confirmar el diagnóstico). Un paciente con una puntuación alta aún podría no tener apendicitis, lo que conduce a una alta tasa de apendicectomías negativas innecesarias.

Los sistemas de puntuación pueden utilizarse para clasificar a los pacientes en tres grupos según su probabilidad de tener apendicitis (baja, intermedia y alta) y para guiar el uso de las pruebas de imagen.

Los pacientes con baja probabilidad pueden ser dados de alta sin necesidad de estudios de imagen
los pacientes con probabilidad intermedia se beneficiarán de las pruebas de imagen
los pacientes con alta probabilidad son remitidos a apendicectomía sin necesidad de pruebas de imagen

La cirugía sin imagenología conlleva tasas más altas de apendicectomía negativa; sin embargo, la imagenología diagnóstica obligatoria puede asociarse con un posible sobrediagnóstico de apendicitis leve que podría haberse resuelto de manera espontánea.

El diagnóstico por TC de apendicitis aguda es altamente fiable y superior a la ultrasonografía en todo el espectro de la apendicitis y sus diagnósticos diferenciales.

La ultrasonografía es la prueba de imagen primaria, mientras que la TC (o RM) se reserva para los pacientes con resultados ultrasonográficos inconcluyentes.

A diferencia del examen clínico y las pruebas de laboratorio, que evalúan signos indirectos de apendicitis, las pruebas de imagen permiten visualizar directamente un apéndice inflamado o normal.

La tomografía computarizada supera a la ultrasonografía y a la resonancia magnética tanto en sensibilidad como en valor predictivo negativo para la apendicitis complicada, lo cual es esencial al evaluar la viabilidad del manejo no quirúrgico.

La ultrasonografía se emplea ampliamente en adultos y es generalmente la modalidad de imagen preferida en niños y mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis, en quienes se debe evitar la radiación. Sin embargo, además de su precisión insatisfactoria, la ultrasonografía depende del usuario, requiriendo experiencia para evitar resultados frecuentemente indeterminados, lo que limita su usabilidad y fiabilidad en la práctica clínica.

La RM también se ha introducido para el diagnóstico de apendicitis y se utiliza cada vez más en niños cuando la ultrasonografía es inconclusa.

TC de baja dosis. el uso de TC de baja dosis hasta 2 mSv (similar al nivel anual de radiación de fondo natural), esto debería ser la opción predeterminada, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes.

La motivación en la evaluación preoperatoria de la gravedad de la apendicitis es clasificar a los pacientes, aplicando y ofreciendo tratamiento no urgente (ya sea no quirúrgico o quirúrgico) de manera selectiva a los pacientes con apendicitis no complicada correctamente diagnosticada, mientras se realiza apendicectomía de urgencia en pacientes con apendicitis complicada sin absceso periapendicular.

El Sistema de Puntuación de la Gravedad de la Apendicitis (SAS) combina hallazgos de imagen con características clínicas y bioquímicas: uno utiliza características ecográficas (SAS-US) y el otro utiliza características de TC (SAS-CT).

El SAS 2.0 es una puntuación recién desarrollada y validada externamente que puede evaluar la probabilidad de que un paciente individual tenga apendicitis complicada (junto con un intervalo de confianza del 95%) con alta precisión en pacientes con apendicitis aguda.

La presentación de la apendicitis aguda en los niños suele ser similar a la de los adultos, con dolor abdominal periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho. Sin embargo, cuanto más joven es el niño, más inespecíficos tienden a ser los síntomas.

En los niños, los hallazgos más fuertemente asociados con la apendicitis son la migración del dolor, generalmente desde la región periumbilical al cuadrante inferior derecho, y el dolor al toser, saltar u otros movimientos bruscos.
Las pruebas de laboratorio comúnmente utilizadas incluyen el recuento de glóbulos blancos (WBC), el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) y la proteína C reactiva (CRP), con limitaciones similares a las de los adultos, especialmente en cuanto a sensibilidad.

Se han desarrollado y evaluado múltiples sistemas de puntuación de apendicitis para niños. Estos sistemas de puntuación son herramientas valiosas en los algoritmos clínicos para clasificar a los pacientes y determinar quiénes tienen mayor probabilidad de apendicitis y, por lo tanto, deben someterse a estudios de imagen para confirmar el diagnóstico.

puntuación de Alvarado
Pediatric Appendicitis Score
Appendicitis Inflammatory Response score
Paediatric Appendicitis Risk Calculator

En los niños, los protocolos de imagen deben guiarse por el objetivo de evitar o minimizar la exposición a la radiación. Cuando está disponible, la ecografía es la prueba de imagen inicial en niños con sospecha de apendicitis, ya que es rentable y libre de radiación.

Los niños con una ecografía inconcluyente y sospecha clínica persistente de apendicitis pueden ser observados y someterse a ecografías repetidas o a estudios de imagen seccionales, preferiblemente RMN para evitar la exposición a la radiación. Si la RMN no está disponible, debe realizarse una TC de baja dosis.

Tratamiento

Apendicectomía

La apendicectomía, ya sea mediante incisión convencional (abierta) o abordaje laparoscópico, es un procedimiento seguro, eficaz y bien tolerado.

La principal ventaja de la apendicectomía frente a los antibióticos solos es la eliminación de la fuente de infección y/o inflamación, previniendo un episodio recurrente de apendicitis.

La apendicectomía es adecuada para casi todos los pacientes con apendicitis, excepto para el 5–10% de los casos en los que se encuentra un absceso peri-apendicular o inflamación/flemón extensos.

Los pacientes que presentan un absceso periapendicular suelen ser tratados inicialmente con drenaje percutáneo y antibióticos, seguido de una apendicectomía diferida para reducir el riesgo de conversión a cirugía abierta y la necesidad de resección intestinal más extensa asociada a la apendicectomía primaria.
Los pacientes con peritonitis generalizada y/o shock séptico tras una apendicitis perforada deben someterse a cirugía de urgencia.

El estándar actual es la apendicectomía laparoscópica.

Las complicaciones de la apendicectomía incluyen sangrado, infección del sitio quirúrgico y obstrucción intestinal por adherencias.

La apendicectomía laparoscópica reduce el riesgo de infección del sitio quirúrgico en comparación con la cirugía abierta.

El abordaje laparoscópico asociado con menor incidencia de obstrucción intestinal postoperatoria y menor necesidad de cirugía posterior en comparación con la cirugía abierta.

Algunos beneficios subjetivos pero ampliamente aceptados de la laparoscopia incluyen mejor control del dolor, recuperación más rápida de la dieta y función intestinal, menor tiempo de baja laboral, retorno más rápido a la función normal y mejora de la calidad de vida.

A pesar de los mayores costos iniciales de la cirugía, el abordaje laparoscópico se ha generalizado ampliamente. Por otro lado, la apendicectomía abierta todavía se utiliza principalmente en regiones con recursos limitados debido a la falta de equipos laparoscópicos y personal capacitado.

La duración de la hospitalización tras la apendicectomía con ambas técnicas ha disminuido considerablemente, permitiendo que la mayoría de los pacientes pueda abandonar el hospital en menos de 24 horas.

En pacientes con apendicitis no complicada, no se necesitan antibióticos después de la apendicectomía.

Tras la apendicectomía en pacientes con apendicitis aguda complicada, se deben usar cursos cortos de antibióticos. Los pacientes con bacteriemia y sepsis requieren antibióticos intravenosos más prolongados.

Antibióticos

Los antibióticos se han utilizado ampliamente como tratamiento de primera línea en pacientes que presentan formas muy avanzadas de apendicitis, específicamente en aquellos con un absceso/flemón periapendicular, con una apendicectomía diferida planificada.

El uso más generalizado de antibióticos como enfoque inicial también para pacientes con apendicitis no complicada ha surgido como un concepto dominante solo en los últimos 20 años.

Con el conocimiento actual, el tratamiento antibiótico es una alternativa terapéutica aceptada para la apendicitis aguda no complicada. El tratamiento antibiótico debe complementarse con terapias adyuvantes para controlar la náusea y el dolor, un plan de seguimiento posterior y una estrategia para monitorizar y manejar a los pacientes con síntomas persistentes.

Un apendicolito se identifica como un factor de riesgo para una enfermedad más complicada cuando se trataba con antibióticos:

al año, los pacientes con apendicolito tratados con antibióticos tuvieron un riesgo mayor de apendicectomía (48,7%) que aquellos sin apendicolito (30,6%).
Además, entre los pacientes con apendicolito visto en las imágenes pretratamiento, hubo más complicaciones al año en los tratados inicialmente con antibióticos (15%) que en los tratados con apendicectomía inicial (6,3%).

Además, existen informes prometedores sobre la viabilidad del manejo ambulatorio de la apendicitis con antibióticos.

Algunos han sugerido que los antibióticos solo deberían considerarse para aquellos con apendicitis no complicada (definida como ausencia de absceso, flemón, otros signos de perforación o un apendicolito en las imágenes).

La mayoría de los casos de apendicitis recurrente tras el tratamiento antibiótico inicial ocurren en los primeros 2 años.

El riesgo global reportado de una neoplasia maligna subyacente en pacientes con apendicitis aguda es muy bajo (~1–2%) tanto en la apendicitis no complicada como en la complicada. Sin embargo, según la gravedad de la apendicitis, el riesgo de tumor varía notablemente con tasas de:

1.5% en pacientes con apendicitis no complicada
2.4% en aquellos con apendicitis complicada sin absceso
14.3% en quienes presentan un absceso periapendicular.

La importancia de este hallazgo se subraya por la limitada capacidad de la TC para identificar tumores apendiculares en el contexto de una inflamación aguda (es decir, la gravedad de la apendicitis parece ser el principal factor pronóstico para el riesgo de tumor apendicular).

El riesgo de neoplasias incidentales no detectadas en pacientes con apendicitis no complicada tratados con antibióticos es extremadamente bajo; sin embargo, persiste la duda de si estas neoplasias incidentales causan daño, dado que la historia natural de estas lesiones no se conoce.

Los pacientes con síntomas gastrointestinales persistentes tras el tratamiento no operatorio de una apendicitis aguda deberían someterse probablemente a estudios de imagen repetidos. Si los síntomas persisten, se recomienda la apendicectomía electiva.

El riesgo de tumor apendicular está claramente asociado con formas más complicadas de apendicitis aguda y, específicamente, con la presencia de un absceso periapendicular, especialmente en pacientes mayores de 35–40 años.

La apendicectomía temprana como tratamiento de primera línea para un absceso periapendicular —especialmente en manos experimentadas— podría ser una opción factible para reducir la necesidad de reingreso.

La apendicectomía laparoscópica sigue siendo el tratamiento estándar tanto en adultos como en niños, y el manejo no operatorio se ha establecido ahora como seguro y eficaz en ambos grupos para la apendicitis no complicada.

En general, los niños tienden a recuperarse más rápidamente y tienen un riesgo mínimo de mortalidad debido a la rareza de comorbilidades. Además, el riesgo de cáncer es extremadamente poco frecuente en niños.

En niños con apendicitis no complicada, la apendicectomía laparoscópica es el estándar de atención

Los niños con apendicitis aguda complicada con perforación requieren apendicectomía de emergencia.
Los niños con un absceso/flegmón tienen mejores resultados con manejo inicial antibiótico y apendicectomía diferida
Aquellos con perforación libre sin absceso/flegmón tienen mejores resultados con apendicectomía temprana durante la hospitalización inicial.

El manejo no operatorio con antibióticos es seguro y eficaz para la apendicitis aguda no complicada en niños.

Pronóstico

La toma de decisiones compartida para el tratamiento de la apendicitis aguda es tanto necesaria como eficaz. Comprender las diferencias en la satisfacción con cada tratamiento también puede ayudar a una toma de decisiones informada.

Además de los resultados médicos, los pacientes y cuidadores necesitan comprender las diferencias previstas en los resultados centrados en el paciente asociados con cada tratamiento, incluidos la discapacidad y la calidad de vida relacionada con la salud.

El manejo no operatorio se asocia con menos discapacidad relacionada con el tratamiento que la cirugía.

menos días de discapacidad para pacientes y cuidadores
menos días de enfermedad
menos días de trabajo perdidos

La toma de decisiones compartida para el tratamiento de la apendicitis aguda es necesaria, ya que los riesgos y beneficios de cada tratamiento son diferentes y serán interpretados de manera distinta por cada paciente o cuidador según sus valores personales.

La causa real de la apendicitis sigue sin estar clara, al igual que el papel del apéndice en el mantenimiento y la modulación de la homeostasis y la biodiversidad del microbioma intestinal. La clasificación adicional de la gravedad de la apendicitis y una mejor evaluación de la gravedad de cada forma de apendicitis también siguen siendo áreas de investigación.

Es probable que el diagnóstico de la apendicitis evolucione a medida que se desarrollen biomarcadores y mejores pruebas diagnósticas.

Deben evaluarse métodos y vías diagnósticas (por ejemplo, ultrasonido, resonancia magnética y sistemas de puntuación con imágenes) capaces de evaluar con precisión la gravedad de la apendicitis minimizando —o preferiblemente evitando— la radiación ionizante de la tomografía computarizada.

Se justifica una evaluación futura del posible papel de la inteligencia artificial en la optimización del abordaje diagnóstico de la apendicitis.

Deben analizarse la relación coste-efectividad de las distintas vías diagnósticas combinadas con las posibles alternativas de tratamiento, lo que ayudará a decidir el abordaje diagnóstico óptimo según los recursos sanitarios disponibles.

Homo medicus