Tratamiento de la regurgitación aórtica

La regurgitación aórtica es una afección en la que la válvula aórtica, que se sitúa entre el ventrículo izquierdo del corazón y la aorta, no se cierra correctamente. Normalmente, esta válvula actúa como una puerta unidireccional que permite que la sangre fluya del ventrículo izquierdo a la aorta durante la contracción del corazón (sístole) y se cierra para evitar el retorno de sangre hacia el corazón cuando este se relaja (diástole). Sin embargo, en la regurgitación aórtica, la válvula no se sella adecuadamente, lo que permite que una parte de la sangre fluya de regreso al ventrículo izquierdo en lugar de avanzar hacia la aorta y el resto del cuerpo.

Este flujo de retorno de sangre crea una sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo. Con el tiempo, este aumento de volumen puede llevar a que el ventrículo se dilate para acomodar el exceso de sangre, lo cual afecta su capacidad para funcionar correctamente. Esta dilatación puede aumentar la presión diastólica dentro del ventrículo y complicar el llenado adecuado del corazón en el siguiente ciclo cardíaco.

Las causas de la regurgitación aórtica pueden variar. Entre las más comunes se encuentran defectos congénitos como la válvula aórtica bicúspide, en la que la válvula tiene solo dos cúspides en lugar de tres; la degeneración de la válvula aórtica a lo largo del tiempo; infecciones como la endocarditis infecciosa, que dañan la válvula; y condiciones que afectan la aorta, como la disección aórtica. También puede ser provocada por enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan, que alteran la estructura de la aorta y las válvulas.

Los síntomas de la regurgitación aórtica pueden variar en intensidad, pero suelen incluir fatiga, debilidad, y dificultad para respirar, especialmente al estar acostado o con el esfuerzo físico. En casos graves, puede desarrollarse edema pulmonar, una acumulación de líquido en los pulmones que causa tos y dificultad respiratoria. También es posible que las personas experimenten palpitaciones, que son sensaciones de latidos cardíacos irregulares o acelerados.

Para diagnosticar esta afección, se utilizan varios métodos. La ecocardiografía es fundamental, ya que permite visualizar la válvula aórtica y evaluar el grado de regurgitación. El electrocardiograma (ECG) puede mostrar signos de sobrecarga en el ventrículo izquierdo, mientras que la radiografía de tórax puede revelar un agrandamiento del corazón o una dilatación de la aorta. En algunos casos, se emplean la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) para obtener una visión más detallada de la aorta y la válvula.

El tratamiento de la regurgitación aórtica depende de la gravedad de la condición. En casos menos graves o asintomáticos, el manejo médico puede ser suficiente, incluyendo medicamentos para reducir la presión arterial y la carga sobre el ventrículo izquierdo. Sin embargo, cuando la regurgitación es severa o causa síntomas importantes, puede ser necesario realizar una intervención quirúrgica. La cirugía puede implicar el reemplazo o la reparación de la válvula aórtica para restaurar su función y mejorar la capacidad del corazón para bombear sangre de manera eficaz. La detección temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para prevenir el deterioro de la función cardíaca y mejorar el pronóstico a largo plazo de los pacientes con esta condición.

Regurgitación Aórtica Aguda

La regurgitación aórtica que aparece o empeora durante o después de episodios de endocarditis infecciosa o disección aórtica puede provocar una insuficiencia ventricular izquierda aguda severa o una progresión subaguda en el transcurso de semanas o meses. Estas condiciones son complejas y pueden tener un impacto significativo en la hemodinámica del corazón y la salud general del paciente.

En una endocarditis infecciosa, que es una infección del revestimiento interno del corazón, incluida la válvula aórtica, la regurgitación aórtica puede ser desencadenada o agravada por el daño estructural que la infección inflige a la válvula. La infección puede causar vegetaciones (acumulaciones de microorganismos y tejido inflamatorio) que interfieren con el cierre adecuado de la válvula. Además, la inflamación y la destrucción de la válvula pueden resultar en una regurgitación severa, ya que la válvula se vuelve incapaz de mantener una estanca adecuada entre el ventrículo izquierdo y la aorta. En estos casos, la regurgitación puede provocar una insuficiencia ventricular izquierda aguda, manifestándose clínicamente como edema pulmonar, una acumulación de líquido en los pulmones que resulta en dificultad para respirar y congestión pulmonar. La urgencia del tratamiento en estos casos es alta, y el reemplazo quirúrgico de la válvula es necesario incluso si la infección está activa, debido a la amenaza inmediata para la función cardíaca y la vida del paciente. Los vasodilatadores pueden ofrecer una mejora transitoria al reducir la resistencia vascular periférica y disminuir la carga sobre el ventrículo izquierdo, pero no resuelven el problema subyacente de la válvula dañada.

En el caso de la disección aórtica, una condición en la que se produce un desgarro en la pared de la aorta, la regurgitación aórtica puede desarrollarse como una complicación secundaria. La disección puede afectar la válvula aórtica y la raíz aórtica, comprometiendo el cierre adecuado de la válvula y permitiendo que la sangre se escape de la aorta de vuelta al ventrículo izquierdo. Esto puede inducir un deterioro agudo de la función ventricular izquierda, con consecuencias similares a las descritas para la endocarditis infecciosa, incluyendo el desarrollo de edema pulmonar. La intervención quirúrgica para reparar o reemplazar la válvula afectada es crítica para evitar un deterioro adicional de la función cardíaca y el riesgo de eventos adversos graves.

La progresión subaguda de la regurgitación aórtica, es decir, una evolución más lenta y gradual del deterioro de la función valvular, puede ser observada en ambos escenarios, y puede manifestarse en un período de semanas o meses. Durante este tiempo, el ventrículo izquierdo puede adaptarse inicialmente al aumento de volumen con una dilatación compensatoria, pero eventualmente puede desarrollar insuficiencia ventricular izquierda crónica si la sobrecarga persiste sin intervención. La necesidad de un reemplazo valvular o reparación se vuelve cada vez más evidente a medida que los síntomas y el deterioro de la función ventricular se vuelven más pronunciados.

Regurgitación Aórtica Crónica

La regurgitación aórtica crónica puede ser tolerada durante muchos años sin causar síntomas graves. Sin embargo, una vez que los síntomas se manifiestan, el pronóstico sin intervención quirúrgica tiende a empeorar significativamente. Esta forma de regurgitación aórtica implica una sobrecarga tanto de precarga como de poscarga en el ventrículo izquierdo (LV). La precarga se refiere al aumento del volumen de sangre que regresa al ventrículo izquierdo, mientras que la poscarga se refiere a la resistencia que el ventrículo debe vencer para expulsar la sangre hacia la aorta.

Los medicamentos que reducen la poscarga pueden ser efectivos para disminuir la severidad de la regurgitación aórtica. Sin embargo, a pesar de que estos medicamentos pueden mejorar la función del ventrículo izquierdo y aliviar algunos síntomas, no hay datos concluyentes que demuestren que la reducción de la poscarga tenga un impacto significativo en la mortalidad a largo plazo. Las recomendaciones actuales sugieren que la reducción de la poscarga en pacientes con regurgitación aórtica se justifica principalmente cuando hay hipertensión sistólica asociada (presión arterial sistólica superior a 140 mm Hg). En pacientes que tienen una presión arterial normal, la reducción de la poscarga no parece ser tan beneficiosa.

Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARBs) son preferidos sobre los beta-bloqueantes para el tratamiento en pacientes con aorta dilatada, como ocurre en el síndrome de Marfan. Esto se debe a la capacidad teórica de los ARBs para reducir la rigidez de la aorta mediante la inhibición del TGF-beta, lo que podría ralentizar la dilatación de la aorta. Sin embargo, los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia de los ARBs en la reducción de la rigidez aórtica y en la ralentización de la dilatación aórtica no han demostrado resultados positivos que respalden su uso en esta indicación específica.

Indicaciones para la Cirugía

La cirugía para la regurgitación aórtica se considera una opción indicada una vez que aparecen síntomas clínicos o se detecta cualquier evidencia de disfunción del ventrículo izquierdo (LV). Entre los signos de disfunción ventricular izquierda se incluyen una reducción en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) a menos del 55% o un aumento en el diámetro end-sistólico del ventrículo izquierdo a más de 50 mm según la ecocardiografía. Estos parámetros reflejan el impacto de la regurgitación aórtica en la capacidad del ventrículo izquierdo para bombear sangre de manera efectiva y son críticos para decidir el momento de la intervención quirúrgica.

Además, la cirugía debe considerarse incluso si el ventrículo izquierdo se ha dilatado excesivamente, como lo indica un diámetro end-diastólico del ventrículo izquierdo superior a 65 mm. Este grado de dilatación es indicativo de una sobrecarga crónica y una disfunción significativa que puede afectar la función cardíaca general y el pronóstico del paciente.

Las guías clínicas también sugieren que la cirugía debería ser considerada (nivel de recomendación IIb) si las imágenes seriadas muestran un aumento progresivo en el tamaño del ventrículo izquierdo. Este enfoque está basado en la observación de que la dilatación continua del ventrículo izquierdo puede anticipar una progresión de la disfunción y un deterioro adicional en la función cardíaca, lo que justifica la intervención quirúrgica para evitar consecuencias más graves.

Procedimientos Quirúrgicos y Consideraciones

Las cuestiones relacionadas con el reemplazo de la válvula aórtica (AVR) abordadas en la sección anterior sobre la estenosis aórtica también se aplican a la regurgitación aórtica. En los primeros ensayos del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR), se observó una alta incidencia de regurgitación aórtica residual postoperatoria, alcanzando el 18.8% en un estudio. Esta regurgitación residual puede tener consecuencias significativas en la recuperación y el pronóstico del paciente.

Sin embargo, los avances en el diseño de las válvulas TAVR han reducido notablemente la incidencia de regurgitación aórtica residual en pacientes con regurgitación aórtica nativa pura, disminuyendo la tasa a un 4.2%. Este progreso en la tecnología de las válvulas TAVR ha mejorado los resultados postoperatorios, especialmente en el contexto de la regurgitación aórtica nativa.

A través del análisis multivariado, se ha establecido que la regurgitación aórtica postoperatoria, al menos de moderada, está asociada de manera independiente con una mayor mortalidad a 1 año. Esto subraya la importancia de minimizar la regurgitación aórtica residual durante el procedimiento para mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente.

Comparado con los dispositivos de generaciones anteriores, los dispositivos de nueva generación para TAVR han demostrado resultados procedimentales mejorados en el tratamiento de la regurgitación aórtica nativa pura. En pacientes con regurgitación aórtica nativa significativa, la presencia de regurgitación aórtica residual importante postoperatoria se ha vinculado de manera independiente con una mayor mortalidad. Esto resalta la necesidad de una técnica quirúrgica precisa y el uso de tecnologías avanzadas para minimizar la regurgitación residual y mejorar los resultados clínicos.

La regurgitación aórtica causada por un defecto en una válvula prostética paravalvular, es decir, una fuga de sangre alrededor de la válvula artificial en lugar de a través de ella, puede ocasionalmente ser tratada mediante dispositivos oclusores percutáneos. Estos dispositivos están diseñados para sellar el espacio anómalo alrededor de la válvula, reduciendo o eliminando la fuga de sangre y, por ende, la regurgitación aórtica residual.

La selección de la válvula prostética adecuada para el reemplazo aórtico (AVR) está influenciada por factores como la edad del paciente y la compatibilidad con la anticoagulación con warfarina. Al igual que en el caso del AVR para la estenosis aórtica, la elección entre válvulas biológicas y mecánicas se basa en una serie de consideraciones:

Edad del Paciente: Las válvulas mecánicas, que son más duraderas, suelen ser preferidas en pacientes jóvenes debido a su longevidad. Sin embargo, requieren anticoagulación de por vida con warfarina, lo que puede ser un inconveniente para algunos pacientes. Por otro lado, las válvulas biológicas, que tienden a tener una vida útil más corta, pueden ser preferidas en pacientes mayores debido a que generalmente no requieren anticoagulación prolongada.
Compatibilidad con Anticoagulación: La capacidad del paciente para tolerar la anticoagulación es un factor crucial. Los pacientes que pueden adherirse a un régimen de anticoagulación estricto suelen ser candidatos para válvulas mecánicas. En contraste, aquellos que tienen un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas o que prefieren evitar la anticoagulación pueden ser mejores candidatos para válvulas biológicas.

La mortalidad operativa para el reemplazo de la válvula aórtica (AVR) generalmente se sitúa en un rango del 3 al 5%. Este porcentaje refleja el riesgo asociado con la cirugía, que puede variar según la complejidad del procedimiento y la condición general del paciente. La regurgitación aórtica secundaria a enfermedades del raíz aórtica presenta desafíos adicionales, ya que implica no solo el reemplazo de la válvula aórtica, sino también el tratamiento quirúrgico de la raíz aórtica afectada.

Cuando la regurgitación aórtica es consecuencia de una enfermedad del raíz aórtica, es necesario abordar ambas estructuras durante la cirugía. Aunque en los últimos años se han desarrollado técnicas de preservación de la válvula que permiten conservar la válvula aórtica natural mientras se reemplaza la raíz aórtica, la mayoría de los pacientes requieren un reemplazo tanto de la raíz como de la válvula aórtica. Esta necesidad de reemplazo simultáneo se debe a que la enfermedad de la raíz aórtica suele comprometer la función de la válvula y viceversa.

El procedimiento de reemplazo de la raíz aórtica puede ser especialmente complejo porque, a menudo, requiere la anastomosis de las arterias coronarias. Estas conexiones entre el corazón y la aorta deben ser cuidadosamente reestablecidas para asegurar un flujo sanguíneo adecuado a través del corazón. Esto añade una capa de complejidad al procedimiento, en comparación con el reemplazo aislado de la válvula.

Una alternativa a la técnica convencional es el procedimiento de Wheat, que reemplaza la raíz aórtica pero conserva el área donde se conectan las arterias coronarias, evitando así la necesidad de reimplantarlas. Este enfoque puede simplificar la cirugía y reducir el riesgo asociado con la manipulación de las arterias coronarias.

Después de cualquier cirugía de válvula aórtica, se observa comúnmente una disminución en el tamaño del ventrículo izquierdo (LV) y una mejora en su función, incluso si la fracción de eyección (EF) inicial estaba deprimida. La reducción del tamaño del LV y la mejora en su función son indicativos de la recuperación del corazón a medida que se elimina la sobrecarga y se restablece una función valvular más eficiente.

Para los pacientes con una válvula aórtica bicúspide, el tratamiento quirúrgico de la raíz aórtica debe realizarse cuando el diámetro de la raíz excede los 5.5 cm, independientemente de la gravedad de la enfermedad valvular. La razón para esta recomendación se basa en la evidencia que muestra que la disección aórtica es mucho más prevalente cuando el diámetro de la raíz supera los 6.0 cm. Por lo tanto, es aconsejable evitar que el diámetro alcance o supere este umbral.

En pacientes con factores de riesgo adicionales, como antecedentes familiares de disección aórtica o un aumento en el diámetro de la raíz superior a 0.5 cm en un año, la reparación de la aorta se recomienda cuando el diámetro máximo excede los 5.0 cm. Estas pautas reflejan un enfoque preventivo para minimizar el riesgo de complicaciones graves asociadas con el crecimiento de la raíz aórtica.

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