Manifestaciones clínicas de regurgitación aórtica

La presentación clínica de la regurgitación aórtica está profundamente influenciada por la velocidad con la que se desarrolla la condición. Este aspecto es crucial para comprender los síntomas y la evolución de la enfermedad.

En la regurgitación aórtica crónica, la enfermedad se desarrolla lentamente, lo que permite al corazón adaptarse gradualmente al aumento del volumen de sangre que regresa al ventrículo izquierdo durante la diástole. Durante muchos años, el único signo clínico observable puede ser un soplo diastólico aórtico suave, que resulta de la turbulencia del flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica incompetente. Este soplo puede ser detectado mediante auscultación, pero a menudo es el único hallazgo en pacientes que se encuentran en las etapas iniciales de la enfermedad.

A medida que la regurgitación aórtica progresa, la severidad de la afección aumenta. Esta progresión provoca una disminución gradual de la presión arterial diastólica debido al volumen de sangre que regresa al ventrículo izquierdo, lo que reduce la presión en la aorta durante la diástole. Como respuesta a este aumento en el volumen de carga, el ventrículo izquierdo comienza a agrandarse progresivamente. Este agrandamiento, conocido como dilatación ventricular, es una adaptación del corazón para manejar el exceso de volumen, pero también indica que la enfermedad está avanzando.

A pesar de estos cambios fisiológicos significativos, muchos pacientes permanecen asintomáticos durante largos períodos, incluso cuando la dilatación del ventrículo izquierdo ya está presente. Esta asintomía prolongada puede ser engañosa y puede llevar a una subestimación de la gravedad de la enfermedad. La insuficiencia del ventrículo izquierdo, que se refiere a la incapacidad del corazón para bombear eficazmente la sangre al resto del cuerpo, suele ser un evento tardío en el curso de la regurgitación aórtica crónica. Esta insuficiencia puede aparecer de manera repentina y generalmente ocurre cuando el corazón ya ha alcanzado un estado avanzado de sobrecarga y dilatación.

Cuando la insuficiencia ventricular se manifiesta, los síntomas más comunes son la disnea de esfuerzo, que es la dificultad para respirar durante la actividad física, y la fatiga. Estos síntomas son indicativos de la disminución de la capacidad del corazón para manejar el aumento de volumen y la disminución de la presión arterial. Además, pueden presentarse episodios de disnea paroxística nocturna, que es una dificultad respiratoria que ocurre en forma de ataques durante la noche, y edema pulmonar, una acumulación de líquido en los pulmones que resulta en dificultad respiratoria.

La angina de pecho o el dolor torácico atípico pueden ocasionalmente aparecer, aunque no son síntomas predominantes. Estos pueden estar relacionados con la demanda de oxígeno del miocardio que supera la oferta debido a la sobrecarga del ventrículo izquierdo y la posible reducción del flujo sanguíneo coronario.

La asociación con enfermedad arterial coronaria y episodios de presíncope o síncope es menos común en la regurgitación aórtica en comparación con la estenosis aórtica. La enfermedad arterial coronaria puede contribuir a síntomas adicionales, pero no es una característica predominante de la regurgitación aórtica, mientras que los episodios de presíncope o síncope, que son pérdidas temporales de conciencia, son relativamente raros en esta condición en comparación con lo que se observa en la estenosis aórtica.

Desde el punto de vista hemodinámico, en la regurgitación aórtica crónica, el ventrículo izquierdo (VI) se adapta a la sobrecarga de volumen mediante una dilatación compensatoria. Esta dilatación permite al corazón eyectar un gran volumen de sangre en cada latido, lo cual es suficiente para mantener un gasto cardíaco hacia adelante adecuado durante una gran parte del curso de la enfermedad. A pesar de la regurgitación continua, esta capacidad de compensación permite que el paciente mantenga una función hemodinámica aceptable hasta las etapas más avanzadas de la enfermedad.

Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, el corazón comienza a mostrar signos de insuficiencia. La presión diastólica del ventrículo izquierdo puede aumentar, lo que indica una sobrecarga y una disminución en la capacidad del corazón para relajarse y llenarse adecuadamente. Esta elevación en la presión diastólica es una manifestación de la insuficiencia cardíaca que se desarrolla cuando la capacidad del VI para manejar el volumen excesivo de sangre se ve comprometida.

Un signo crítico de deterioro en la función del ventrículo izquierdo es la alteración en la función sistólica, evidenciada por una fracción de eyección (FE) reducida y un aumento en el volumen telesistólico del VI. La fracción de eyección es una medida de la fracción de sangre que el ventrículo izquierdo expulsa durante cada contracción en relación con el volumen total de sangre en el ventrículo al final de la diástole. En la regurgitación aórtica, una fracción de eyección menor al 50% indica que el ventrículo izquierdo está perdiendo su capacidad de contracción eficiente. Asimismo, un aumento en el volumen telesistólico del VI, que excede los 5.0 cm, señala que el ventrículo izquierdo está acumulando una cantidad excesiva de sangre al final de cada contracción, reflejando un deterioro adicional en su capacidad de expulsión.

Estos indicadores de disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo son críticos para la toma de decisiones clínicas. La presencia de una fracción de eyección reducida y un aumento en el volumen telesistólico son señales claras de que la intervención quirúrgica se justifica para corregir la regurgitación aórtica y mejorar la función ventricular. La cirugía de reemplazo valvular es necesaria para aliviar la carga sobre el ventrículo izquierdo y prevenir un deterioro mayor en la función cardíaca, así como para mejorar la calidad de vida del paciente y la supervivencia a largo plazo.

Los hallazgos físicos principales en la regurgitación aórtica crónica están relacionados con el alto volumen sistólico que se eyecta en el sistema vascular sistémico, combinado con el rápido retorno de sangre durante la regurgitación. Esta dinámica hemodinámica resulta en una presión arterial pulsatil amplia, caracterizada por un pulso arterial con una rápida ascensión y caída, conocido como pulso en martillo de agua o pulso de Corrigan. Este pulso se acompaña de una presión sistólica elevada y una presión diastólica baja, lo que refleja la magnitud del volumen de sangre que regresa al corazón.

La combinación de un gran volumen de eyección y el flujo retrógrado también da lugar a hallazgos característicos adicionales. Uno de estos hallazgos es el pulso de Quincke, que se manifiesta como pulsaciones visibles en las capilares de las uñas. Otro signo es el signo de Duroziez, que se observa como un murmullo tipo «to-and-fro» (diástole y sístole) sobre una arteria femoral parcialmente comprimida. Además, el signo de Musset, que es un movimiento de cabezazo sincronizado con cada pulso, es indicativo de la regurgitación aórtica crónica avanzada.

En pacientes jóvenes, el aumento del volumen sistólico puede sumarse con la onda de presión reflejada desde la periferia, creando una presión sistólica más alta en las extremidades inferiores en comparación con la aorta central. Debido a que el lecho periférico es mucho más grande en la pierna que en el brazo, la presión arterial en la pierna puede ser más de 40 mm Hg superior a la del brazo, un fenómeno conocido como signo de Hill, observado en la regurgitación aórtica severa.

El impulso apical también se destaca como prominente y desplazado lateralmente. Suele ser hiperdinámico y, en algunos casos, puede ser sostenido. Además, un murmullo de flujo sistólico suele estar presente; este murmullo puede ser bastante suave y localizado. El murmullo diastólico aórtico generalmente es agudo y decreciente, reflejando la turbulencia del flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica incompetente. En la regurgitación aórtica avanzada, es posible escuchar un murmullo mitral de baja frecuencia en la mitad o en el final de la diástole (murmullo de Austin Flint). Este murmullo se debe a una obstrucción relativa del flujo de entrada mitral, producida por el cierre parcial de la válvula mitral debido a la elevada presión diastólica del ventrículo izquierdo causada por la regurgitación aórtica.

En la regurgitación aórtica aguda, que generalmente resulta de una disección aórtica o de una endocarditis infecciosa, el fallo del ventrículo izquierdo se manifiesta principalmente como edema pulmonar, y puede desarrollarse de manera rápida. Esta presentación aguda requiere una intervención quirúrgica urgente debido a la severidad y rapidez del deterioro clínico.

A diferencia de la regurgitación aórtica crónica, donde el ventrículo izquierdo se dilata progresivamente para acomodar el volumen de sangre adicional, en la regurgitación aórtica aguda el ventrículo izquierdo no tiene tiempo para adaptarse a la sobrecarga de volumen repentina. Como resultado, el manejo del volumen adicional es deficiente, lo que lleva a un aumento abrupto en la presión diastólica del ventrículo izquierdo y una disminución en su capacidad de contracción eficiente.

El murmullo diastólico aórtico, que es característico de la regurgitación aórtica crónica, suele ser más corto y puede ser mínimo en intensidad. La presión pulsatil también puede no estar ensanchada, lo que dificulta el diagnóstico clínico de la condición. Esta dificultad en la auscultación se debe a la falta de tiempo para que el ventrículo izquierdo se adapte a la nueva carga de volumen y a la incapacidad de generar un murmullo diastólico prolongado y audible.

Otro hallazgo clínico importante en la regurgitación aórtica aguda es el fenómeno de pre-cierre de la válvula mitral. Debido al rápido aumento en la presión diastólica del ventrículo izquierdo, la válvula mitral puede cerrarse prematuramente, incluso antes de que se inicie la sístole del ventrículo izquierdo. Este cierre prematuro reduce o incluso anula el primer tono cardíaco (S1), haciéndolo disminuir o ser inaudible durante la auscultación. La identificación de este fenómeno es crucial y puede ser detectada fácilmente mediante ecocardiografía.

El pre-cierre de la válvula mitral, observable en la ecocardiografía, se considera una indicación para una intervención quirúrgica urgente. La imagen ecocardiográfica puede mostrar el cierre anormal de la válvula mitral y la alta presión diastólica del ventrículo izquierdo, confirmando la necesidad de una corrección quirúrgica inmediata para abordar la regurgitación aórtica aguda y aliviar el estrés hemodinámico severo sobre el corazón.

Exámenes complementarios

El electrocardiograma (ECG) a menudo revela hipertrofia ventricular izquierda (LVH) de grado moderado a severo. Esto se debe a la sobrecarga crónica de presión en el ventrículo izquierdo, que provoca un engrosamiento del músculo cardíaco. En paralelo, las radiografías de tórax muestran cardiomegalia con prominencia del ventrículo izquierdo y, en ocasiones, una aorta dilatada. Esta imagen radiográfica refleja el aumento del tamaño del corazón y posibles dilataciones en las estructuras vasculares asociadas.

La ecocardiografía se destaca como una herramienta diagnóstica clave, ya que permite evaluar las características principales de la enfermedad. Este método puede determinar si la lesión afecta la raíz aórtica proximal y qué patología valvular está presente. Dado que la severidad de la regurgitación aórtica puede progresar con el tiempo, es crucial realizar evaluaciones anuales del tamaño y la función del ventrículo izquierdo para definir el momento adecuado para la sustitución valvular en casos de regurgitación severa. La guía de valvulopatías de la ACC/AHA de 2020 establece criterios específicos para evaluar la severidad de la regurgitación aórtica.

Para una evaluación más detallada del tamaño de la raíz aórtica y la posible presencia de aneurismas ascendentes, la resonancia magnética cardíaca (RM) y la tomografía computarizada (TC) resultan muy útiles. La RM puede proporcionar una fracción de regurgitación, que ayuda a confirmar la gravedad de la regurgitación aórtica. Aunque la cateterización cardíaca puede no ser necesaria en pacientes jóvenes, especialmente en aquellos con regurgitación aórtica aguda, puede ser útil en pacientes mayores para definir la hemodinámica, las anomalías de la raíz aórtica y las enfermedades coronarias asociadas antes de una intervención quirúrgica.

Recientemente, se ha comenzado a considerar que los niveles séricos de BNP o NT-proBNP podrían ser indicadores tempranos de disfunción ventricular izquierda. Estos biomarcadores podrían, en un futuro cercano, ser incluidos en las recomendaciones para la intervención quirúrgica, proporcionando una herramienta adicional para la evaluación del deterioro funcional del corazón.

Homo medicus