La mastografía es una técnica de diagnóstico por imagen que utiliza rayos X de baja energía para estudiar la estructura interna de las mamas y detectar alteraciones que pueden corresponder a cáncer antes de que produzcan síntomas o sean palpables durante la exploración física. Su importancia clínica radica en que permite identificar algunas lesiones malignas en fases tempranas, cuando todavía no existe invasión extensa de los tejidos circundantes ni diseminación a otros órganos, lo que puede ampliar las posibilidades de tratamiento eficaz. Sin embargo, es fundamental distinguir entre detectar un tumor temprano y prevenir que aparezca: la mastografía no impide el desarrollo del cáncer, sino que busca identificarlo antes de que se manifieste clínicamente. La evidencia internacional reconoce que los programas organizados de detección, cuando se acompañan de diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado, pueden reducir la mortalidad por cáncer de mama en poblaciones seleccionadas.
El fundamento biológico de la mastografía se relaciona con las diferencias de atenuación de los rayos X entre los distintos componentes del tejido mamario. La mama contiene cantidades variables de tejido adiposo, tejido fibroglandular, vasos sanguíneos, tejido conjuntivo y, cuando existe enfermedad, posibles lesiones con características estructurales particulares. Debido a que estos componentes no absorben la radiación de la misma manera, el detector puede producir una imagen en la que se identifican masas, distorsiones de la arquitectura, asimetrías y microcalcificaciones. Estas últimas son pequeños depósitos minerales que pueden aparecer en procesos benignos, pero determinados patrones, especialmente cuando presentan distribución y morfología sospechosas, pueden asociarse con carcinoma ductal in situ u otras lesiones malignas. Por este motivo, la interpretación no depende únicamente de encontrar una mancha blanca en la imagen, sino de analizar su forma, sus márgenes, su distribución, su densidad y su relación con las estructuras vecinas.
La técnica convencional utiliza un equipo especializado denominado mastógrafo, diseñado para obtener imágenes de alta resolución con una dosis de radiación controlada. En un estudio habitual se realizan dos proyecciones de cada mama: una craneocaudal, que representa la mama desde arriba hacia abajo, y otra mediolateral oblicua, que permite visualizar una mayor extensión del tejido mamario, incluida parte de la región axilar. Durante cada exposición, la mama se comprime entre dos superficies. Esta compresión puede producir molestias transitorias, pero cumple funciones físicas importantes: reduce el grosor del tejido atravesado por los rayos X, disminuye la radiación dispersa, limita el movimiento y ayuda a separar estructuras superpuestas. Como resultado, mejora la nitidez de la imagen y puede disminuir la necesidad de repetir exposiciones. El Instituto Mexicano del Seguro Social describe un procedimiento de aproximadamente quince minutos, aunque la duración real depende del equipo, de la anatomía de la paciente y de si se requieren imágenes adicionales.
La mastografía digital convierte la información radiográfica en imágenes que pueden visualizarse, ampliarse, procesarse y almacenarse electrónicamente. Una evolución tecnológica importante es la tomosíntesis digital de mama, que obtiene múltiples proyecciones de baja dosis desde diferentes ángulos y las reconstruye en imágenes de cortes finos. Su utilidad principal consiste en reducir parte del problema de superposición de los tejidos, ya que una estructura sospechosa puede quedar oculta entre tejidos normales en una imagen bidimensional. Las recomendaciones radiológicas consideran apropiadas tanto la mastografía digital como la tomosíntesis para determinadas estrategias de detección en personas con riesgo promedio. No obstante, la elección entre ambas depende de la disponibilidad, las características clínicas, la calidad del equipo y los protocolos del centro, y no significa que todas las pacientes necesiten necesariamente la tecnología más reciente.
La principal distinción clínica es la que existe entre la mastografía de detección y la mastografía diagnóstica. La primera se realiza en personas sin signos ni síntomas sospechosos, con el objetivo de identificar alteraciones ocultas antes de que se manifiesten. La segunda se utiliza cuando existe una masa palpable, secreción sanguinolenta por el pezón, retracción cutánea, una alteración detectada en un estudio previo u otra sospecha clínica que requiere una evaluación dirigida. En la modalidad diagnóstica pueden obtenerse proyecciones adicionales, imágenes ampliadas o tomosíntesis, y puede complementarse el estudio con ultrasonido u otras técnicas. Esta diferencia es esencial porque una persona que detecta una masa nueva no debe limitarse a esperar la edad habitual de tamizaje ni asumir que necesita únicamente una mastografía rutinaria: requiere valoración clínica y selección de las pruebas apropiadas según su edad, antecedentes y hallazgos.
La justificación de la mastografía como herramienta preventiva se comprende mejor al analizar la evolución natural del cáncer de mama. Esta enfermedad comprende un conjunto heterogéneo de tumores malignos que se originan cuando determinadas células acumulan alteraciones moleculares que les permiten proliferar sin la regulación normal, evadir mecanismos de control y, en algunos casos, invadir tejidos y diseminarse a distancia. Algunos tumores permanecen localizados durante un periodo considerable, mientras que otros presentan un comportamiento biológico más agresivo. La mastografía puede identificar ciertas alteraciones antes de que produzcan síntomas, pero no puede predecir con absoluta certeza cómo evolucionará cada lesión ni detectar todos los cánceres existentes. Su beneficio depende de que el hallazgo radiológico conduzca a una evaluación apropiada y, cuando sea necesario, a un tratamiento oportuno.
Esta capacidad de detectar lesiones pequeñas explica por qué el diagnóstico temprano puede modificar el pronóstico. Cuando el cáncer permanece localizado, con frecuencia existen más opciones terapéuticas y mayores posibilidades de control de la enfermedad que cuando ya ha producido metástasis. Sin embargo, la relación entre tamaño tumoral, momento de detección y supervivencia no es idéntica para todos los cánceres. Una parte de los tumores de crecimiento lento puede detectarse mediante tamizaje y tratarse con éxito, mientras que algunas neoplasias biológicamente agresivas pueden crecer y diseminarse entre dos estudios. Por ello, no debe interpretarse una mastografía normal como una garantía absoluta de ausencia de cáncer, ni un diagnóstico temprano como garantía de curación. La evidencia sobre la detección temprana respalda la reducción de retrasos diagnósticos, pero también señala que sus beneficios requieren acceso efectivo a confirmación diagnóstica y tratamiento.
El beneficio de la mastografía de detección se ha evaluado mediante ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y revisiones sistemáticas. Los ensayos aleatorizados comparan grupos a los que se ofrece detección y grupos de comparación, con el propósito de estimar si la intervención reduce resultados clínicos importantes, particularmente la mortalidad por cáncer de mama. Una revisión sistemática de la evidencia sobre detección mamográfica encontró que el balance entre beneficios y daños varía con la edad, el método de estudio y las características de la población. En consecuencia, la decisión de iniciar el tamizaje no debe basarse únicamente en la posibilidad de descubrir un tumor, sino también en la probabilidad de que esa detección temprana evite una muerte o reduzca la gravedad del tratamiento.
Las guías pueden utilizar distintos criterios para ponderar el beneficio absoluto, los falsos positivos, la capacidad de los servicios para completar la evaluación y las preferencias informadas de las pacientes. El beneficio absoluto es la diferencia real en el riesgo de un desenlace entre dos estrategias; no equivale al beneficio relativo. Por ejemplo, una reducción relativa del riesgo puede parecer considerable, pero su efecto absoluto será menor cuando el riesgo inicial sea bajo. Por ello, una explicación rigurosa sobre la mastografía debe presentar tanto los beneficios esperados como las limitaciones y los posibles daños, en lugar de prometer que la prueba evitará todos los fallecimientos por cáncer de mama.
La edad es uno de los factores más importantes para determinar el riesgo de cáncer de mama, porque la probabilidad de desarrollar la enfermedad aumenta a lo largo de la vida. No obstante, el riesgo individual también depende de los antecedentes personales, los antecedentes familiares, ciertas variantes genéticas hereditarias, la exposición hormonal y otros factores clínicos. Una persona con una variante patogénica hereditaria, antecedentes de radioterapia torácica a edades tempranas o una historia familiar especialmente sugestiva puede necesitar una estrategia de vigilancia distinta de la recomendada para la población general. En estas circunstancias, el plan puede incluir una evaluación especializada y métodos complementarios, como la resonancia magnética, en lugar de depender exclusivamente de la mastografía rutinaria.
Los antecedentes familiares merecen una interpretación cuidadosa. Tener una madre, hermana o hija con cáncer de mama puede incrementar la sospecha de predisposición hereditaria, especialmente cuando el diagnóstico ocurrió a edad temprana, existen varios familiares afectados o se presentan tumores de mama y ovario en una misma familia. Sin embargo, la mayoría de los cánceres de mama no se explican por una variante hereditaria identificada en una familia. La ausencia de antecedentes familiares tampoco elimina el riesgo, porque la edad y otros factores biológicos siguen siendo relevantes. Por esta razón, la historia familiar debe formar parte de la evaluación clínica y, cuando corresponda, conducir a asesoramiento genético y a un programa de detección individualizado.
La densidad mamaria es otro elemento central para interpretar el resultado. En una mastografía, el tejido adiposo suele verse relativamente oscuro, mientras que el tejido fibroglandular aparece más blanco. Muchas lesiones malignas también son radiopacas y pueden verse blancas; por ello, cuando una mama contiene una proporción elevada de tejido fibroglandular, una lesión puede quedar enmascarada por la superposición de estructuras de aspecto semejante. La densidad mamaria elevada también se considera un factor de riesgo independiente de cáncer de mama. Una revisión sistemática de guías clínicas internacionales confirmó que la densidad reduce la sensibilidad de la mastografía y que existen diferencias entre las recomendaciones sobre el uso de pruebas complementarias.
La presencia de mamas densas no significa que exista cáncer ni implica que todas las personas necesiten automáticamente una ecografía o una resonancia magnética. La decisión de añadir otras pruebas debe considerar el riesgo individual, el resultado de la mastografía, la disponibilidad de métodos diagnósticos y las incertidumbres sobre los beneficios y daños de la detección complementaria. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos considera insuficiente la evidencia para determinar el balance neto de la ecografía o la resonancia magnética suplementarias en personas con mamas densas y una mastografía negativa. Esto no significa que dichas pruebas nunca sean útiles, sino que la evidencia disponible no permite recomendar una estrategia universal para todas las pacientes con esa característica.
Uno de los principales límites de la mastografía es la posibilidad de obtener un resultado falso positivo. Esto ocurre cuando una imagen parece sospechosa y requiere estudios adicionales, pero finalmente no se confirma cáncer. La consecuencia puede ser una nueva mastografía, una ecografía dirigida, una resonancia magnética en situaciones seleccionadas o una biopsia. Además de los costes y las molestias, la espera entre los estudios puede producir ansiedad y preocupación. Los falsos positivos son especialmente importantes en los programas de tamizaje repetidos, porque una persona puede experimentar más de un episodio de evaluación adicional durante años de seguimiento. Una revisión sistemática dedicada a los daños de la detección mamográfica identificó los resultados falsos positivos y los procedimientos posteriores entre los efectos adversos relevantes que deben ponderarse al valorar los programas de detección.
También existe la posibilidad de un resultado falso negativo, es decir, una mastografía interpretada como normal pese a que el cáncer está presente. Esto puede suceder por la densidad del tejido mamario, el tamaño o la localización de la lesión, sus características radiológicas o las limitaciones técnicas y de interpretación. En términos clínicos, un resultado negativo reduce la probabilidad de determinadas alteraciones visibles, pero no elimina completamente la posibilidad de enfermedad. Por eso, si aparece una masa nueva, secreción sanguinolenta por el pezón, retracción de la piel, cambios persistentes del pezón o una alteración que progresa, se necesita valoración médica aunque una mastografía previa haya sido normal. La evaluación de síntomas y el tamizaje de personas asintomáticas son procesos relacionados, pero no intercambiables.
Otro problema importante es el sobrediagnóstico, que consiste en detectar mediante tamizaje un cáncer que nunca habría producido síntomas ni afectado la salud de esa persona durante su vida. No es posible identificar con certeza, en el momento del diagnóstico individual, qué tumor permanecerá clínicamente inofensivo y cuál progresará. Como resultado, algunos hallazgos detectados por la mastografía pueden conducir a cirugía, radioterapia o tratamiento farmacológico sin que sea posible saber con seguridad si esas intervenciones habrían sido necesarias para evitar un daño clínico. El sobrediagnóstico no debe confundirse con un falso positivo: en el primero, la lesión detectada sí corresponde a una alteración cancerosa, mientras que en el segundo no se confirma cáncer. La revisión de la evidencia sobre los daños de la detección mamográfica destaca que este problema y el tratamiento excesivo asociado constituyen elementos esenciales del balance entre beneficios y riesgos.
La radiación utilizada en la mastografía constituye otro aspecto que debe explicarse con precisión. La prueba emplea radiación ionizante, por lo que existe una exposición pequeña que debe mantenerse tan baja como sea razonablemente posible sin comprometer la calidad diagnóstica. La dosis depende del equipo, las características de la mama, el número de imágenes y el protocolo aplicado. La existencia de radiación no significa que la mastografía esté contraindicada para toda persona, ya que la decisión clínica compara este riesgo con el beneficio esperado de detectar cáncer. Sin embargo, la exposición es una de las razones por las que los programas de detección deben utilizar criterios definidos y evitar estudios repetidos sin indicación. La evidencia sobre los daños del tamizaje incluye la exposición a radiación entre los factores que deben considerarse, junto con los falsos positivos y el sobrediagnóstico.
La preparación para el estudio es relativamente sencilla. Es conveniente informar al personal sanitario si existe embarazo posible, si se están utilizando implantes mamarios, si hay antecedentes de cirugía mamaria o si se ha presentado una lesión previa. Cuando sea posible elegir la fecha, algunas personas que todavía menstrúan prefieren realizar la mastografía durante la fase del ciclo en la que las mamas están menos sensibles, aunque la programación no debe retrasar una evaluación necesaria ante síntomas sospechosos. También conviene llevar estudios anteriores, porque la comparación con imágenes previas ayuda a determinar si un hallazgo es nuevo, estable o cambiante. Estas medidas favorecen una evaluación más informada y permiten que el personal adapte el procedimiento a las circunstancias clínicas.
Durante el procedimiento, la persona debe seguir las instrucciones del personal técnico, mantener la posición solicitada y evitar moverse durante la exposición. La compresión suele durar poco tiempo, aunque puede ser incómoda. Si el dolor es intenso, debe comunicarse al personal para que valore la posición y la técnica, sin comprometer la obtención de imágenes adecuadas. Después del estudio, la mayoría de las personas puede retomar sus actividades habituales. Si se necesitan imágenes adicionales, ello no significa automáticamente que exista cáncer: puede deberse a que una región no se visualizó con suficiente claridad, a una asimetría que necesita comparación o a una característica que debe estudiarse con mayor detalle.
El informe radiológico puede utilizar el sistema de clasificación e informe de imágenes mamarias conocido como BI-RADS, que organiza los hallazgos y orienta el seguimiento. La categoría de evaluación incompleta indica que se requieren imágenes adicionales o comparación con estudios anteriores. Una categoría negativa o benigna suele conducir a seguimiento rutinario, mientras que una categoría sospechosa puede justificar una biopsia u otra evaluación dirigida. Una categoría altamente sugestiva de malignidad exige una actuación diagnóstica prioritaria. Es importante comprender que el informe radiológico no siempre constituye el diagnóstico definitivo: cuando una imagen presenta características sospechosas, la confirmación suele depender del análisis de una muestra de tejido mediante biopsia y estudio anatomopatológico. La conducta exacta debe basarse en la categoría asignada, los hallazgos clínicos y las recomendaciones del equipo médico.
El ultrasonido mamario y la resonancia magnética no son sustitutos universales de la mastografía. El ultrasonido utiliza ondas sonoras y puede ayudar a diferenciar determinadas masas, evaluar regiones específicas y estudiar hallazgos en tejidos densos. La resonancia magnética utiliza campos magnéticos y, en determinados protocolos, contraste intravenoso para evaluar la vascularización y otras características del tejido mamario; se reserva para indicaciones seleccionadas, especialmente cuando el riesgo es elevado o cuando se necesita resolver una pregunta clínica concreta. Cada método tiene ventajas y limitaciones diferentes, y ninguno debe seleccionarse únicamente porque parezca más avanzado. La elección depende del riesgo, los síntomas, los resultados previos y la pregunta diagnóstica que se intenta responder.
La mastografía tampoco debe entenderse como una prueba exclusivamente femenina en todas las circunstancias. Aunque el cáncer de mama es mucho menos frecuente en los hombres, también puede presentarse en ellos. Cuando existe una masa sospechosa, antecedentes familiares relevantes o una predisposición genética, pueden requerirse estudios de imagen y valoración especializada. Las recomendaciones radiológicas para hombres con riesgo elevado contemplan la mastografía o la tomosíntesis en situaciones seleccionadas, mientras que no recomiendan el tamizaje rutinario mediante imágenes para hombres con riesgo promedio y sin hallazgos sospechosos. Por tanto, la indicación debe responder al contexto clínico y no solo al sexo de la persona.
En personas mayores, la decisión también requiere individualización. Aunque el riesgo de cáncer aumenta con la edad, los beneficios del tamizaje pueden tardar años en manifestarse, mientras que los falsos positivos, las biopsias y el sobrediagnóstico pueden producir consecuencias inmediatas. La expectativa de vida, las enfermedades coexistentes, la capacidad de tolerar un tratamiento y las preferencias de la persona influyen en el balance clínico. Una revisión sistemática sobre detección mamográfica después de los 75 años identificó incertidumbre en la evidencia sobre el balance entre beneficios y daños en ese grupo. Por ello, no es apropiado recomendar la continuación automática del tamizaje sin considerar la situación individual.
La mastografía es una herramienta fundamental de detección del cáncer de mama porque permite identificar determinadas lesiones antes de que sean clínicamente evidentes y puede reducir la mortalidad en poblaciones apropiadamente seleccionadas. Su utilidad, sin embargo, depende de la edad, el riesgo individual, la calidad del estudio, la interpretación radiológica y la posibilidad de completar oportunamente las pruebas y el tratamiento que sean necesarios. Una práctica responsable no presenta la mastografía como infalible ni sostiene que todas las personas necesitan la misma periodicidad. En su lugar, integra la evidencia científica, las recomendaciones nacionales, los antecedentes clínicos y las preferencias informadas de cada persona para lograr que los beneficios potenciales superen los daños.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Nelson, H. D., Fu, R., Cantor, A., Pappas, M., Daeges, M., & Humphrey, L. (2016). Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Annals of Internal Medicine, 164(4), 244–255. https://doi.org/10.7326/M15-0969
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- Clinical guidelines for the management of mammographic density: A systematic review of breast screening guidelines worldwide. (2024). JNCI Cancer Spectrum, 8(6), pkae103. https://doi.org/10.1093/jncics/pkae103
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