Las malignidades del intestino delgado comprenden una variedad de tumores que se originan en esta región del tracto gastrointestinal, y cuya frecuencia varía dependiendo de la localización específica dentro del mismo. En términos generales, el intestino delgado está dividido en tres segmentos: el duodeno, el yeyuno y el íleon, y cada uno de estos segmentos presenta una predisposición particular a desarrollar tipos específicos de neoplasias.
Los adenocarcinomas, que son tumores malignos que surgen de las glándulas secretoras de moco del epitelio intestinal, son los más comunes en las porciones proximales del intestino delgado, especialmente en el duodeno y el yeyuno. Estos tumores tienden a desarrollarse debido a una combinación de factores genéticos, ambientales y de disfunción inmunitaria. En particular, en el duodeno, los adenocarcinomas son más frecuentes por su exposición directa al contenido gástrico y pancreático, lo que podría contribuir a su desarrollo. En el yeyuno, la incidencia de adenocarcinomas es algo menor, pero aún significativa en comparación con otras localizaciones.
Por otro lado, los tumores neuroendocrinos (NETs, por sus siglas en inglés) son más prevalentes en el íleon, la porción más distal del intestino delgado. Estos tumores se originan a partir de las células neuroendocrinas, que son responsables de la secreción de hormonas y otros productos bioactivos. Los NETs del íleon tienen una tendencia particular a ser más indolentes y pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos antes de su diagnóstico. La razón detrás de esta mayor incidencia en el íleon no está completamente clara, pero se cree que factores relacionados con la interacción entre el microbioma intestinal y las células neuroendocrinas puedan jugar un papel importante.
Por otro lado, los linfomas y sarcomas presentan incidencias relativamente similares en los diferentes segmentos del intestino delgado, aunque son mucho menos frecuentes en general. Los linfomas son tumores malignos derivados de las células del sistema linfático, y en el contexto del intestino delgado, suelen asociarse a un origen en el tejido linfoide asociado a la mucosa intestinal (MALT). La relación entre linfoma y ciertos trastornos inmunológicos, como la enfermedad celíaca o infecciones crónicas, puede aumentar el riesgo de desarrollar este tipo de malignidad en cualquiera de los segmentos del intestino delgado. Los sarcomas, por su parte, son tumores originados en los tejidos conectivos y, al igual que los linfomas, su aparición es poco común, pero su distribución es homogénea a lo largo de los tres segmentos intestinales.
Adenocarcinomas del Intestino Delgado
Los adenocarcinomas del intestino delgado son neoplasias malignas poco frecuentes que, a menudo, se manifiestan clínicamente con dolor abdominal y náuseas. Esta baja incidencia contribuye a que frecuentemente se detecten en etapas avanzadas, particularmente en los estadios III o IV de la enfermedad.
El sitio más habitual de aparición de estos tumores es el duodeno, específicamente en la región periampular, que es una zona anatómicamente compleja donde confluyen el conducto biliar y el conducto pancreático. En esta localización, los carcinomas ampulares pueden presentarse con sangrado gastrointestinal o ictericia, síntomas que resultan de la obstrucción del flujo biliar. En casos en los que el tumor se identifica en fases tempranas, la resección quirúrgica puede resultar curativa en hasta un 40 % de los pacientes.
Por otro lado, los adenocarcinomas no ampulares suelen debutar con síntomas relacionados con obstrucción intestinal, hemorragias gastrointestinales —ya sean agudas o crónicas—, o pérdida de peso. Su diagnóstico se ve dificultado por la inespecificidad de los hallazgos en los estudios de imagen y por las limitaciones técnicas para evaluar endoscópicamente el intestino delgado, lo que puede conllevar a retrasos en su detección.
En casos de enfermedad localizada, la resección quirúrgica ofrece una posibilidad de curación. Sin embargo, la eficacia de la terapia adyuvante posterior a la cirugía, especialmente en estadios II y III, aún no está claramente establecida. A pesar de ello, se suele administrar tratamiento adyuvante utilizando agentes quimioterapéuticos que han demostrado eficacia en el cáncer colorrectal.
En el contexto de enfermedad avanzada o no resecable, el abordaje estándar consiste en esquemas de quimioterapia de doble agente, extrapolados de los tratamientos empleados en cáncer colorrectal. Además, es fundamental evaluar estos tumores en busca de deficiencia en la reparación de errores de apareamiento del ADN (MMR, por sus siglas en inglés) o inestabilidad de microsatélites (MSI). En presencia de estas alteraciones moleculares, el tratamiento con pembrolizumab —un anticuerpo monoclonal inmunoterapéutico— ha demostrado ser una opción terapéutica eficaz. Actualmente, se encuentran en desarrollo múltiples ensayos clínicos que buscan ampliar el uso de la inmunoterapia en esta enfermedad.
Linfomas del Intestino Delgado
Los linfomas del intestino delgado representan un grupo heterogéneo de neoplasias malignas que pueden originarse de manera primaria en el tracto gastrointestinal o, alternativamente, comprometer esta región como parte de una enfermedad linfoproliferativa diseminada. Esta diferenciación es importante tanto desde el punto de vista clínico como terapéutico, ya que las manifestaciones, el pronóstico y el tratamiento pueden variar significativamente según el origen primario o secundario del linfoma.
Diversas condiciones predisponentes se han asociado con una mayor incidencia de linfomas intestinales, entre las que destacan la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA), la enfermedad de Crohn, y el uso prolongado de terapias inmunosupresoras, como ocurre en pacientes trasplantados o aquellos con enfermedades autoinmunes. Estas situaciones generan un entorno inmunológico alterado que favorece el desarrollo de transformaciones malignas en el tejido linfoide asociado al intestino.
Histológicamente, los subtipos más frecuentemente observados en esta localización son el linfoma B de la zona marginal extranodal del tipo asociado a tejido linfoide mucoso (conocido como MALT) y el linfoma B difuso de células grandes. Ambos derivan de células del linaje B y muestran características clínicas y evolutivas diferentes, aunque comparten la tendencia a localizarse en el intestino delgado.
No obstante, se ha reportado un incremento progresivo en la incidencia de un subtipo particular: el linfoma T asociado a enteropatía. Este tumor es una neoplasia agresiva de células T que se ha relacionado con la enfermedad celíaca no controlada o diagnosticada tardíamente. Su comportamiento clínico suele ser más agresivo y su pronóstico, menos favorable en comparación con los linfomas B.
En determinadas regiones geográficas, como el Medio Oriente, los linfomas intestinales pueden surgir en el contexto de una entidad conocida como enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado. Esta condición refleja una respuesta inmunitaria anómala y crónica que puede evolucionar hacia una transformación maligna linfoide.
Otros tipos de linfomas que pueden localizarse primariamente en el intestino incluyen el linfoma folicular intestinal primario, el linfoma de células del manto, los trastornos linfoproliferativos postrasplante, y el linfoma de Burkitt, este último caracterizado por un crecimiento extremadamente rápido y una alta tasa de proliferación celular.
Manifestaciones clínicas
Los linfomas primarios del intestino delgado suelen manifestarse de forma insidiosa, con signos y síntomas que reflejan tanto la localización anatómica del tumor como su efecto sobre la estructura y función de la mucosa intestinal. Debido a su crecimiento submucoso y su capacidad para infiltrar difusamente la pared intestinal, estos linfomas pueden generar una variedad de manifestaciones clínicas, muchas de las cuales son inespecíficas y se superponen con otras enfermedades gastrointestinales crónicas.
Uno de los síntomas más frecuentes es el dolor abdominal, el cual suele ser persistente, de intensidad variable y no siempre relacionado con la ingesta de alimentos. Este dolor puede deberse a la distensión intestinal provocada por obstrucción parcial del lumen, a la inflamación local o, en casos más avanzados, a la perforación del intestino. Otro síntoma común es la pérdida de peso no intencionada, que refleja tanto el compromiso funcional del tracto gastrointestinal como los efectos metabólicos sistémicos propios de las neoplasias hematológicas.
La náusea y el vómito también pueden presentarse, particularmente cuando el linfoma provoca estenosis del lumen intestinal o altera la motilidad, dificultando el tránsito del contenido digestivo. La distensión abdominal, por su parte, es una manifestación frecuente de obstrucción parcial o de acumulación de gas y líquido secundario a la dismotilidad intestinal inducida por el infiltrado neoplásico.
Desde el punto de vista hematológico, estos linfomas pueden dar lugar a anemia, ya sea por pérdida crónica de sangre a través de microhemorragias en la mucosa intestinal o por infiltración de la médula ósea en casos avanzados. La presencia de sangre oculta en las heces, detectable mediante pruebas específicas, es un hallazgo relativamente común que refleja un sangrado lento y continuo que no siempre se manifiesta como hemorragia franca.
En contraste con otras neoplasias hematológicas, la fiebre no es un síntoma característico en los linfomas primarios del intestino delgado. Su ausencia relativa se debe a que estos linfomas no suelen producir citoquinas inflamatorias en cantidades suficientes como para generar fiebre, a diferencia de lo que ocurre en linfomas más agresivos o diseminados.
Exámenes diagnósticos
La enteropatía perdedora de proteínas es una complicación potencial de ciertas enfermedades gastrointestinales, incluida la presencia de linfomas en el intestino delgado, y se caracteriza por la pérdida anómala de proteínas plasmáticas a través de la mucosa intestinal. Esta pérdida sostenida puede dar lugar a una disminución significativa de los niveles séricos de albúmina, lo que clínicamente se traduce en hipoalbuminemia. La albúmina, al ser la principal proteína del plasma, cumple funciones esenciales en el mantenimiento de la presión oncótica y en el transporte de diversas moléculas; su reducción puede conducir a edema, ascitis, fatiga, y mayor susceptibilidad a infecciones.
La alteración en la integridad de la mucosa intestinal, ya sea por infiltración neoplásica, inflamación crónica o ulceración, facilita la fuga de proteínas desde el compartimento vascular hacia la luz intestinal. Este fenómeno no es específico de una enfermedad única, pero en el contexto de un linfoma intestinal puede ser una manifestación importante del compromiso extenso o funcionalmente significativo del epitelio.
Para localizar de manera precisa la lesión responsable de la pérdida proteica o de otros síntomas intestinales, la enterografía por tomografía computarizada ha demostrado ser una herramienta diagnóstica altamente eficaz. Esta técnica avanzada de imagen permite visualizar con gran detalle tanto la pared del intestino delgado como sus estructuras circundantes, facilitando la identificación de masas, engrosamientos parietales, obstrucciones o signos indirectos de infiltración tumoral. Su capacidad para proporcionar imágenes de alta resolución en múltiples planos la convierte en un recurso valioso en la evaluación inicial y en la planificación de intervenciones diagnósticas más específicas.
El diagnóstico definitivo, sin embargo, requiere la obtención de tejido para análisis histopatológico. Esta muestra puede obtenerse por diferentes vías, según la localización de la lesión y las características del paciente. Las opciones incluyen la biopsia endoscópica, que es mínimamente invasiva y permite el muestreo dirigido de lesiones visibles; la biopsia percutánea, útil en lesiones accesibles por imagen guiada; y la biopsia laparoscópica, reservada para casos en los que las otras modalidades no son factibles o han resultado no concluyentes.
Una vez establecido el diagnóstico de linfoma intestinal, es fundamental determinar la extensión de la enfermedad, lo que implica una estadificación sistemática. Para ello, se emplean estudios de imagen adicionales, como tomografía por emisión de positrones o resonancia magnética, que permiten valorar la diseminación a ganglios linfáticos y órganos a distancia. En muchos casos, también se requiere una biopsia de médula ósea, dado que algunos subtipos de linfoma tienen afinidad por infiltrar el tejido hematopoyético, lo cual influye tanto en el pronóstico como en la elección del tratamiento.
Tratamiento
El abordaje terapéutico de los linfomas primarios del intestino delgado requiere una estrategia individualizada que tenga en cuenta tanto el subtipo histológico del tumor como el estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico. Estas dos variables —la biología intrínseca del linfoma y su extensión anatómica— son determinantes clave en la selección del tratamiento más adecuado, ya que los distintos subtipos linfocitarios presentan comportamientos clínicos, respuestas terapéuticas y pronósticos muy distintos.
En aquellos casos en que el linfoma se encuentra localizado y confinado al intestino, sin evidencia de diseminación a ganglios linfáticos regionales ni a órganos a distancia (como en el estadio IE), la resección quirúrgica puede considerarse una opción terapéutica válida, siempre que las condiciones clínicas del paciente lo permitan y la localización anatómica de la lesión lo haga técnicamente viable. Esta intervención tiene como objetivo eliminar el tumor primario, aliviar síntomas obstructivos o hemorrágicos, y proporcionar tejido adecuado para un diagnóstico definitivo y completo.
Cuando se logra una resección con márgenes negativos —es decir, sin evidencia microscópica de enfermedad residual en los bordes del tejido extraído— el beneficio de administrar quimioterapia adyuvante en pacientes con enfermedad limitada sigue siendo incierto. En estos escenarios, no existe consenso definitivo respecto a si el tratamiento sistémico posterior mejora de manera significativa la supervivencia global o reduce el riesgo de recaída, especialmente en los subtipos de linfoma de bajo grado. Por lo tanto, la decisión de administrar terapia adyuvante debe individualizarse, considerando factores como la edad del paciente, el subtipo celular, los marcadores moleculares y la presencia de factores de riesgo histopatológicos.
En cambio, si la resección quirúrgica deja márgenes positivos —lo que indica la posibilidad de enfermedad residual— debe contemplarse el uso de radioterapia locorregional. Esta modalidad terapéutica puede contribuir a controlar la enfermedad residual microscópica y reducir el riesgo de recidiva local, particularmente en linfomas sensibles a la radiación como los de células B de bajo grado.
En pacientes con enfermedad más extensa —ya sea por diseminación ganglionar, compromiso de múltiples segmentos intestinales, o afectación de órganos distantes— el tratamiento se basa primordialmente en la histología del linfoma. Cada subtipo requiere esquemas terapéuticos específicos. Por ejemplo, los linfomas de células B grandes difusos generalmente se manejan con quimioterapia de combinación intensiva, mientras que los linfomas de la zona marginal o foliculares pueden responder a regímenes menos agresivos. En el caso de los linfomas de células T asociados a enteropatía, que suelen tener un curso clínico más agresivo, se requieren terapias más intensivas y, en algunos casos, trasplante de células hematopoyéticas.
Sarcoma de intestino delgado
Los sarcomas del intestino delgado representan aproximadamente el diez por ciento de todas las neoplasias que afectan a esta porción del tracto gastrointestinal. Aunque esta cifra pueda parecer baja, se trata de una proporción significativa si se considera la diversidad de tumores que pueden originarse en el intestino delgado. Estas neoplasias malignas se localizan con mayor frecuencia en el yeyuno y el íleon, que son las secciones media y distal del intestino delgado, respectivamente. Esta predilección anatómica puede estar relacionada con las características histológicas y funcionales de estas regiones, que poseen una mayor proporción de células mesenquimales susceptibles de transformación tumoral.
La mayoría de estos sarcomas derivan de tumores del estroma gastrointestinal, conocidos como tumores del estroma gastrointestinal o GIST por sus siglas en inglés. Estos tumores se originan a partir de las células intersticiales de Cajal, que cumplen funciones similares a las de los marcapasos en el sistema digestivo, regulando la motilidad intestinal. En menor medida, también pueden surgir sarcomas a partir del tejido muscular liso de la pared intestinal, en cuyo caso se denominan leiomiosarcomas.
Desde el punto de vista clínico, los sarcomas del intestino delgado suelen manifestarse mediante síntomas inespecíficos como dolor abdominal persistente, pérdida de peso involuntaria, hemorragias digestivas y, en casos más avanzados, perforación intestinal. Sin embargo, a diferencia de otras neoplasias intestinales que crecen hacia el interior de la luz intestinal, los sarcomas del intestino delgado tienden a expandirse hacia el exterior de la pared intestinal, es decir, de forma extraluminal. Esta característica de crecimiento reduce la probabilidad de que provoquen una obstrucción intestinal, lo cual explica por qué este síntoma, tan común en otros tipos de tumores intestinales, es poco frecuente en los sarcomas de esta localización.
Fuente y lecturas recomendadas:
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