El mieloma de células plasmáticas, previamente conocido como «mieloma múltiple», es una malignidad que surge de las células madre hematopoyéticas, que son los precursores de las células sanguíneas. Estas células madre sufren una diferenciación terminal en células plasmáticas, que son células especializadas del sistema inmune responsables de producir anticuerpos (inmunoglobulinas). En el mieloma de células plasmáticas, ocurre una transformación neoplásica que hace que las células plasmáticas se vuelvan clónicas, es decir, todas originan a partir de una única célula progenitora anormal. Esto da lugar a una proliferación excesiva de un solo tipo de célula plasmática, que se acumula en diversos órganos, particularmente en la médula ósea.
La enfermedad se caracteriza por varias características clave. Una de las manifestaciones primarias es la infiltración de la médula ósea por estas células plasmáticas malignas. La infiltración de la médula ósea puede afectar la hematopoyesis normal, lo que lleva a la anemia, que es común en pacientes con mieloma, y que a menudo se presenta con un nivel bajo de hemoglobina (típicamente menor de 10 g/dL). Además, el crecimiento descontrolado de las células plasmáticas da lugar a la producción de inmunoglobulinas monoclonales o sus fragmentos, conocidos como paraproteínas. Estas paraproteínas suelen ser detectables en la sangre o la orina de los pacientes con la enfermedad y son un indicador diagnóstico clave.
Otro rasgo característico del mieloma de células plasmáticas es la destrucción ósea, que ocurre debido a la activación de los osteoclastos (células que resorben hueso) por las células plasmáticas malignas. Esta destrucción ósea puede dar lugar a la formación de lesiones líticas, que pueden ser identificadas mediante técnicas de imagen como radiografías, resonancia magnética (RM) o tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada (PET/CT). Estas lesiones óseas, a menudo denominadas «lesiones excavadas» o líticas, son una característica típica de la enfermedad y contribuyen al dolor esquelético y al aumento del riesgo de fracturas.
Además de la afectación ósea, el mieloma de células plasmáticas puede causar una variedad de otras complicaciones sistémicas debido a la acumulación de paraproteínas y el impacto de las células plasmáticas malignas en la función de los órganos. Una de estas complicaciones es la hipercalcemia, que ocurre cuando la liberación de calcio de los huesos hacia el torrente sanguíneo supera la capacidad de los riñones para excretarlo. Esto da lugar a niveles elevados de calcio en suero, generalmente superiores a 11 mg/dL. La hipercalcemia puede provocar síntomas como fatiga, confusión y náuseas. La insuficiencia renal es otra característica común, a menudo derivada de la deposición de paraproteínas en los túbulos renales, lo que conduce a disfunción renal. Esto generalmente se refleja en un nivel elevado de creatinina (superior a 2 mg/dL) o una tasa de filtración glomerular reducida (menos de 40 mL/min).
El diagnóstico del mieloma de células plasmáticas se establece mediante la identificación de células plasmáticas monoclonales en la médula ósea o en forma de un tumor conocido como plasmacitoma. La presencia de estas células plasmáticas clónicas, ya sea en la médula ósea en cualquier porcentaje o en una masa, es un criterio diagnóstico clave. Los parámetros diagnósticos adicionales incluyen una relación anormal de cadenas ligeras libres (kappa a lambda), con una relación superior a 100 o inferior a 0.01 que indica la presencia de una proteína monoclonal, independientemente del daño a los órganos. Además, cuando el 60 % o más de las células plasmáticas en la médula ósea son clónicas, esto también respalda el diagnóstico de mieloma.
El mieloma latente representa una fase temprana o indolente de la enfermedad, en la que hay evidencia de células plasmáticas clónicas en la médula ósea (entre un 10 % y un 59 %) o la presencia de un nivel elevado de paraproteínas en suero (3 g/dL o más), pero sin signos de daño a los órganos relacionados con las células plasmáticas. Si bien estos individuos pueden no presentar toda la gama de síntomas clínicos, se requiere un monitoreo continuo, ya que el mieloma latente tiene el potencial de evolucionar hacia el mieloma de células plasmáticas activo con el tiempo.
Las células plasmáticas malignas pueden formar tumores conocidos como plasmacitomas, que son masas de células plasmáticas neoplásicas. Estos tumores pueden aparecer en diversas ubicaciones del cuerpo, pero uno de los problemas más graves que pueden causar es la compresión de la médula espinal, lo que puede provocar síntomas neurológicos severos, como debilidad, dolor y pérdida de función en las extremidades. Además, los plasmacitomas pueden generar otros problemas relacionados con los tejidos blandos debido a la proliferación descontrolada de estas células.
La enfermedad ósea es una característica común en el mieloma de células plasmáticas y está estrechamente relacionada con la actividad de los osteoclastos, que son las células responsables de la resorción ósea. En el mieloma, la activación excesiva de los osteoclastos ocurre principalmente a través de la interacción entre el receptor activador del factor nuclear kappa-B (RANK) y su ligando, conocido como RANKL. En circunstancias normales, el RANKL se une al RANK en los osteoclastos, promoviendo la resorción ósea. Sin embargo, en el mieloma de células plasmáticas, la producción de osteoprotegerina, que actúa como un receptor trampa para el RANKL, está reducida, lo que favorece la unión de RANK con RANKL. Este mecanismo lleva a una resorción ósea excesiva, resultando en la formación de lesiones óseas líticas, las cuales son una manifestación característica de la enfermedad.
Las paraproteínas, que son inmunoglobulinas monoclonales secretadas por las células plasmáticas malignas, también pueden contribuir a una serie de complicaciones adicionales. Niveles muy altos de paraproteínas, ya sea inmunoglobulina G o inmunoglobulina A, pueden generar un fenómeno conocido como hiperviscosidad, lo que aumenta la viscosidad de la sangre y dificulta la circulación, aunque este problema es más común en el mieloma con paraproteínas de tipo inmunoglobulina M, como en la macroglobulinemia de Waldenström. El componente de la cadena ligera de las inmunoglobulinas, cuando se produce en exceso, puede causar daño renal. Este daño se ve agravado en ocasiones por la hipercalcemia o la hiperuricemia, condiciones comunes en el mieloma, o por la combinación de ambas. Además, las cadenas ligeras pueden depositarse en los tejidos como amiloide, lo que da lugar a una condición conocida como amiloidosis. La acumulación de amiloide en los riñones puede provocar insuficiencia renal, que se manifiesta por la presencia de albuminuria, y puede ir acompañada de una variedad de otros síndromes sistémicos, como la miocardiopatía restrictiva, neuropatías autonómicas y periféricas, y un agrandamiento de la lengua, entre otros.
Los pacientes con mieloma de células plasmáticas también tienen una mayor susceptibilidad a infecciones recurrentes. Esto se debe a varias razones, entre ellas la neutropenia (disminución de los glóbulos blancos), la producción insuficiente de inmunoglobulinas normales, lo que se denomina inmunoparesis, y los efectos inmunosupresores de la quimioterapia utilizada para tratar la enfermedad. Los pacientes con mieloma son especialmente vulnerables a infecciones por organismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, por lo que se recomienda que reciban vacunaciones contra estos patógenos para reducir el riesgo de infecciones graves.
Manifestaciones clínicas
El mieloma es una enfermedad que afecta principalmente a los adultos mayores, con una edad media de diagnóstico de aproximadamente 65 años. Esta prevalencia en la población adulta mayor se debe a factores relacionados con el envejecimiento, como el desgaste del sistema inmune y los cambios en la función hematopoyética, que predisponen a la aparición de esta patología. Los síntomas que se presentan con mayor frecuencia en los pacientes con mieloma son aquellos relacionados con la anemia, el dolor óseo, la enfermedad renal y las infecciones.
El dolor óseo es uno de los síntomas más comunes y generalmente se localiza en la espalda, las caderas o las costillas. Sin embargo, en algunos casos, el dolor puede presentarse como una fractura patológica, especialmente en el cuello femoral o en las vértebras. Estas fracturas son a menudo consecuencia de la debilitación del hueso debido a la destrucción causada por la proliferación de las células plasmáticas malignas en la médula ósea. A medida que el mieloma progresa, los pacientes también pueden presentar compresión de la médula espinal debido a un plasmacitoma, una masa tumoral de células plasmáticas. Esta compresión puede generar una serie de síntomas neurológicos, que incluyen dolor, debilidad, pérdida de sensibilidad o control motor, dependiendo de la localización de la compresión.
Otra manifestación común en el mieloma es el síndrome de hiperviscosidad, que ocurre debido a la elevada cantidad de paraproteínas en la sangre, producidas por las células plasmáticas malignas. Este síndrome puede causar síntomas como sangrados mucosos, vértigo, náuseas, alteraciones visuales, alteraciones del estado mental y hipoxia. Estos síntomas son el resultado de la alteración de la circulación sanguínea, que se vuelve más espesa y viscosa debido a la presencia de las paraproteínas, dificultando el flujo sanguíneo adecuado a los órganos y tejidos.
Muchos pacientes con mieloma son diagnosticados a través de hallazgos en los análisis de laboratorio, que incluyen proteínas totales elevadas, hipercalcemia (niveles elevados de calcio en sangre), proteinuria (presencia de proteínas en la orina), velocidad de sedimentación de los eritrocitos (ESR) elevada y alteraciones en la electroforesis de proteínas séricas. Estos estudios a menudo se realizan debido a síntomas clínicos o como parte de un cribado rutinario en pacientes mayores o con factores de riesgo. Algunos pacientes también pueden ser diagnosticados cuando presentan disfunción orgánica debido a la amiloidosis, una complicación del mieloma en la que las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas monoclonales se depositan en los tejidos, alterando su función.
En el examen físico, los médicos pueden encontrar palidez, dolor óseo a la palpación o masas en los tejidos blandos, que corresponden a plasmacitomas o acumulaciones de amiloide en los tejidos. Además, los pacientes con mieloma pueden presentar signos neurológicos relacionados con la neuropatía, que es una complicación común debido a la afectación de los nervios periféricos por las paraproteínas o la compresión de la médula espinal por los plasmacitomas. La fiebre, por otro lado, ocurre principalmente como resultado de infecciones, que son más comunes en estos pacientes debido a la inmunosupresión provocada por la enfermedad y sus tratamientos.
La insuficiencia renal aguda, tanto oligúrica (con poca producción de orina) como no oligúrica, es otra manifestación clínica frecuente en los pacientes con mieloma. Este daño renal puede ser causado por diversas razones, entre las que se incluyen la hipercalcemia, la hiperuricemia (niveles elevados de ácido úrico en sangre), el daño renal debido a los cilindros de cadenas ligeras de las inmunoglobulinas o la amiloidosis primaria. El daño renal en el mieloma es un factor importante en la morbimortalidad de estos pacientes, ya que la función renal deteriorada puede empeorar el pronóstico y complicar el tratamiento de la enfermedad.
Exámenes diagnósticos
La anemia es casi universal en los pacientes con mieloma de células plasmáticas. Aunque la morfología de los glóbulos rojos suele ser normal, una característica común en estos pacientes es la formación de rouleaux, un fenómeno en el que los glóbulos rojos se agrupan en pilas, como las monedas apiladas. Este fenómeno es frecuente y, en algunos casos, puede ser muy marcado. Sin embargo, la ausencia de la formación de rouleaux no excluye ni el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas ni la presencia de paraproteínas en suero. Por lo tanto, aunque la formación de rouleaux es un hallazgo sugestivo, su ausencia no es un criterio definitivo para descartar la enfermedad.
En cuanto al recuento de neutrófilos y plaquetas, estos suelen ser normales en el momento de la presentación de la enfermedad. Es raro que se observen células plasmáticas en el frotis de sangre periférica, y cuando se observan, se denomina leucemia de células plasmáticas si la proporción de estas células es mayor al 20%. Sin embargo, esta observación es poco frecuente y no es un hallazgo primario en la mayoría de los casos de mieloma.
El hallazgo distintivo del mieloma de células plasmáticas es la presencia de una paraproteína en la electroforesis de proteínas séricas o de orina, o en la electroforesis de inmunofijación. Este hallazgo es crucial para el diagnóstico de la enfermedad. En la mayoría de los pacientes, se observa una «pico monoclonal» en la región de las globulinas gamma o beta en la electroforesis de proteínas séricas. Este pico monoclonal es una indicación de que las células plasmáticas malignas están produciendo una inmunoglobulina monoclonal. La semi-cuantificación de la paraproteína en la electroforesis de proteínas se conoce como proteína M, y la electroforesis de inmunofijación revelará que esta proteína es una inmunoglobulina monoclonal.
Aproximadamente el 15% de los pacientes con mieloma no tendrán una paraproteína detectable en el suero en la electroforesis de proteínas, ya que sus células de mieloma solo producen cadenas ligeras, en lugar de inmunoglobulinas completas. Estas cadenas ligeras se filtran rápidamente a través del glomérulo renal y se excretan en la orina, lo que hace que la paraproteína sea más fácilmente detectable en la orina que en el suero. En estos casos, la electroforesis de proteínas en orina y la inmunofijación de orina usualmente demostrarán la presencia de estas cadenas ligeras monoclonales. En algunos casos, el ensayo de cadenas ligeras libres puede ser útil para detectar un exceso de cadenas ligeras monoclonales en el suero y en la orina, y en una pequeña proporción de pacientes, este ensayo puede ser el único medio para identificar y cuantificar la paraproteína producida.
En términos generales, las paraproteínas en el mieloma de células plasmáticas son en su mayoría inmunoglobulina G (60% de los casos), inmunoglobulina A (20%) o solo cadenas ligeras (15%). En casos raros, la paraproteína puede ser inmunoglobulina D, inmunoglobulina M o gammopatía biclonal. En algunos casos es posible que no se detecte ninguna paraproteína, lo que se conoce como «mieloma no secretor». Los pacientes con mieloma no secretor suelen tener una enfermedad más agresiva, ya que la falta de paraproteína implica una menor capacidad para detectar la enfermedad a través de las pruebas serológicas estándar.
La médula ósea en los pacientes con mieloma de células plasmáticas se encuentra infiltrada por un número variable de células plasmáticas monoclonales. Estas células plasmáticas pueden presentar características morfológicas anormales, siendo comunes la multinucleación (presencia de más de un núcleo en la célula) y la vacuolización (formación de vacuolas o espacios dentro de la célula debido a la acumulación de material intracelular). Estas alteraciones morfológicas son indicativas de un proceso neoplásico, ya que las células plasmáticas malignas tienen una apariencia distinta a las normales. Además, las células plasmáticas en el mieloma muestran un marcado sesgo en la relación normal entre las cadenas ligeras kappa y lambda, lo que es un signo revelador de su clonalidad. Este cambio en la proporción de cadenas ligeras es una característica clave que indica que las células plasmáticas son derivadas de un solo clon de células malignas, lo que confirma el diagnóstico de mieloma.
Si bien muchas afecciones benignas e inflamatorias pueden provocar plasmocitosis en la médula ósea (aumento en el número de células plasmáticas), estas suelen carecer de la clonabilidad y las características morfológicas atípicas que se observan en el mieloma. Es decir, la presencia de células plasmáticas anormales y un patrón clonal es lo que distingue al mieloma de otras condiciones inflamatorias que también pueden alterar la médula ósea, pero sin ser malignas.
Las radiografías óseas son una herramienta importante para establecer el diagnóstico de mieloma. Las lesiones líticas, que son áreas de destrucción ósea, son el hallazgo más común y suelen localizarse en el esqueleto axial, que incluye el cráneo, la columna vertebral, los huesos largos proximales (como el fémur y el húmero) y las costillas. En algunos casos, el único hallazgo radiológico puede ser una osteoporosis generalizada, es decir, una pérdida difusa de densidad ósea sin lesiones focales específicas. Las radiografías simples, aunque útiles, no siempre detectan todas las lesiones óseas, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.
El escáner óseo con radionúclidos no es útil en la detección de lesiones óseas en el mieloma, ya que este tipo de pruebas se basa en la presencia de un componente osteoblástico (formación de hueso nuevo), el cual es escaso en el mieloma. En el mieloma de células plasmáticas, la destrucción ósea ocurre principalmente por la acción de los osteoclastos, las células encargadas de la resorción ósea, sin una formación significativa de nuevo tejido óseo, lo que limita la utilidad de la gammagrafía ósea.
Para la evaluación de los pacientes con mieloma conocido o sospechoso, las técnicas de imagen como la resonancia magnética (RMN) y la tomografía por emisión de positrones junto con tomografía computarizada (PET/CT) son más sensibles para detectar la enfermedad ósea que las radiografías simples. Estas modalidades de imagen pueden identificar de manera más precisa tanto las lesiones líticas como otros cambios en el hueso que no se detectan fácilmente con radiografías convencionales. En particular, la resonancia magnética y la PET/CT pueden detectar áreas de actividad patológica en los huesos, proporcionando una evaluación más detallada de la extensión de la enfermedad en los pacientes con mieloma.
Diagnóstico diferencial
Cuando se descubre que un paciente presenta una paraproteína en su suero, es esencial hacer una distinción precisa entre el mieloma de células plasmáticas y otras malignidades linfoproliferativas que también pueden producir paraproteínas, como la leucemia linfocítica crónica o linfoma linfocítico pequeño, la macroglobulinemia de Waldenström, el linfoma no Hodgkin, la amiloidosis primaria, la crioglobulinemia, o incluso la gammopatía monoclonal de significancia indeterminada. Esta diferenciación es crucial para el diagnóstico y la planificación del tratamiento, ya que cada una de estas condiciones presenta características clínicas, biológicas y pronósticas distintas.
El mieloma de células plasmáticas es una neoplasia maligna caracterizada por la proliferación de un clon de células plasmáticas anormales que producen paraproteínas, usualmente inmunoglobulinas monoclonales. A diferencia de otras enfermedades linfoproliferativas, en el mieloma las células plasmáticas son la principal fuente de la paraproteína. La macroglobulinemia de Waldenström, por otro lado, es un tipo de linfoma de células B que produce una paraproteína predominantemente de tipo inmunoglobulina M, mientras que en el linfoma no Hodgkin y en la leucemia linfocítica crónica o linfoma linfocítico pequeño, los linfocitos B son los responsables de la producción de la paraproteína. La amiloidosis primaria, por su parte, implica la deposición de cadenas ligeras monoclonales de inmunoglobulina en los tejidos, pero no necesariamente está asociada con una proliferación de células plasmáticas malignas de la misma forma que en el mieloma.
Otro diagnóstico diferencial importante es la gammopatía monoclonal de significancia indeterminada (que a veces se denomina gammopatía monoclonal benigna), en la que se observa la presencia de paraproteínas monoclonales en el suero, pero sin evidencia de malignidad o de afectación orgánica significativa. Aunque los pacientes con gammopatía monoclonal de significancia indeterminada tienen paraproteínas en su suero, estas proteínas no están asociadas con los mismos tipos de daño o complicaciones que se encuentran en el mieloma o en otras neoplasias linfoproliferativas.
Además, es crucial distinguir entre estos trastornos malignos y la gammopatía policlonal reactiva, que se observa en condiciones benignas o inflamatorias crónicas, como la cirrosis hepática o enfermedades inflamatorias crónicas. En estos casos, el aumento de las proteínas inmunológicas (hipergammaglobulinemia) es una respuesta del sistema inmune frente a la inflamación crónica o la disfunción hepática, y no está relacionada con una proliferación de células malignas. Las gammopatías policlonales son caracterizadas por un aumento generalizado de las inmunoglobulinas en el suero, sin la presencia de un pico monoclonal característico de las paraproteínas.
Por lo tanto, el diagnóstico diferencial entre el mieloma de células plasmáticas, las otras malignidades linfoproliferativas, la gammopatía monoclonal de significancia indeterminada y la gammopatía policlonal reactiva es un paso fundamental en la evaluación de cualquier paciente que presenta paraproteínas. Este proceso de diferenciación se basa no solo en la presencia de paraproteínas, sino también en la evaluación de otros hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio, así como en la presencia o ausencia de afectación orgánica y la evidencia de malignidad en los análisis histológicos y de imagen.
Tratamiento
Los pacientes con mieloma de células plasmáticas en fase latente de bajo riesgo, conocidos como mieloma de células plasmáticas smoldering de bajo riesgo, generalmente se observan de manera regular sin tratamiento inmediato, ya que estos pacientes no presentan síntomas significativos ni complicaciones relacionadas con la enfermedad. Sin embargo, aquellos pacientes con mieloma smoldering de alto riesgo, que tienen características que sugieren una mayor probabilidad de progresar hacia un mieloma sintomático en el corto plazo, pueden ser tratados con lenalidomida, un agente inmunomodulador, y dexametasona. Esta combinación terapéutica se utiliza porque se ha demostrado que prolonga el tiempo hasta que el paciente desarrolle un mieloma sintomático y puede también aumentar la supervivencia en comparación con la ausencia de tratamiento, aunque este beneficio se obtiene a expensas de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
En contraste, la mayoría de los pacientes con mieloma de células plasmáticas requieren tratamiento en el momento del diagnóstico, debido a los síntomas como dolor óseo o a las complicaciones relacionadas con la enfermedad. El tratamiento inicial generalmente involucra una combinación de medicamentos que incluyen un agente inmunomodulador, como la lenalidomida, un inhibidor del proteasoma, como el bortezomib o el carfilzomib, un anticuerpo monoclonal anti-CD38 como el daratumumab, y dexametasona a dosis moderadas o altas. Esta combinación es eficaz para reducir la carga tumoral y aliviar los síntomas, mejorando la calidad de vida del paciente. En algunos casos, el agente inmunomodulador se reemplaza por un agente alquilante, como la ciclofosfamida, especialmente en pacientes que presentan daño renal asociado al mieloma.
Los efectos secundarios más importantes de la lenalidomida incluyen neutropenia (disminución de los neutrófilos), trombocitopenia (disminución de las plaquetas), erupciones cutáneas, tromboembolismo venoso (VTE, por sus siglas en inglés), neuropatía periférica y posibles defectos congénitos en caso de embarazo. Por otro lado, los inhibidores del proteasoma como el bortezomib y el carfilzomib son especialmente efectivos para inducir respuestas rápidas y son eficaces incluso en mielomas con mal pronóstico. Sin embargo, el bortezomib tiene como principal efecto secundario la neuropatía, que puede afectar tanto a nivel periférico como autónomo, aunque este efecto se mejora significativamente cuando se administra de forma subcutánea en lugar de intravenosa. En el caso del carfilzomib, la neuropatía es poco frecuente, pero en algunos pacientes puede provocar hipertensión pulmonar aguda o disfunción sistólica del corazón, condiciones que generalmente son reversibles una vez suspendido el medicamento.
Para los pacientes con mieloma de células plasmáticas, incluidos aquellos que son recién diagnosticados y no son candidatos para un trasplante autólogo de células madre, así como los pacientes con recaída o enfermedad refractaria, se puede administrar daratumumab, un anticuerpo monoclonal que se dirige a la proteína CD38 en las células plasmáticas malignas. La dosis de daratumumab es de 1800 miligramos, que se administra subcutáneamente con la ayuda de hialuronidasa-fihj (30,000 unidades) para mejorar la absorción. Este tratamiento se administra en el abdomen durante un lapso de 3 a 5 minutos. El uso de daratumumab ha mostrado ser eficaz en pacientes con mieloma avanzado, especialmente aquellos que no pueden someterse a un trasplante autólogo de células madre o que no responden a otras terapias.
El inhibidor oral del proteasoma, ixazomib, está disponible para el tratamiento de pacientes con enfermedad recurrente de mieloma de células plasmáticas. Este fármaco actúa inhibiendo el proteasoma, una estructura celular clave involucrada en la degradación de proteínas, lo que resulta en la acumulación de proteínas mal plegadas en las células malignas, induciendo su muerte. En pacientes que han experimentado una recaída de la enfermedad, ixazomib puede ser una opción terapéutica valiosa, ya que permite la continuación del tratamiento sin necesidad de administración intravenosa, lo que mejora la comodidad del paciente.
Otro medicamento importante para el tratamiento de la enfermedad en recaída es la pomalidomida, un agente inmunomodulador que ha demostrado ser eficaz en la terapia de rescate después de una recaída. La pomalidomida actúa modulando la respuesta inmune y promoviendo la destrucción de las células plasmáticas malignas, lo que la convierte en una herramienta crucial para controlar la enfermedad cuando otros tratamientos han fallado.
Además de la pomalidomida, existen otros agentes de rescate que han mostrado eficacia en pacientes con mieloma de células plasmáticas refractario o en recaída. Entre estos se incluyen el daratumumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína CD38 en las células plasmáticas malignas, y el elotuzumab, que es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína SLAMF7. También se han utilizado agentes como el selinexor, que induce arresto del ciclo celular y apoptosis (muerte celular programada), y el belantamab mafodotin, un anticuerpo dirigido contra la proteína BCMA (antígeno de las células plasmáticas malignas) que está conjugado con un agente citotóxico para destruir las células tumorales de manera más específica.
Para aquellos pacientes con mieloma de células plasmáticas que tienen menos de 80 años, después del tratamiento inicial, se recomienda un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, seguido de un tratamiento de consolidación con melphalan a altas dosis, un agente quimioterapéutico alquilante. Este procedimiento tiene la ventaja de prolongar tanto la duración de la remisión como la supervivencia general de los pacientes, al reducir la cantidad de células plasmáticas malignas en circulación. Sin embargo, como parte del tratamiento de mantenimiento post-trasplante, se utilizan terapias adicionales, como la lenalidomida o la talidomida, que han demostrado prolongar la remisión y la supervivencia. No obstante, estos fármacos conllevan el riesgo de un aumento en la tasa de segundas malignidades, lo que requiere un manejo cuidadoso.
Los inhibidores del proteasoma también han mostrado ser efectivos para prolongar las remisiones en pacientes con mieloma de células plasmáticas de alto riesgo después de un trasplante autólogo de células madre. Estos inhibidores ayudan a controlar la proliferación de las células plasmáticas malignas, mejorando los resultados a largo plazo.
Para los pacientes con enfermedad refractaria a múltiples agentes, la terapia con células T con receptor quimérico de antígeno (CAR-T) ha mostrado resultados notables. Este tratamiento involucra la modificación genética de las células T del paciente para que expresen receptores específicos para el antígeno BCMA en las células plasmáticas malignas. Los resultados de esta terapia han sido impresionantes, con tasas de respuesta superiores al 70% y una duración media de la respuesta de más de 11 meses, lo que demuestra su efectividad en pacientes con enfermedad difícil de tratar.
Dos anticuerpos que activan las células T, teclistamab y talquetamab, han mostrado actividad en el tratamiento del mieloma de células plasmáticas refractario. El teclistamab se dirige a una doble interacción entre las proteínas BCMA y CD3, mientras que el talquetamab se dirige a la proteína GPRC5D y también activa las células T. Ambos tratamientos han demostrado un impacto positivo en la supervivencia libre de progresión, con una mediana de aproximadamente 11 meses, lo que ofrece nuevas opciones terapéuticas para pacientes con enfermedad avanzada.
La radioterapia localizada puede ser útil en el manejo paliativo del dolor óseo o para erradicar el tumor en el sitio de una fractura patológica. Este enfoque terapéutico es especialmente relevante cuando se presentan fracturas óseas que no solo causan dolor, sino que también afectan la integridad estructural del hueso, generando dificultades mecánicas. Un ejemplo de esto es el colapso vertebral, que puede ocasionar dolor intenso y alteraciones mecánicas en la columna. En estos casos, procedimientos como la vertebroplastia o la cifoplastia, que implican la estabilización y restauración del cuerpo vertebral afectado, pueden ser muy efectivos para aliviar el dolor y mejorar la función del paciente.
Por otro lado, las complicaciones metabólicas como la hipercalcemia y la hiperuricemia, que son comunes en pacientes con mieloma de células plasmáticas, deben tratarse de manera agresiva. El tratamiento de la hipercalcemia incluye la inmovilización del paciente, así como una adecuada hidratación para promover la eliminación del exceso de calcio por los riñones. Los bifosfonatos, como el pamidronato o el ácido zoledrónico, o el inhibidor del ligando de RANK, como el denosumab, administrados por vía intravenosa de forma mensual, son fundamentales en el tratamiento de las complicaciones óseas del mieloma. Estos fármacos no solo ayudan a reducir la frecuencia de las fracturas patológicas, sino que también desempeñan un papel importante en el manejo de la hipercalcemia relacionada con el mieloma, al inhibir la actividad de los osteoclastos y disminuir la reabsorción ósea.
Aunque los bifosfonatos son medicamentos clave en el tratamiento de las enfermedades óseas asociadas al mieloma, su uso prolongado está relacionado con un riesgo aumentado de necrosis ósea de la mandíbula y otras áreas óseas. Esta complicación es rara pero grave, lo que limita el uso de bifosfonatos a un período de uno a dos años después de la terapia inicial definitiva en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, es importante monitorear cuidadosamente a los pacientes durante el tratamiento con estos fármacos y considerar su discontinuación después del período recomendado para minimizar riesgos.
En los pacientes con mieloma que presentan insuficiencia renal oligurica o anurica al momento del diagnóstico, debido a los altos niveles de cadenas ligeras libres de inmunoglobulina, el tratamiento debe ser especialmente agresivo. La quimioterapia es esencial para reducir la carga tumoral y la producción de paraproteínas. En estos casos, también se debe considerar la realización de un intercambio terapéutico de plasma, un procedimiento que permite reducir rápidamente la cantidad de paraproteínas circulantes, lo que puede ayudar a mejorar la función renal. En algunos pacientes, el tratamiento adecuado puede llevar a la recuperación parcial o total de la función renal, lo que representa un beneficio significativo, ya que la insuficiencia renal es una de las complicaciones más graves asociadas al mieloma.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con mieloma ha mejorado de manera constante en los últimos años, debido a los avances en los tratamientos y a una mejor comprensión de la enfermedad. Actualmente, la supervivencia media de los pacientes con mieloma es de más de siete años, lo que representa una mejora significativa en comparación con las décadas anteriores. Los pacientes con enfermedad de bajo estadio, que no presentan alteraciones genómicas de alto riesgo, responden muy bien al tratamiento y pueden obtener beneficios sustanciales del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, lo que puede extender la supervivencia de manera significativa, acercándose a una década en algunos casos.
El Sistema Internacional de Estadificación del Mieloma, que se utiliza para evaluar el pronóstico de los pacientes, se basa en dos factores clave: los niveles de beta-2-microglobulina y la concentración de albúmina en suero. Estos biomarcadores reflejan la carga tumoral y el estado general de la enfermedad. Los pacientes en el estadio 1 del mieloma tienen niveles de beta-2-microglobulina inferiores a 3.5 mg/L y niveles de albúmina superiores a 3.5 g/dL, lo que está asociado con una supervivencia superior a cinco años. Este grupo tiene un pronóstico favorable y una respuesta positiva a los tratamientos disponibles, incluyendo la posibilidad de una supervivencia prolongada.
Por otro lado, los pacientes en estadio 3, que presentan niveles de beta-2-microglobulina superiores a 5.5 mg/L, tienen un pronóstico mucho más grave, con una supervivencia esperada de menos de dos años en ausencia de terapias eficaces. Este estadio refleja una mayor carga tumoral y una mayor agresividad de la enfermedad. Los pacientes en estadio 2 tienen valores intermedios de estos dos biomarcadores, lo que sugiere un pronóstico entre los estadios 1 y 3.
Además de estos factores, existen otras características pronósticas que pueden influir en el resultado de la enfermedad. Por ejemplo, niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LD) en suero son indicativos de mayor actividad tumoral y un peor pronóstico. Igualmente, las alteraciones genéticas del mieloma, identificadas mediante técnicas como la hibridación in situ con fluorescencia (FISH), también tienen un impacto significativo en la evolución de la enfermedad. Las anormalidades genéticas en el locus de la cadena pesada de inmunoglobulina en el cromosoma 14q32, la duplicación del locus 1q21-23 o las alteraciones del cromosoma 17p, que causan la pérdida o mutación del gen TP53, son factores de mal pronóstico, ya que están asociadas con una mayor agresividad de la enfermedad y con la resistencia al tratamiento.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Originally posted on 20 de noviembre de 2024 @ 3:12 PM
