En condiciones terapéuticas, los fármacos pertenecientes a la clase de los antagonistas de los canales de calcio tipo L exhiben perfiles farmacodinámicos diferenciados según su estructura química, lo que se traduce en efectos predominantes sobre distintos tejidos diana, como el músculo liso vascular o el miocardio. Esta especificidad de acción responde a diferencias en su afinidad por las isoformas de los canales de calcio tipo L presentes en los vasos sanguíneos y en el tejido cardíaco, así como a sus propiedades farmacocinéticas y a su interacción con el estado de activación del canal.
El grupo de las dihidropiridinas, que incluye fármacos como el nifedipino, nicardipino, amlodipino, felodipino, isradipino, nisoldipino y nimodipino, muestra una alta afinidad por los canales de calcio localizados en el músculo liso vascular, particularmente cuando estos canales se encuentran en un estado de activación o apertura. Este perfil confiere a las dihidropiridinas una potente acción vasodilatadora, con escasa influencia directa sobre la contractilidad miocárdica o la conducción eléctrica del corazón. En consecuencia, su uso terapéutico se asocia predominantemente con la reducción de la resistencia vascular periférica y la presión arterial, sin generar efectos significativos sobre la frecuencia cardíaca o el nodo auriculoventricular en dosis estándar.
En contraste, el verapamilo y el diltiazem, que no pertenecen al grupo de las dihidropiridinas, presentan una afinidad mucho mayor por los canales de calcio localizados en el tejido nodal cardíaco y en el miocardio. Su mecanismo de acción favorece el bloqueo de la entrada de calcio en células especializadas en la conducción eléctrica, como las del nodo sinoauricular y auriculoventricular, así como en los miocitos contráctiles. Esto se traduce en una disminución de la frecuencia cardíaca, una ralentización de la conducción atrioventricular y una reducción de la contractilidad miocárdica. Diltiazem, por sus características intermedias, también ejerce un efecto vasodilatador moderado, pero con menor intensidad que las dihidropiridinas.
Sin embargo, esta selectividad de acción se pierde cuando las concentraciones plasmáticas de estos fármacos se elevan significativamente, como ocurre en situaciones de sobredosis aguda. En tales casos, la saturación de los mecanismos de selectividad y la distribución indiscriminada del fármaco hacia todos los tejidos excitables con canales de calcio tipo L pueden provocar una inhibición generalizada de la entrada de calcio, tanto en el músculo liso vascular como en el cardíaco. Esto da lugar a una combinación de efectos tóxicos, incluyendo hipotensión severa por vasodilatación extrema, bradicardia marcada, bloqueo de la conducción atrioventricular e incluso paro cardíaco por depresión completa de la actividad del nodo sinoauricular y del miocardio.
Adicionalmente, el calcio desempeña un papel fundamental en la liberación de insulina por las células beta pancreáticas. Por lo tanto, la inhibición sistémica de los canales de calcio puede interferir con este proceso, resultando en hiperglucemia, que se presenta con frecuencia en casos de intoxicación por antagonistas del calcio. Este efecto se suma a la gravedad del cuadro clínico, especialmente en el contexto de una intoxicación masiva, donde puede observarse un colapso hemodinámico, resistencia a medidas terapéuticas convencionales y evolución hacia el paro cardíaco si no se implementa un tratamiento intensivo y oportuno.
Tratamiento
El tratamiento de la intoxicación aguda por bloqueadores de los canales de calcio debe abordarse de manera rápida, estructurada y multidisciplinaria, dado el riesgo elevado de deterioro cardiovascular progresivo y muerte. Esta condición clínica requiere tanto medidas generales de soporte como intervenciones farmacológicas y técnicas específicas dirigidas a contrarrestar los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la intoxicación. El enfoque terapéutico puede dividirse en dos grandes áreas: las medidas de emergencia y soporte general, y el tratamiento específico dirigido a los efectos tóxicos principales, como la bradicardia, la hipotensión, la hipoperfusión tisular y las alteraciones metabólicas.
A. Medidas de emergencia y de apoyo
En los casos en los que la exposición al fármaco ha ocurrido por vía oral, y el paciente se presenta en un intervalo de tiempo adecuado desde la ingestión, se recomienda la administración de carbón activado, el cual actúa adsorbiendo el principio activo en el tracto gastrointestinal, reduciendo así su absorción sistémica. Esta medida es especialmente útil si se administra dentro de la primera hora posterior a la ingestión, aunque su utilidad puede extenderse en el caso de formulaciones de liberación prolongada.
Cuando se sospecha o se confirma la ingestión de presentaciones de liberación sostenida (de acción prolongada), es fundamental considerar la irrigación total del intestino con soluciones osmóticamente balanceadas como el polietilenglicol-electrolitos por vía oral o por sonda nasogástrica. Esta técnica tiene por objetivo acelerar la eliminación del fármaco no absorbido, evitando la absorción continua a lo largo del tiempo que caracteriza a estas formulaciones. Idealmente, la irrigación intestinal debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente antes de que el paciente desarrolle íleo o alteración del estado de conciencia que impida su realización segura.
B. Tratamiento específico
1. Bradicardia sintomática y bloqueo auriculoventricular
El tratamiento inicial de la bradicardia clínica consiste en la administración de atropina, en dosis de 0.5 a 2 miligramos por vía intravenosa. La atropina actúa inhibiendo la estimulación vagal sobre el nodo sinoauricular y atrioventricular, pero su eficacia suele ser limitada en este contexto debido a que el mecanismo de la bradicardia en la intoxicación por bloqueadores de canales de calcio es predominantemente farmacológico y no reflejo.
En casos refractarios a la atropina, pueden emplearse agentes cronotrópicos positivos como el isoproterenol, un agonista beta-adrenérgico no selectivo, en dosis de 2 a 20 microgramos por minuto en infusión intravenosa, o el uso de un marcapasos transcutáneo o transvenoso, particularmente si existe bloqueo AV de alto grado o disociación auriculoventricular persistente.
2. Hipotensión y shock
La hipotensión es uno de los hallazgos más peligrosos en la intoxicación por bloqueadores de los canales de calcio. Puede deberse a vasodilatación periférica, disminución de la contractilidad miocárdica o ambas. El calcio intravenoso, ya sea en forma de cloruro de calcio al 10% (10 mililitros) o gluconato de calcio al 10% (20 mililitros), representa el tratamiento de elección inicial, debido a su capacidad de antagonizar de forma competitiva los efectos del bloqueo de los canales de calcio tipo L.
Estas dosis pueden repetirse cada 3 a 5 minutos hasta lograr una respuesta hemodinámica adecuada. Aunque no existe una dosis máxima establecida, se recomienda monitorizar los niveles de calcio ionizado sérico, con el objetivo de duplicar el valor basal normal, sin provocar toxicidad por hipercalcemia.
Es importante destacar que el calcio es más efectivo para revertir la depresión inotrópica que para tratar la bradicardiao el bloqueo de conducción.
3. Terapia con insulina en dosis altas
Una estrategia que ha ganado aceptación en los últimos años es la infusión de insulina en dosis altas, conocida como High-Dose Insulin Euglycemia Therapy (HDI o HIE). La insulina, además de su función glucémica, posee propiedades inotrópicas positivas independientes de los receptores beta-adrenérgicos, lo cual es especialmente útil en este contexto.
El régimen recomendado consiste en un bolo intravenoso inicial de 0.5 a 1 unidad por kilogramo de peso corporal, seguido de una infusión continua a la misma velocidad por hora. Simultáneamente, se administra dextrosa para mantener la euglucemia, monitorizando la glucosa plasmática y el potasio estrechamente, ya que la insulina puede inducir hipoglucemia e hipopotasemia. Aunque la evidencia proviene principalmente de estudios en animales y reportes de casos clínicos, esta terapia ha demostrado mejoría significativa de la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco en pacientes críticamente intoxicados.
4. Uso de vasopresores
Cuando la hipotensión no responde al calcio ni a la insulina, deben iniciarse vasopresores como la noradrenalina o la adrenalina, los cuales actúan aumentando el tono vascular y la contractilidad cardíaca a través de la estimulación de receptores alfa y beta adrenérgicos. La elección entre uno u otro dependerá del perfil hemodinámico del paciente y de la respuesta observada a dosis tituladas cuidadosamente.
5. Emulsión lipídica intravenosa
La infusión de emulsión lipídica al 20% (Intralipid) ha sido utilizada como medida de rescate en intoxicaciones por fármacos lipofílicos, incluyendo los bloqueadores de canales de calcio. Su mecanismo propuesto se basa en el llamado “lipid sink”, una especie de secuestro intravascular del fármaco que reduce su biodisponibilidad tisular, así como posibles efectos beneficiosos directos sobre el metabolismo miocárdico. Aunque su eficacia aún no ha sido validada por estudios controlados, existen numerosos reportes de casos que documentan una mejora hemodinámica significativa tras su administración.
6. Azul de metileno
En situaciones de vasodilatación refractaria severa, como puede ocurrir especialmente con intoxicaciones por dihidropiridinas como el amlodipino, el azul de metileno, a una dosis de 1 a 2 miligramos por kilogramo, ha mostrado efectos vasopresores potentes. Este agente actúa inhibiendo la producción de óxido nítrico y la guanilato ciclasa soluble, reduciendo así la vasodilatación inducida por estas vías.
7. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
En los casos de shock refractario a todas las intervenciones farmacológicas, se ha planteado el uso de oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO) como medida de soporte vital extracorpóreo. Esta estrategia permite mantener la perfusión tisular adecuada mientras se elimina el fármaco tóxico del organismo, brindando una ventana terapéutica crucial para la recuperación funcional del miocardio.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldfine CE et al. Beta-blocker and calcium-channel blocker toxicity: current evidence on evaluation and management. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024;13:247. [PMID: 37976176]
- Pellegrini JR et al. “Feeling the blues”: a case of calcium channel blocker overdose managed with methylene blue. Cureus. 2021;13:e19114. [PMID: 34868762]
- Ramanathan K et al. Extracorporeal therapy for amlodipine poisoning. J Artif Organs. 2020;23:183. [PMID: 31552515]
