Apendicitis aguda
La apendicitis es la emergencia quirúrgica abdominal más común, afectando aproximadamente al 10% de la población en general. Esta condición se presenta con mayor frecuencia entre los 10 y 30 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La apendicitis se inicia generalmente por la obstrucción del apéndice, que puede ser provocada por diferentes factores, como la presencia de un fecalito (una masa de materia fecal endurecida), inflamación, la presencia de un cuerpo extraño o, en raros casos, un tumor. La obstrucción del apéndice desencadena una serie de eventos patofisiológicos que, si no se tratan a tiempo, pueden llevar a complicaciones graves, como la gangrena y la perforación del órgano.
Cuando el apéndice se obstruye, se produce un aumento de la presión intraluminal dentro de este pequeño tubo. Este incremento de la presión genera una serie de efectos que alteran la circulación sanguínea y el funcionamiento normal del apéndice. La presión aumentada provoca congestión venosa, lo que reduce el retorno sanguíneo desde el apéndice, favoreciendo la estasis (acumulación) de sangre en los vasos sanguíneos que lo irrigan. Esta condición compromete aún más la circulación, provocando una hipoxia (falta de oxígeno) y necrosis en las paredes del apéndice. A su vez, esta falta de oxígeno favorece la infección dentro del órgano, ya que las bacterias, que normalmente están presentes en el tracto intestinal, se multiplican en el entorno de bajo oxígeno creado por la congestión.
Además de la infección bacteriana, la obstrucción del apéndice puede inducir la trombosis de los vasos intramurales, lo que significa que los pequeños vasos sanguíneos dentro de la pared del apéndice pueden formar coágulos sanguíneos, bloqueando aún más el flujo sanguíneo y contribuyendo al proceso de necrosis. Sin un tratamiento adecuado, esta cadena de eventos patológicos continúa de manera progresiva. En las primeras 24 horas tras la obstrucción, el apéndice puede desarrollar una inflamación aguda, pero si la obstrucción persiste, la falta de riego sanguíneo y la proliferación bacteriana aumentan el riesgo de que se desarrolle gangrena. La gangrena es una condición en la que las células del apéndice mueren debido a la falta de oxígeno y nutrientes, y la pared del apéndice se debilita, volviéndose más susceptible a la perforación.
La perforación del apéndice ocurre generalmente dentro de las primeras 36 horas después del inicio de la obstrucción. Cuando el apéndice se perfora, el contenido infeccioso y las bacterias presentes en su interior se vierten en la cavidad abdominal, lo que puede causar una peritonitis, una inflamación grave de la membrana que recubre los órganos abdominales. Esta es una complicación extremadamente peligrosa que puede llevar rápidamente a un shock séptico y poner en riesgo la vida del paciente si no se interviene de manera urgente.
Manifestaciones clínicas
La apendicitis suele comenzar con dolor vago, a menudo de tipo cólico, en la región periumbilical o epigástrica. Este dolor inicial es generalmente difuso y no tiene una localización precisa, lo que puede dificultar el diagnóstico en las etapas tempranas. La naturaleza cólica del dolor, es decir, el dolor que aparece y desaparece en episodios, es típica en esta fase inicial de la enfermedad. Sin embargo, a las pocas horas, generalmente dentro de las primeras 12 horas, el dolor se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen. Este cambio de localización es un signo clave de la apendicitis y se caracteriza por un dolor constante y sordo que empeora con actividades que aumentan la presión intraabdominal, como caminar o toser.
El dolor se vuelve más localizado y permanente, lo que ayuda a diferenciarlo de otras condiciones abdominales. Este dolor, que inicialmente puede parecer difuso, se convierte en un dolor que está claramente ubicado en el cuadrante inferior derecho, específicamente en el punto de McBurney, que es un lugar anatómico de referencia en el abdomen donde se puede palpar el apéndice en la mayoría de los pacientes. La aparición de este dolor persistente, en combinación con otros síntomas, es indicativa de apendicitis.
Además del dolor, casi todos los pacientes experimentan náuseas, a menudo acompañadas de uno o dos episodios de vómitos. Sin embargo, el vómito generalmente ocurre después de que comienza el dolor, lo que es característico de la apendicitis. Si el vómito se presenta antes de la aparición del dolor, o si es persistente y no cesa, esto sugiere un diagnóstico diferente, ya que el vómito precoz puede ser indicativo de afecciones como obstrucciones intestinales o infecciones graves, pero no de apendicitis.
Otro síntoma común es la sensación de estreñimiento, que muchos pacientes describen como una necesidad de evacuar sin poder hacerlo, aunque algunos pueden presentar diarrea. Esto se debe a la irritación de la región intestinal por la inflamación del apéndice, lo que altera el tránsito intestinal normal. La presencia de estreñimiento o la autoadministración de laxantes para aliviar esta sensación también puede confundir el diagnóstico, pero no son características patognomónicas de apendicitis.
En cuanto a la fiebre, en la mayoría de los casos de apendicitis se presenta una fiebre de bajo grado (por debajo de los 38°C), que es una respuesta inflamatoria generalizada ante la infección. Sin embargo, una fiebre más alta o la presencia de escalofríos o rigores son indicativos de complicaciones más graves, como la perforación apendicular, donde el contenido intestinal infectado se derrama en la cavidad abdominal, lo que puede generar una peritonitis.
El examen físico es crucial para el diagnóstico de la apendicitis y revela signos típicos de irritación peritoneal. La palpación abdominal suave en el cuadrante inferior derecho generalmente desencadena dolor localizado, lo que es un hallazgo característico de la apendicitis. Además, los pacientes con apendicitis a menudo muestran protección abdominal o defensa muscular en esa área, lo que indica una irritación del peritoneo, la membrana que recubre la cavidad abdominal.
Cuando se les pide a los pacientes que tosen, pueden ser capaces de señalar con precisión el área dolorosa, lo que también sugiere una irritación peritoneal localizada. La tos aumenta la presión intraabdominal, lo que agrava el dolor en el área afectada. Esta capacidad de señalar con precisión la localización del dolor en respuesta a la tos es un signo de que la inflamación apendicular ha afectado el peritoneo cercano al apéndice.
Además, la percusión ligera del abdomen puede inducir dolor, lo que también indica una inflamación peritoneal. La sensibilidad al rebote (dolor al levantar bruscamente las manos después de presionar sobre el abdomen) es otro hallazgo típico de la apendicitis, ya que refleja la irritación peritoneal. Sin embargo, si los signos anteriores ya son evidentes, no es necesario provocar el signo de rebote, ya que la presencia de estos otros hallazgos ya es suficiente para sugerir apendicitis.
Existen dos signos clínicos adicionales que son particularmente útiles en la evaluación de la apendicitis: el signo del psoas y el signo del obturador. El signo del psoas se produce cuando se genera dolor al extender pasivamente la cadera derecha, lo que indica que los músculos cercanos al apéndice (en particular el músculo psoas) están irritados debido a la inflamación. El signo del obturador se manifiesta cuando hay dolor al flexionar pasivamente la cadera derecha y rotarla internamente, lo que sugiere que la inflamación apendicular se ha extendido a los tejidos adyacentes. Ambos signos son indicadores de una inflamación localizada cerca del apéndice y son altamente sugestivos de apendicitis.
Presentación atípica
La apendicitis es una enfermedad que, aunque generalmente sigue un patrón clínico clásico, puede presentar cuadros atípicos debido a la variabilidad en la localización del apéndice. Esta variabilidad anatómica es crucial para comprender por qué algunos pacientes experimentan presentaciones atípicas de apendicitis que dificultan el diagnóstico temprano y preciso. La posición del apéndice en el abdomen juega un papel fundamental en la naturaleza del dolor y los signos clínicos observados.
Una de las presentaciones atípicas más comunes se observa cuando el apéndice está ubicado en una posición retrocecal, es decir, detrás del ciego, que es la porción inicial del intestino grueso. En este caso, el apéndice no está en contacto directo con la pared anterior del abdomen, lo que significa que los estímulos dolorosos no se perciben con la misma intensidad que en las formas clásicas de apendicitis, donde el apéndice se encuentra en una posición más anterior. Debido a esta localización, el dolor tiende a ser menos intenso y está poco localizado, lo que dificulta la identificación precisa de su origen.
En estos pacientes, el dolor abdominal tiende a ser menos pronunciado y se encuentra más difuso, lo que puede llevar a confusión en el diagnóstico. Además, la sensibilidad abdominal es mínima y puede ser detectada únicamente en la región del flanco derecho, que es donde el apéndice retrocecal puede provocar irritación del peritoneo adyacente. En algunos casos, el signo del psoas puede estar presente, lo que indica irritación de los músculos cercanos debido a la inflamación del apéndice. Este signo se manifiesta cuando el dolor se reproduce al extender pasivamente la cadera derecha, lo que sugiere que la inflamación apendicular está afectando los músculos cercanos, como el psoas.
Otra forma atípica de apendicitis ocurre cuando el apéndice se encuentra en una posición más pélvica. En este caso, el dolor se presenta en la parte baja del abdomen, que a menudo puede localizarse en el lado izquierdo, lo que a veces lleva a la confusión con otras patologías del tracto gastrointestinal o del sistema urinario. La proximidad del apéndice a la región pélvica puede hacer que los pacientes experimenten síntomas como una sensación de necesidad urgente de orinar o defecar, lo que puede enmascarar el diagnóstico de apendicitis, ya que estos síntomas también son comunes en infecciones del tracto urinario o en trastornos gastrointestinales bajos.
En pacientes con apendicitis pélvica, la sensibilidad abdominal puede estar ausente o ser muy leve, lo que hace que el examen físico sea menos revelador. Sin embargo, en el examen físico más detallado, como en la exploración pélvica o rectal, se puede identificar dolor a la palpación en la región pélvica. Además, el signo del obturador puede estar presente, lo que indica que la inflamación apendicular ha afectado los músculos adyacentes, como el músculo obturador, que se encuentra en la región pélvica. Este signo se observa cuando hay dolor al realizar una maniobra de flexión y rotación interna de la cadera, lo que agrava la inflamación de los músculos circundantes.
En los pacientes de edad avanzada, la apendicitis puede presentarse de manera particularmente atípica. A medida que las personas envejecen, su capacidad para generar una respuesta inflamatoria aguda puede disminuir, lo que resulta en una presentación más insidiosa de la enfermedad. Los síntomas abdominales suelen ser vagos y poco específicos, y los pacientes a menudo experimentan dolor abdominal leve que no se localiza claramente en el cuadrante inferior derecho. La sensibilidad abdominal también tiende a ser más difusa y menos pronunciada, lo que retrasa el diagnóstico. Además, los pacientes mayores pueden tener comorbilidades que dificultan la interpretación de los síntomas, como enfermedades cardiovasculares o metabólicas, que también pueden manifestarse con dolor abdominal.
Este cuadro atípico en los pacientes ancianos a menudo lleva a un diagnóstico tardío, lo que incrementa el riesgo de complicaciones graves, como la perforación apendicular, la peritonitis y el shock séptico. La dificultad para identificar la apendicitis en estos pacientes también se debe a que muchos de ellos pueden no presentar fiebre significativa o la fiebre puede ser baja, lo que hace aún más difícil distinguir entre la apendicitis y otras patologías abdominales.
Las presentaciones atípicas de la apendicitis, como las que ocurren en casos de apendicitis retrocecal, pélvica o en pacientes de edad avanzada, requieren un enfoque diagnóstico más cuidadoso y exhaustivo. Los médicos deben tener en cuenta la historia clínica completa del paciente, los síntomas que presenta, los resultados de la exploración física, y en muchos casos, los hallazgos de estudios de imagen, como la ecografía o la tomografía computarizada, para llegar a un diagnóstico adecuado.
La variabilidad en la localización del apéndice explica la diversidad en las presentaciones clínicas, y la capacidad para identificar formas atípicas de apendicitis es fundamental para evitar retrasos en el tratamiento, que pueden conducir a complicaciones severas. El diagnóstico temprano sigue siendo crucial, incluso en los casos atípicos, para prevenir la progresión hacia la perforación apendicular y sus complicaciones asociadas.
Exámenes diagnósticos
La apendicitis, una de las emergencias quirúrgicas abdominales más comunes, suele estar asociada a una serie de hallazgos hematológicos e imagenológicos que ayudan a confirmar el diagnóstico y a excluir otras posibles causas de los síntomas. En cuanto a los hallazgos hematológicos, es común la presencia de leucocitosis moderada (con un recuento de leucocitos entre 10,000 y 20,000 células por microlitro de sangre [10–20 × 10^9/L]), acompañada generalmente de neutrofilia. Esta alteración en los valores de los leucocitos refleja la respuesta inflamatoria del organismo ante la infección bacteriana del apéndice, que es la causa subyacente en la mayoría de los casos. La neutrofilia (aumento en el número de neutrófilos) es característica en las infecciones bacterianas, y su presencia en el contexto de apendicitis sugiere una infección bacteriana localizada, en la cual el cuerpo moviliza una respuesta inmune para combatir la infección.
Además, en un porcentaje significativo de pacientes (aproximadamente el 25%), se observan hematuria microscópica(presencia de sangre en la orina) y piuria (presencia de pus en la orina). Estos hallazgos pueden ser secundarios a la irritación del tracto urinario o a la proximidad del apéndice inflamado con la vejiga o los uréteres, lo que puede ocasionar una leve hemorragia o inflamación en las vías urinarias. La hematuria y la piuria son hallazgos inespecíficos, pero pueden servir de indicación para investigar si la apendicitis está provocando una irritación de los órganos adyacentes, como el tracto urinario, especialmente en casos de apendicitis pélvica.
En cuanto a los estudios de imagen, tanto la ecografía abdominal como la tomografía computarizada (TC) son herramientas útiles para diagnosticar apendicitis y, lo que es aún más importante, para excluir otras enfermedades que puedan presentar síntomas similares. Esto incluye enfermedades ginecológicas, como enfermedad anexial en mujeres jóvenes, que pueden confundirse con apendicitis debido a la localización de los síntomas y la presencia de dolor abdominal. La ecografía es una opción inicial preferida, especialmente en mujeres jóvenes y en niños, debido a que es una técnica no invasiva y libre de radiación. Sin embargo, la tomografía computarizada ha demostrado ser más precisa en el diagnóstico de apendicitis, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95%, lo que la convierte en la opción más confiable para confirmar la presencia de apendicitis, especialmente en casos de difícil diagnóstico clínico.
El valor predictivo positivo de la TC es alto, con un índice de probabilidad positiva (LR+) de 13.3, lo que significa que un resultado positivo en la tomografía computarizada tiene una alta probabilidad de confirmar la apendicitis. Además, el índice de probabilidad negativa (LR-) es bajo (0.09), lo que indica que un resultado negativo en la TC tiene un bajo riesgo de falsos negativos, es decir, es poco probable que un paciente con apendicitis sea diagnosticado erróneamente como no apendicítico. Esta alta precisión hace que la TC sea especialmente útil no solo para el diagnóstico de apendicitis, sino también para identificar complicaciones asociadas, como la perforación apendicular y la formación de un absceso periappendicular, que pueden ocurrir si la apendicitis no se trata a tiempo.
En pacientes con una sospecha clínica alta de apendicitis, algunos cirujanos consideran que los estudios de imagen preoperatorios pueden no ser necesarios, ya que los signos clínicos son lo suficientemente evidentes para proceder directamente con la cirugía. Sin embargo, diversos estudios han mostrado que incluso en estos casos de sospecha clínica alta, los estudios de imagen pueden ser útiles para sugerir un diagnóstico alternativo en hasta el 15% de los pacientes. Este hallazgo resalta la importancia de los estudios de imagen en la práctica clínica, ya que pueden descubrir otras patologías abdominales que imitan los síntomas de la apendicitis, como enfermedades ginecológicas (quistes ováricos, embarazo ectópico), infecciones del tracto urinario, o incluso patologías gastrointestinales, como enfermedad inflamatoria intestinal o colecistitis. En estos casos, un diagnóstico erróneo de apendicitis podría llevar a un tratamiento quirúrgico innecesario, mientras que un diagnóstico correcto basado en estudios de imagen podría evitar complicaciones y tratamientos incorrectos.
Diagnóstico diferencial
Dada la frecuencia de la apendicitis y la gran diversidad de sus presentaciones clínicas, esta condición debe considerarse en el diagnóstico diferencial de todos los pacientes que presenten dolor abdominal. Debido a la variedad de síntomas que puede manifestar y las posibles complicaciones asociadas, la apendicitis es una de las principales causas de dolor abdominal agudo, lo que la convierte en una de las patologías a evaluar cuando el paciente presenta síntomas compatibles con una emergencia quirúrgica abdominal. A pesar de la posibilidad de una presentación atípica, un período de observación clínica estrecha de varias horas, acompañado de una revaluación constante del estado del paciente, generalmente permite esclarecer el diagnóstico. La apendicitis sigue siendo una de las patologías más comúnmente diagnosticadas de forma correcta, pero hay situaciones en las que puede pasarse por alto, especialmente en determinados grupos de pacientes.
En ciertos grupos de pacientes, como en las mujeres, los pacientes con comorbilidades y aquellos con dolor abdominal asociado a constipación, la apendicitis puede ser más difícil de diagnosticar. En mujeres, especialmente aquellas en edad fértil, las afecciones ginecológicas pueden simular los síntomas de apendicitis, lo que aumenta el riesgo de diagnóstico erróneo. La presencia de comorbilidades, como enfermedades crónicas o metabólicas, también puede hacer que los síntomas de apendicitis se presenten de manera menos típica, lo que complica aún más su diagnóstico.
Un factor importante en la sospecha de apendicitis es la migración clásica del dolor, que comienza en la zona epigástrica y se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen. La ausencia de esta migración clásica, así como la falta de dolor localizado en el cuadrante inferior derecho, fiebre o rigidez muscular (guardia) son factores que disminuyen la probabilidad de apendicitis y sugieren la posibilidad de otra patología. De hecho, la migración del dolor abdominal es uno de los hallazgos más característicos de la apendicitis, y su ausencia puede ayudar a orientar el diagnóstico hacia otras causas.
El uso extendido de técnicas diagnósticas no invasivas, como la ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC), ha reducido significativamente el número de diagnósticos incorrectos de apendicitis. De hecho, hoy en día, los estudios de imagen han disminuido la tasa de diagnósticos erróneos a menos del 2%. Estos avances han permitido una mayor precisión en la identificación de la apendicitis y han facilitado la exclusión de otras patologías que podrían presentar síntomas similares. No obstante, a pesar de la eficacia de los métodos de imagen, en algunos casos es necesario recurrir a procedimientos más invasivos, como la laparotomía diagnóstica o la laparoscopia, para confirmar el diagnóstico en pacientes en los que las pruebas de imagen no proporcionan resultados concluyentes.
A pesar de la alta precisión de los estudios de imagen, algunas condiciones clínicas pueden confundirse con apendicitis, lo que requiere una evaluación cuidadosa para evitar diagnósticos erróneos. Las causas más comunes de confusión diagnóstica incluyen gastroenteritis viral y trastornos ginecológicos.
- Gastroenteritis viral: Esta enfermedad se presenta con náuseas, vómitos, fiebre baja y diarrea, síntomas que pueden imitar a los de la apendicitis. Sin embargo, la presencia de vómitos antes del inicio del dolor abdominal hace que la apendicitis sea menos probable, ya que en la apendicitis, el dolor generalmente precede al vómito. Además, el dolor de la gastroenteritis es típicamente más generalizado y la sensibilidad abdominal es menos localizada que en la apendicitis.
- Trastornos ginecológicos: En mujeres jóvenes, especialmente aquellas sexualmente activas, la salpingitis aguda o un absceso tubo-ovárico deben ser considerados en el diagnóstico diferencial, ya que pueden presentar fiebre y dolor abdominal o pélvico bilateral. Además, un quiste ovárico torsionado puede causar un dolor abdominal repentino y severo, que también puede confundirse con apendicitis. Si la mujer está en el medio de su ciclo menstrual, el dolor en el abdomen bajo podría estar relacionado con el mittelschmerz, el dolor asociado con la ovulación. En casos más graves, el embarazo ectópico roto puede producir un dolor abdominal agudo y dolor pélvico difuso acompañado de shock, lo que debe hacer que se sospeche de una complicación ginecológica grave. Un test de embarazo positivo y la ecografía pélvica son cruciales para confirmar este diagnóstico.
- Apendicitis retrocecal o retroileal: En algunos casos, cuando el apéndice se encuentra en una posición retrocecal o retroileal, puede confundirse con dolor relacionado con cólico ureteral o pielonefritis. Esta forma de apendicitis puede estar asociada con síntomas urinarios como piuria o hematuria, lo que puede hacer pensar en una infección urinaria en lugar de una apendicitis.
Además de los trastornos mencionados anteriormente, existen otras condiciones que pueden presentar síntomas similares a los de la apendicitis:
- Diverticulitis: La inflamación de los divertículos del colon puede causar dolor abdominal, especialmente en el cuadrante inferior izquierdo, pero en casos raros puede confundirse con apendicitis si la inflamación está en una localización inusual.
- Carcinoide del apéndice: Un tumor del apéndice, aunque raro, puede causar dolor abdominal y otros síntomas abdominales que se asemejan a los de la apendicitis.
- Cáncer colónico perforado: Un cáncer que perfora el colon puede producir síntomas agudos similares a los de la apendicitis, incluyendo dolor abdominal y peritonitis.
- Ileítis de Crohn: La inflamación en la región ileal asociada con la enfermedad de Crohn puede causar dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, lo que puede confundirse con apendicitis.
- Úlcera péptica perforada: Una úlcera perforada en el estómago o el duodeno puede producir síntomas similares, aunque generalmente se asocia con dolor en la zona epigástrica.
- Colecistitis: La inflamación de la vesícula biliar puede causar dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, pero también puede producir dolor en el cuadrante inferior derecho si la inflamación se propaga o se confunde con otros trastornos abdominales.
- Adenitis mesentérica: La inflamación de los ganglios linfáticos en el mesenterio puede presentar dolor abdominal similar al de la apendicitis, especialmente en niños.
Finalmente, aunque es prácticamente imposible distinguir entre apendicitis y diverticulitis de Meckel, ambas condiciones requieren tratamiento quirúrgico, por lo que la decisión de intervenir depende de los hallazgos clínicos y de la evaluación global del paciente.
Complicaciones
La perforación del apéndice es una de las complicaciones más graves y comunes de la apendicitis no tratada, ocurriendo en aproximadamente el 20% de los pacientes. La perforación del apéndice se asocia a un aumento significativo en la morbilidad y la mortalidad de la apendicitis, debido a la liberación de material infeccioso en la cavidad peritoneal y la consiguiente infección generalizada. La perforación debe ser sospechada en aquellos pacientes que presentan dolor abdominal persistente durante más de 36 horas, ya que este retraso en la evolución de los síntomas sugiere que la inflamación apendicular ha progresado lo suficiente como para causar la ruptura de la pared del apéndice.
Fiebre alta, junto con dolor abdominal difuso y signos peritoneales, son indicadores de que la infección ha progresado a una etapa más avanzada, probablemente con perforación. La dolor abdominal difuso indica que el contenido del apéndice, que puede incluir bacterias, materia fecal y productos inflamatorios, ha sido liberado en la cavidad abdominal, lo que causa una inflamación generalizada del peritoneo, conocida como peritonitis supurativa. Esta condición suele ir acompañada de un cuadro de toxicidad sistémica, que puede incluir hipotensión, taquicardia, y alteración del estado de conciencia, reflejando el grado de infección y de respuesta inflamatoria sistémica.
En algunos casos, los pacientes con perforación apendicular pueden desarrollar una masa abdominal palpable, que puede ser un signo de que la infección y la inflamación han causado la formación de un absceso localizado. La formación de un absceso es una respuesta defensiva del organismo, en la que el cuerpo trata de contener la infección para evitar que se disemine por toda la cavidad abdominal. Los abscesos de apendicitis suelen localizarse en la pelvis, dado que el apéndice está ubicado en una zona de difícil acceso y drenaje, lo que favorece la acumulación de pus y material infeccioso en esta área.
La diferencia entre una perforación localizada y una perforación libre radica en la extensión de la liberación de contenido infeccioso. En una perforación localizada, el contenido del apéndice perforado se encuentra contenido dentro de un absceso, generalmente en la región pélvica. Este tipo de perforación tiende a ser menos grave inicialmente, ya que la respuesta inflamatoria está más controlada y el organismo ha formado una barrera que impide la diseminación de la infección. Sin embargo, aún así requiere tratamiento quirúrgico para drenar el absceso y eliminar la fuente de infección.
En cambio, una perforación libre ocurre cuando el apéndice se rompe y su contenido se derrama en la cavidad peritoneal sin ningún tipo de contención. Esto da lugar a una peritonitis supurativa, una forma grave de peritonitis que puede poner en peligro la vida del paciente debido a la rápida diseminación de la infección en todo el abdomen. La peritonitis supurativa se caracteriza por dolor abdominal difuso y severo, fiebre alta, escalofríos, y signos de shock séptico, lo que requiere una intervención quirúrgica urgente.
Una complicación rara pero grave asociada con la perforación apendicular es la tromboflebitis séptica del sistema venoso portal, conocida como pyleflebitis. Esta condición se produce cuando las bacterias de la apendicitis perforada entran en el sistema venoso portal, que transporta la sangre desde el tracto gastrointestinal hacia el hígado, causando inflamación y formación de coágulos en las venas. La pyleflebitis es una enfermedad rara, pero extremadamente grave, que suele manifestarse por fiebre alta, escalofríos, bacteriemia (presencia de bacterias en la sangre) y ictericia (color amarillo en la piel y mucosas debido a la disfunción hepática). Este cuadro clínico indica una infección extendida que afecta tanto a los vasos sanguíneos como al hígado, y requiere un tratamiento agresivo con antibióticos de amplio espectro y, en algunos casos, intervención quirúrgica para resolver la causa subyacente.
El manejo de una perforación apendicular depende de su gravedad y de la presencia de complicaciones asociadas. En caso de una perforación libre y peritonitis generalizada, se requiere una cirugía urgente para drenar el contenido infeccioso, realizar una apendicectomía (remoción del apéndice) y limpiar la cavidad abdominal para prevenir la propagación de la infección. Además, se administran antibióticos de amplio espectro para controlar la infección sistémica. En los casos de abscesos pélvicos debido a una perforación localizada, el tratamiento puede incluir la drenaje percutáneo del absceso junto con antibióticos, seguido de cirugía cuando el paciente esté estabilizado.
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis no complicada en sus fases tempranas se basa principalmente en la apendicectomía quirúrgica en la mayoría de los pacientes. Esta intervención consiste en la remoción del apéndice inflamado, y su objetivo es prevenir la progresión de la enfermedad hacia complicaciones más graves, como la perforación o la peritonitis. La apendicectomía se realiza de manera habitual mediante laparotomía abierta, sin embargo, cuando las condiciones lo permiten, se prefiere un enfoque laparoscópico debido a sus ventajas, tales como una recuperación más rápida, menor dolor postoperatorio, menor riesgo de infecciones y una hospitalización más corta.
Antes de la cirugía, es fundamental que los pacientes reciban antibióticos de amplio espectro para cubrir bacterias gramnegativas y anaerobias, ya que estas son las responsables más frecuentes de las infecciones abdominales secundarias en caso de apendicitis. La administración de antibióticos preoperatorios tiene como objetivo reducir la incidencia de infecciones postoperatorias, como las infecciones del sitio quirúrgico o peritonitis. Los esquemas intravenosos recomendados incluyen cefoxitina o cefotetan (1–2 gramos cada 8 horas), ampicilina-sulbactam (3 gramos cada 6 horas) o ertapenem (1 gramo como dosis única). La administración de estos antibióticos debe iniciarse antes de la cirugía y mantenerse en las primeras horas del postoperatorio para garantizar una cobertura adecuada.
Aunque la apendicectomía es el tratamiento estándar para la apendicitis no complicada, se ha demostrado que el manejo conservador con antibióticos puede ser efectivo en una proporción significativa de pacientes. En estudios recientes, hasta el 80–90% de los pacientes con apendicitis no perforada, tratados exclusivamente con antibióticos durante 7 días, experimentan la resolución de los síntomas y signos clínicos de la apendicitis. Esto sugiere que en pacientes seleccionados, como aquellos que presentan apendicitis no perforada y que tienen contraindicaciones quirúrgicas o una fuerte preferencia por evitar la cirugía, se podría considerar un manejo conservador solo con antibióticos. Sin embargo, es importante destacar que el tratamiento quirúrgico sigue siendo generalmente recomendado en la mayoría de los casos, ya que hay un riesgo significativo de apendicitis recurrente (20–35% de los pacientes pueden presentar un episodio de apendicitis dentro de un año).
En el caso de pacientes con apendicitis perforada y peritonitis generalizada, se requiere una apendicectomía de urgencia. La perforación del apéndice y la posterior diseminación del material infeccioso en la cavidad abdominal pueden generar una respuesta inflamatoria masiva que compromete la salud general del paciente, y es crucial realizar la intervención quirúrgica de manera temprana para evitar complicaciones graves como el shock séptico.
El manejo de los pacientes con apendicitis perforada que desarrollan un absceso contenido (es decir, un absceso limitado a una zona específica de la cavidad abdominal, como la pelvis) es controvertido y depende de varios factores, incluidos la estabilidad del paciente y la extensión de la infección. En general, la cirugía en este contexto puede ser más complicada debido a la inflamación generalizada y la formación de adhesiones que pueden dificultar el acceso al apéndice o al absceso. Muchos expertos sugieren un enfoque conservador inicial, que incluye el drenaje percutáneo guiado por tomografía computarizada (TC) del absceso. Este drenaje permite reducir la presión en la cavidad abdominal, aliviar la infección localizada y permitir que la inflamación disminuya antes de proceder con una intervención quirúrgica más invasiva.
Además del drenaje, es crucial el manejo con antibióticos intravenosos para controlar la infección sistémica y la administración de líquidos intravenosos para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente. Después de un período de estabilización de aproximadamente 6 semanas, se puede considerar realizar una apendicectomía diferida. Este enfoque tiene como objetivo prevenir futuros episodios de apendicitis recurrente, ya que el absceso no resuelto o la infección persistente podría predisponer a nuevos episodios inflamatorios en el apéndice.
Pronóstico
La tasa de mortalidad por apendicitis sin complicaciones es extremadamente baja debido a que, en ausencia de complicaciones, la cirugía de apendicectomía es generalmente exitosa y se realiza de manera oportuna. La inflamación del apéndice no perforado puede ser tratada eficazmente, lo que resulta en una recuperación rápida y sin complicaciones graves.
Sin embargo, en el caso de apendicitis perforada, la tasa de mortalidad aumenta debido a la diseminación de la infección en la cavidad abdominal, lo que puede provocar peritonitis y otras complicaciones graves. A pesar de esto, en la mayoría de los pacientes, la tasa de mortalidad sigue siendo baja, alrededor del 0,2 %, gracias a la intervención quirúrgica temprana y al uso de antibióticos. No obstante, en adultos mayores, la tasa de mortalidad aumenta considerablemente, acercándose al 15 %, debido a factores como la comorbilidad, la respuesta inmunitaria reducida, la dificultad para detectar la enfermedad en etapas tempranas y la mayor vulnerabilidad a infecciones graves.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Di Saverio S et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27. [PMID: 32295644]
- Mahajan P et al. Factors associated with potentially missed diagnosis of appendicitis in the emergency department. JAMA Netw Open. 2020;3:e200612. [PMID: 32150270]
- Sippola S et al. Effect of oral moxifloxacin versus intravenous ertapenem plus oral levofloxacin for treatment of uncomplicated acute appendicitis: the APPAC II randomized clinical trial. JAMA. 2021;325:353. [PMID: 33427870]
- Zagales I et al. Comparing outcomes of appendectomy versus non-operative antibiotic therapy for acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Am Surg. 2023;89:2644. [PMID: 35818927]
