Las paperas son una enfermedad causada por un virus perteneciente a la familia Paramyxoviridae, específicamente por el virus de las paperas. Esta enfermedad se transmite principalmente a través de gotículas respiratorias expulsadas al toser, estornudar o hablar. También puede propagarse por contacto directo con secreciones respiratorias o saliva de personas infectadas, así como mediante superficies contaminadas. La transmisión aérea es posible, especialmente en espacios cerrados o mal ventilados.
Aunque las paperas afectan con mayor frecuencia a niños, durante los brotes es común que la infección se extienda a adolescentes y adultos jóvenes, particularmente aquellos que se encuentran en la segunda o tercera década de la vida. Este patrón de transmisión está estrechamente relacionado con la dinámica social en entornos donde las personas conviven estrechamente, como escuelas, universidades, campamentos y otros espacios colectivos. Estas condiciones favorecen la rápida diseminación del virus entre individuos susceptibles.
El periodo de incubación del virus de las paperas, es decir, el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros síntomas, varía entre 12 y 25 días, con un promedio de 16 a 18 días. Durante este tiempo, el individuo puede no presentar síntomas evidentes, pero aún así estar en capacidad de transmitir el virus a otras personas.
Un aspecto clínico relevante es que aproximadamente una tercera parte de los individuos infectados presentan una infección subclínica, es decir, sin manifestaciones sintomáticas evidentes. A pesar de la ausencia de síntomas, estas personas pueden seguir transmitiendo el virus, lo que representa un desafío importante para el control de la enfermedad.
Desde la introducción de la vacuna triple viral, que protege contra el sarampión, las paperas y la rubéola, en el año 1989, la incidencia de paperas ha disminuido drásticamente. Gracias a la cobertura vacunal, la tasa de casos ha disminuido en más del 99 %, y actualmente solo se registran unos pocos cientos de casos anualmente en muchos países, en contraste con las cifras previas a la vacunación. No obstante, siguen ocurriendo brotes esporádicos, sobre todo en contextos donde la cobertura vacunal es insuficiente o la inmunidad de la población ha disminuido con el tiempo.
Manifestaciones clínicas
Las paperas tienden a presentar un curso clínico más grave en adultos que en niños, y se ha observado una mayor incidencia en varones durante la infancia, adolescencia y adultez. Esta diferencia en la severidad y frecuencia puede estar relacionada tanto con factores hormonales como con la respuesta inmunitaria del huésped. En los adultos, la respuesta inflamatoria frente al virus de las paperas suele ser más intensa, lo cual puede dar lugar a manifestaciones clínicas más marcadas y complicaciones más severas en comparación con los cuadros que se presentan durante la niñez.
Uno de los hallazgos físicos más comunes en las paperas es la sensibilidad dolorosa a la palpación de la glándula parótida, acompañada de edema facial en la región sobreyacente. Estos signos característicos suelen aparecer dentro de las primeras 48 horas posteriores a los síntomas prodrómicos, como fiebre leve, malestar general y cefalea. Generalmente, una glándula parótida se agranda antes que la otra; sin embargo, en aproximadamente el 25 % de los casos la inflamación es unilateral. El conducto parotídeo (conocido como orificio de Stensen) puede observarse enrojecido e inflamado al examen intraoral, lo que sugiere compromiso ductal. En algunos pacientes, la inflamación parotídea puede producir trismo, es decir, dificultad para abrir la boca debido a la tensión muscular en la región mandibular. No obstante, en la mayoría de los casos, las glándulas parótidas regresan a su tamaño y funcionalidad normales en el transcurso de una semana.
En alrededor del 10 % de los pacientes, además de la parótida, se ven afectadas otras glándulas salivales, como las submaxilares y las sublinguales. En los niños pequeños, los síntomas sistémicos como fiebre y malestar suelen ser leves o incluso ausentes, lo que puede dificultar el diagnóstico clínico. A pesar de ello, el curso completo de la enfermedad raramente se extiende más allá de las dos semanas.
En los adultos, el sitio más frecuente de manifestación extraglandular es el testículo. La orquitis, o inflamación testicular, es una complicación significativa que suele desarrollarse entre siete y diez días después del inicio de la parotiditis. Se presenta con fiebre elevada, hinchazón testicular y dolor, afectando de forma unilateral en aproximadamente el 75 % de los casos. La orquitis es más común en adolescentes y hombres adultos, especialmente en aquellos que no han recibido el esquema completo de vacunación con dos dosis. En casos raros, la inflamación puede evolucionar a infarto testicular o causar disminución de la fertilidad.
En las mujeres pospúberes, la ooforitis, o inflamación de los ovarios, puede manifestarse como dolor en la parte baja del abdomen junto con agrandamiento ovárico. Esta complicación, por lo general unilateral, ocurre en menos del 1 % de las mujeres afectadas.
Además de las complicaciones glandulares y gonadales, el virus de las paperas puede afectar otros órganos y sistemas, aunque con menor frecuencia. Entre las complicaciones raras, que se presentan en menos del 1 % de los casos, se incluyen la meningitis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, pérdida auditiva, priapismo, pancreatitis, infarto testicular, tiroiditis, queratitis, neuritis, hepatitis, miocarditis, trombocitopenia, artralgias migratorias y nefritis. Estas manifestaciones evidencian la capacidad del virus para provocar inflamación en múltiples tejidos, en particular en aquellos con actividad glandular o neurotrópica.
Un fenómeno muy poco común, pero documentado, es la aparición de un cuadro clínico similar a las paperas tras la exposición al yodo en procedimientos médicos, conocido como “paperas por yoduro”. Esta condición, aunque rara, pone de relieve la posibilidad de que ciertas sustancias químicas puedan inducir una inflamación glandular que imita la presentación clínica de la enfermedad viral.
Exámenes diagnósticos
En la infección por el virus de las paperas, pueden observarse diversas alteraciones hematológicas y bioquímicas que, aunque inespecíficas, aportan información útil en el proceso diagnóstico. Una de las alteraciones más frecuentes es la presencia de leucopenia leve acompañada de linfocitosis relativa. Esta combinación refleja una respuesta inmune característica de las infecciones virales, en la cual la disminución moderada del número total de leucocitos se asocia con un aumento proporcional de linfocitos en relación con otras líneas celulares blancas. Este patrón hematológico es común en infecciones virales autolimitadas y sugiere activación del sistema inmunológico sin una respuesta inflamatoria sistémica intensa.
La elevación de la amilasa sérica es otra manifestación común, que en el caso de las paperas suele reflejar la inflamación de las glándulas salivales, particularmente de la parótida. Aunque la amilasa elevada también es un hallazgo clásico en la pancreatitis, en la mayoría de los pacientes con paperas, este aumento enzimático es atribuible a la fuente salival, ya que las células acinares de las glándulas salivales también sintetizan y secretan amilasa. Por tanto, la interpretación clínica de este hallazgo debe considerar el contexto general del paciente para evitar diagnósticos erróneos.
La afectación renal leve es relativamente común, observándose algún grado de lesión renal en hasta un 60 % de los pacientes. Aunque esta alteración suele ser transitoria y clínicamente silenciosa, puede manifestarse como una elevación discreta de los niveles de creatinina o proteinuria leve. La fisiopatología exacta no está completamente elucidada, pero se sospecha que puede deberse a mecanismos inmunomediados o a una respuesta inflamatoria sistémica que afecta transitoriamente la perfusión renal.
Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de las paperas suele establecerse con base en el cuadro clínico característico, especialmente en presencia de parotiditis dolorosa bilateral o unilateral en el contexto de síntomas virales leves. No obstante, en ciertos casos es necesario confirmar la infección mediante estudios serológicos o pruebas moleculares.
La detección de inmunoglobulina M específica contra el virus de las paperas en suero se considera diagnóstica. Sin embargo, es importante destacar que la respuesta de anticuerpos, particularmente en personas previamente vacunadas, puede retrasarse. Por este motivo, si la primera prueba serológica resulta negativa y la sospecha clínica persiste, se recomienda repetir el análisis entre dos y tres semanas después del inicio de los síntomas. Una elevación cuadruplicada de los títulos de inmunoglobulina G, medidos mediante pruebas de fijación del complemento en muestras pareadas, también es confirmatoria de infección aguda.
En casos con compromiso neurológico, como meningitis, la detección de inmunoglobulina M o G específica contra el virus de las paperas en el líquido cefalorraquídeo permite confirmar el diagnóstico de meningitis asociada a paperas. La presencia de estos anticuerpos en el sistema nervioso central indica invasión viral y respuesta inmunitaria local.
En términos de diagnóstico molecular, las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la transcriptasa inversa seguida de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR), han demostrado ser más sensibles que los cultivos virales tradicionales. Estas pruebas están disponibles en algunos laboratorios comerciales, laboratorios estatales seleccionados y en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. El rendimiento diagnóstico de la RT-PCR es mayor cuando las muestras se obtienen durante los primeros tres días del inicio de los síntomas, momento en el cual la carga viral es más alta.
La confirmación virológica también puede realizarse mediante el aislamiento del virus, preferentemente a partir de un hisopado del conducto de Stensen o de otras glándulas salivales afectadas. En casos de meningitis aséptica asociada a paperas, también es posible aislar el virus a partir del líquido cefalorraquídeo durante las primeras fases de la enfermedad.
Cabe destacar que, si bien las personas vacunadas pueden infectarse, en ellas el periodo de diseminación viral suele ser más corto en comparación con los individuos no vacunados, lo que se traduce en una menor probabilidad de contagio. Este hallazgo refuerza la importancia de la vacunación no solo como medida de protección individual, sino también como una herramienta eficaz para la contención de brotes en la comunidad.
Diagnóstico diferencial
La tumefacción de la glándula parótida puede obedecer a una variedad de causas, tanto inflamatorias como obstructivas, infecciosas, autoinmunes, metabólicas y neoplásicas. El diagnóstico diferencial adecuado de este hallazgo clínico es fundamental, ya que las etiologías posibles son numerosas y abarcan desde condiciones benignas hasta procesos graves que requieren intervenciones específicas.
Una de las causas más comunes de aumento de volumen parotídeo no infeccioso es la obstrucción del conducto excretor principal, también conocido como conducto de Stensen, debido a la presencia de cálculos salivales o sialolitos. Estas concreciones minerales pueden obstruir el flujo de saliva, lo que genera inflamación reactiva y dolor, especialmente durante la masticación, cuando se estimula la producción salival. La sialolitiasis parotídea se presenta con mayor frecuencia en adultos y puede asociarse con infecciones secundarias si la obstrucción persiste.
Asimismo, los tumores, tanto benignos como malignos, representan una causa importante de crecimiento parotídeo. Entre los tumores benignos más frecuentes se encuentra el adenoma pleomorfo, mientras que entre los malignos destaca el carcinoma mucoepidermoide. Las lesiones quísticas, como los quistes mucosos o de retención, también pueden causar aumento de volumen indoloro en la región parotídea.
Entre las causas sistémicas no neoplásicas, existen múltiples entidades que pueden manifestarse con agrandamiento parotídeo bilateral o unilateral. La sarcoidosis, una enfermedad granulomatosa de etiología desconocida, puede involucrar las glándulas salivales y producir agrandamiento firme e indoloro. De manera similar, en la cirrosis hepática, especialmente en su fase avanzada, puede observarse hipertrofia parotídea, atribuida a alteraciones metabólicas crónicas. En el contexto de la diabetes mellitus mal controlada, se ha descrito una condición conocida como sialosis, caracterizada por agrandamiento parotídeo bilateral, no inflamatorio y sin dolor, relacionada con cambios tróficos en el tejido glandular.
Los trastornos del comportamiento alimentario, como la bulimia nerviosa, también pueden originar hipertrofia parotídea. Esta se cree secundaria a la estimulación repetida del sistema salival debido al vómito autoinducido y al aumento de la actividad parasimpática, que induce hiperplasia glandular funcional.
Entre los medicamentos capaces de inducir tumefacción parotídea, destacan la pilocarpina —un agonista colinérgico utilizado en el tratamiento del síndrome de Sjögren y en algunos casos de glaucoma—, así como ciertos fármacos con efectos colaterales específicos sobre las glándulas salivales. Por ejemplo, las fenotiazinas y el propiltiouracilo se han asociado con reacciones idiosincráticas que incluyen parotiditis medicamentosa.
El síndrome de Sjögren, una enfermedad autoinmune caracterizada por infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas, cursa frecuentemente con hipertrofia crónica de las glándulas salivales mayores, incluyendo la parótida. Esta hipertrofia suele acompañarse de sequedad bucal (xerostomía) y oftálmica (xeroftalmía), síntomas cardinales del síndrome.
Desde el punto de vista infeccioso, además del virus de las paperas, múltiples agentes virales pueden producir inflamación parotídea. Entre ellos se incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la influenza tipo A, los virus parainfluenza, el virus de Epstein-Barr, los coxsackievirus, los adenovirus y el herpesvirus humano tipo 6. Estas infecciones suelen presentarse en forma de parotiditis viral autolimitada, generalmente bilateral y sin complicaciones mayores.
Por otro lado, la parotiditis bacteriana aguda, de carácter supurativo, se asocia con organismos piogénicos, como Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas, especialmente en pacientes debilitados, con escasa ingesta oral o mala higiene bucal. Esta forma de parotiditis suele cursar con dolor intenso, fiebre, eritema local y, en ocasiones, drenaje purulento a través del conducto de Stensen.
Es esencial diferenciar clínicamente la tumefacción parotídea de la linfadenopatía cervical, ya que los ganglios linfáticos ubicados en la región parotídea posterior e inferior pueden inflamarse por causas infecciosas, neoplásicas o reactivas. A diferencia de la parotiditis, la inflamación ganglionar suele localizarse más profundamente y en una posición anatómica distinta, y puede presentar características clínicas particulares, como movilidad aumentada, consistencia firme o sensibilidad localizada.
Tratamiento y prevención
El tratamiento de las paperas es fundamentalmente sintomático, ya que no existe una terapia antiviral específica dirigida contra el virus. En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada y se resuelve espontáneamente en el curso de una a dos semanas. Las medidas terapéuticas se orientan a aliviar los síntomas y a prevenir complicaciones.
Para el alivio del dolor y la inflamación parotídea, pueden emplearse compresas tópicas tibias aplicadas sobre la región afectada, las cuales ayudan a reducir el edema local y proporcionar confort al paciente. También se indican analgésicos y antipiréticos como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos, según la intensidad del dolor y la presencia de fiebre.
En casos complicados, como cuando se presenta púrpura trombocitopénica inmune u otras manifestaciones hematológicas graves, algunos clínicos han propuesto el uso de inmunoglobulina intravenosa como una posible intervención terapéutica. No obstante, la evidencia que respalda su eficacia en el contexto de complicaciones por el virus de las paperas es limitada, y su papel clínico aún no ha sido establecido de manera concluyente.
No existe un tratamiento específico para la orquitis inducida por paperas. La atención se basa en el manejo del dolor mediante analgésicos, el uso de soporte escrotal, reposo en cama, y la aplicación local de compresas frías. Aunque esta complicación puede generar preocupación debido a su posible impacto sobre la fertilidad, en la mayoría de los casos no conlleva consecuencias a largo plazo, especialmente cuando es unilateral.
La prevención mediante vacunación es la herramienta más efectiva para el control de las paperas. La vacuna que contiene el componente contra el virus de las paperas forma parte de la vacuna triple viral, que también protege contra el sarampión y la rubéola. No obstante, el componente de la vacuna contra las paperas ha mostrado una eficacia menor en comparación con los componentes contra el sarampión y la rubéola. Se estima que una sola dosis proporciona aproximadamente un 78 % de protección, con un rango que varía entre el 49 % y el 92 %, mientras que dos dosis ofrecen una efectividad cercana al 88 %, con un rango de entre 66 % y 95 %.
En situaciones de brotes, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan la administración de una tercera dosis de la vacuna a personas previamente vacunadas que pertenezcan a grupos de riesgo o estén expuestas a entornos de transmisión activa, como universidades o instituciones cerradas. Sin embargo, no se aconseja una dosis adicional de la vacuna para viajeros, incluso si su destino se encuentra en medio de un brote.
Aunque raras, se han reportado algunas complicaciones vinculadas a la vacunación contra las paperas, incluyendo púrpura trombocitopénica inmune y meningitis aséptica. Estas complicaciones ocurren con muy baja frecuencia y, en general, el beneficio de la vacunación supera ampliamente los riesgos.
En el contexto del control de brotes, el aislamiento de los casos sospechosos es crucial. Se recomienda mantener al paciente en aislamiento hasta que desaparezca la inflamación de las glándulas parótidas, lo cual suele ocurrir aproximadamente nueve días después del inicio de los síntomas. Dado que el virus se transmite principalmente por gotículas respiratorias, en el entorno sanitario deben aplicarse precauciones estándar y por gotas, y asegurarse de que todos los trabajadores de la salud cuenten con evidencia de inmunidad. Aquellos sin antecedentes vacunales documentados o sin evidencia serológica de inmunidad deben ser vacunados para evitar la propagación nosocomial.
Cabe destacar que la vacuna triple viral no es eficaz para prevenir la enfermedad si se administra tras la exposición al virus en personas no vacunadas, dado que el virus suele haberse replicado ya antes de que se desarrolle una respuesta inmune protectora. Por ello, la estrategia más efectiva durante un brote es identificar rápidamente a los individuos susceptibles y vacunarlos antes de la exposición.
Recientemente, se ha reportado el desarrollo de una nueva vacuna viva atenuada contra las paperas en China. Los primeros estudios sugieren que esta vacuna es segura y efectiva, lo que podría representar una mejora significativa en la protección a futuro contra esta enfermedad. Sin embargo, se requieren más datos para confirmar su eficacia comparativa a largo plazo y su aplicabilidad global.
Lecturas recomendadas
- Deal A et al; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Study Group for Infections in Travellers and Migrants (ESGITM). Migration and outbreaks of vaccine-preventable disease in Europe: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2021;21:e387. [PMID: 34626552]
- Hu W et al. Safety analysis of a live attenuated mumps vaccine in healthy adolescents in China: a phase 4, observational, openlabel trial. PLoS One. 2023;18:e0291730. [PMID: 37733724]
- Kaaijk P et al. A third dose of measles-mumps-rubella vaccine to improve immunity against mumps in young adults. J Infect Dis. 2020;221:902. [PMID: 31112277]
Síguenos en X: @el_homomedicus y @enarm_intensivo Síguenos en instagram: homomedicus y en Treads.net como: Homomedicus
Originally posted on 19 de diciembre de 2022 @ 11:30 PM
