La polineuropatía idiopática aguda, más conocida como síndrome de Guillain-Barré, es una afección neurológica de inicio súbito o subagudo que se caracteriza por una disfunción progresiva del sistema nervioso periférico. Esta condición se manifiesta clínicamente con debilidad muscular ascendente, arreflexia (ausencia de reflejos tendinosos profundos) y, en casos severos, compromiso respiratorio que puede poner en riesgo la vida del paciente. A pesar de los importantes avances en la investigación biomédica, el mecanismo fisiopatológico preciso que origina esta enfermedad no ha sido completamente elucidado, aunque se acepta ampliamente su naturaleza inmunológica.
Desde el punto de vista etiológico, el síndrome de Guillain-Barré suele aparecer luego de un evento desencadenante, como una enfermedad infecciosa, la administración de ciertas vacunas, o procedimientos quirúrgicos. En particular, se ha documentado una fuerte correlación entre esta polineuropatía y antecedentes de infecciones gastrointestinales causadas por Campylobacter jejuni, una bacteria gramnegativa que comúnmente produce enteritis. También se ha asociado con infecciones respiratorias virales, incluyendo aquellas provocadas por el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, y más recientemente, el virus SARS-CoV-2.
La hipótesis patogénica más aceptada sostiene que el síndrome de Guillain-Barré representa un ejemplo de mimetismo molecular, en el cual el sistema inmunológico, al intentar eliminar un agente infeccioso, produce anticuerpos que de manera inadvertida reaccionan contra componentes del propio sistema nervioso periférico. Esta respuesta inmune desregulada afecta principalmente a las raíces nerviosas y a los nervios periféricos, resultando en una desmielinización segmentaria aguda en la variante más común, denominada forma desmielinizante inflamatoria aguda. Existen otras variantes, como la forma axonal (neuropatía axonal motora aguda), que implican daño directo a los axones, con consecuencias clínicas más graves y recuperación más lenta.
La desmielinización provoca una interrupción en la conducción nerviosa, lo cual explica los síntomas motores y sensitivos característicos. En algunos casos, se produce también una activación del complemento y una infiltración de macrófagos en los nervios periféricos, lo cual agrava la lesión estructural.
En términos clínicos, la progresión de los síntomas suele alcanzarse en un período de días a pocas semanas. La debilidad muscular comienza en las extremidades inferiores y asciende simétricamente, pudiendo comprometer músculos respiratorios y bulbares. La arreflexia es un hallazgo clínico constante, y en algunos casos se observan parestesias o dolor neuropático. En etapas avanzadas, se puede observar disautonomía, que compromete funciones vitales como la regulación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
A pesar de su potencial gravedad, el pronóstico del síndrome de Guillain-Barré ha mejorado significativamente con el uso de terapias inmunomoduladoras, como la administración de inmunoglobulina intravenosa o la plasmaféresis, las cuales buscan reducir la carga de autoanticuerpos y limitar el daño inmunológico. La recuperación puede tomar semanas a meses, y en algunos casos persisten secuelas neurológicas.
Manifestaciones clínicas
La manifestación clínica principal del síndrome de Guillain-Barré es una debilidad que puede variar considerablemente en su gravedad entre los distintos pacientes. Esta debilidad suele tener un patrón proximal, afectando principalmente los músculos cercanos al tronco, y una distribución simétrica, lo que significa que ambas partes del cuerpo son igualmente afectadas. El inicio de la debilidad generalmente se produce en las extremidades inferiores, progresando hacia arriba, afectando con frecuencia las piernas, los brazos e incluso uno o ambos lados de la cara. En los casos más graves, los músculos responsables de la respiración o de la deglución pueden verse involucrados, lo que representa una amenaza para la vida del paciente debido a la posibilidad de insuficiencia respiratoria o dificultad para tragar.
Aunque los síntomas motores son los más destacados, los síntomas sensitivos, aunque menos prominentes, no son infrecuentes. Muchos pacientes experimentan parestesias (sensaciones anormales como hormigueo) y disestesias (sensaciones desagradables) en las extremidades distales, es decir, en los dedos de las manos y los pies. Además, el dolor neuropático o radicular, que se origina en los nervios afectados, es común y puede ser una fuente significativa de malestar para los pacientes.
Las alteraciones autonómicas también son frecuentes en el síndrome de Guillain-Barré, y pueden presentarse con una intensidad que varía desde síntomas leves hasta afecciones graves y potencialmente mortales. Estas alteraciones incluyen taquicardia (frecuencia cardíaca elevada), irregularidades cardíacas, fluctuaciones en la presión arterial (hipotensión o hipertensión), enrojecimiento facial, alteraciones en la sudoración, disfunción pulmonar (como dificultad para respirar) y pérdida de control de los esfínteres, lo que puede resultar en incontinencia urinaria o fecal. Los trastornos autonómicos son especialmente preocupantes porque pueden afectar funciones vitales y contribuir a la inestabilidad clínica del paciente.
Existen subtipos del síndrome de Guillain-Barré que presentan características clínicas distintas, y algunos de estos subtipos tienen una base inmunológica diferente. Por ejemplo, en los subtipos axonales del síndrome, como la neuropatía motora axonal aguda (AMAN) y la neuropatía motora y sensitiva axonal aguda (AMSAN), la patogenia se debe a la presencia de anticuerpos dirigidos contra los gangliósidos presentes en la membrana de los axones. Estos anticuerpos atacan directamente los axones, lo que provoca daño a la estructura nerviosa y afecta la transmisión de señales a lo largo de los nervios periféricos.
Otro subtipo del síndrome de Guillain-Barré es el síndrome de Miller Fisher, el cual se caracteriza por una tríada clínica de oftalmoplejía (parálisis de los músculos oculares), ataxia (falta de coordinación muscular) y arreflexia (ausencia de reflejos tendinosos profundos). Este subtipo se asocia con la presencia de anticuerpos anti-GQ1b, los cuales atacan una forma específica de gangliósido presente en los nervios que controlan los músculos oculares y la coordinación motora.
Exámenes diagnósticos
Uno de los hallazgos más característicos se obtiene a través del análisis del líquido cefalorraquídeo, el cual se obtiene mediante una punción lumbar. En este líquido, que baña el sistema nervioso central, es frecuente encontrar una concentración elevada de proteínas sin un aumento proporcional en el número de células, una condición conocida como disociación albúmino-citológica.
Este patrón bioquímico refleja una alteración en la barrera hematoencefálica o, más precisamente, en la barrera hematorraquídea, que permite el paso de proteínas plasmáticas hacia el líquido cefalorraquídeo sin un incremento correspondiente de leucocitos. Esta disociación se considera un hallazgo clásico del síndrome de Guillain-Barré, aunque no es exclusiva de esta enfermedad. No obstante, es importante señalar que este perfil puede no estar presente en las etapas más tempranas del cuadro clínico, y puede tardar hasta dos semanas en desarrollarse plenamente desde el inicio de los síntomas. Por esta razón, un resultado inicial normal en el análisis del líquido cefalorraquídeo no descarta el diagnóstico, especialmente en los primeros días de evolución.
Por otro lado, si el recuento de células blancas en el líquido cefalorraquídeo supera las 50 células por microlitro (lo que equivale a 0.05 × 10⁹ por litro), debe considerarse seriamente la posibilidad de diagnósticos alternativos. Una pleocitosis significativa sugiere un proceso infeccioso o inflamatorio diferente, como meningitis viral, neurosífilis, sarcoidosis, o alguna otra forma de neuropatía autoinmune que curse con una mayor reacción inflamatoria celular.
Además del estudio del líquido cefalorraquídeo, los estudios electrofisiológicos tienen un valor diagnóstico considerable en el síndrome de Guillain-Barré. Estos incluyen la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa, los cuales pueden detectar alteraciones en la velocidad de conducción, bloqueos de conducción, dispersión temporal de los potenciales, y reducciones en la amplitud de las respuestas motoras o sensitivas. Estos hallazgos son especialmente útiles para diferenciar entre las distintas variantes del síndrome, tales como la forma desmielinizante versus la forma axonal.
Sin embargo, es relevante destacar que las alteraciones electrofisiológicas no siempre siguen un curso paralelo al de la sintomatología clínica. En otras palabras, es posible que las anormalidades detectadas en estos estudios se manifiesten antes o después de los signos clínicos más evidentes. Esta asincronía puede deberse a la naturaleza progresiva del daño nervioso y a la complejidad del proceso de desmielinización o degeneración axonal, que puede no coincidir de manera exacta con la evolución de los síntomas del paciente. Por ello, tanto la interpretación del análisis del líquido cefalorraquídeo como la de los estudios electrofisiológicos requiere un juicio clínico cuidadoso y contextualizado.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré, debido a la complejidad y variabilidad de su presentación clínica, requiere una evaluación minuciosa y una cuidadosa exclusión de otras entidades patológicas que pueden manifestarse con síntomas neurológicos similares. Por esta razón, el diagnóstico diferencial es un componente esencial en el abordaje clínico, y debe realizarse basándose en la historia clínica detallada, el examen físico exhaustivo, y estudios de laboratorio e imagen adecuados.
En primer lugar, deben excluirse diversas formas de neuropatía que pueden simular una polineuropatía aguda. Entre ellas se encuentran las neuropatías tóxicas, inducidas por sustancias como metales pesados (plomo, arsénico, mercurio), solventes orgánicos como los hexacarbonos, y agentes neurotóxicos como los organofosforados, comúnmente presentes en pesticidas. Estas sustancias pueden producir un daño directo sobre los nervios periféricos y dar lugar a síntomas motores y sensitivos similares a los del síndrome de Guillain-Barré. La exposición a estos agentes debe ser investigada cuidadosamente en la anamnesis, ya que su identificación permite establecer un diagnóstico distinto y orientar un tratamiento específico.
Asimismo, las neuropatías asociadas a infecciones, como la neuropatía diftérica o la neuropatía relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), también deben considerarse. La neuropatía diftérica, aunque infrecuente en países con alta cobertura vacunal, puede manifestarse semanas después de una faringitis por Corynebacterium diphtheriae, con parálisis craneal y debilidad muscular progresiva. En el caso del VIH, el virus puede inducir diferentes formas de neuropatía periférica, incluyendo polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, y la presentación clínica puede mimetizar al síndrome de Guillain-Barré, especialmente en fases iniciales de la infección.
El curso temporal de la enfermedad también permite distinguir el síndrome de Guillain-Barré de otras neuropatías periféricas crónicas, que evolucionan lentamente a lo largo de meses o años. La progresión rápida de la debilidad motora en días o pocas semanas es característica de las polineuropatías agudas y, en particular, del síndrome de Guillain-Barré, lo que contribuye a descartar entidades como la neuropatía diabética crónica o las neuropatías hereditarias.
Además, existen afecciones neurológicas de inicio agudo que también deben contemplarse por su similitud clínica. Entre ellas se encuentran la poliomielitis, el botulismo y la parálisis por picadura de garrapata. La poliomielitis, causada por enterovirus del grupo poliovirus, se caracteriza por una debilidad asimétrica y flácida de inicio súbito, habitualmente sin compromiso sensitivo, lo que puede ayudar a diferenciarla del síndrome de Guillain-Barré, donde la debilidad tiende a ser simétrica y puede acompañarse de alteraciones sensitivas. El botulismo, ocasionado por la neurotoxina del Clostridium botulinum, produce una parálisis descendente flácida que comienza habitualmente con síntomas oculares (visión borrosa, ptosis) y dificultad para hablar o tragar. Esta secuencia clínica invertida respecto a la del síndrome de Guillain-Barré, que suele comenzar en las extremidades inferiores y ascender, es un dato diferencial relevante. La parálisis por garrapatas, más rara y de distribución geográfica limitada, también provoca una parálisis ascendente aguda, pero mejora rápidamente tras la remoción del parásito, lo cual es un dato diagnóstico fundamental.
Por otro lado, la presencia de ciertos signos neurológicos debe hacer sospechar una lesión estructural a nivel de la médula espinal, más que una polineuropatía. La presencia de signos piramidales (como hiperreflexia, espasticidad o signo de Babinski positivo), un déficit motor marcadamente asimétrico, un nivel sensitivo bien delimitado en el tronco, o un compromiso precoz de los esfínteres (incontinencia urinaria o retención) son indicativos de una posible lesión focal medular. Estas manifestaciones no son típicas del síndrome de Guillain-Barré, el cual se caracteriza por arreflexia generalizada, debilidad simétrica y evolución subaguda. En tales casos, está indicado realizar estudios de neuroimagen, como la resonancia magnética de columna, para identificar posibles compresiones medulares, mielitis transversa u otras patologías focales.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome de Guillain-Barré debe abordarse de manera integral, considerando tanto la inmunomodulación específica como las medidas de soporte vital, debido al carácter potencialmente grave y progresivo de esta polineuropatía inflamatoria aguda. El manejo oportuno y adecuado puede marcar la diferencia entre una recuperación completa y la aparición de secuelas neurológicas permanentes, o incluso evitar complicaciones que comprometan la vida del paciente.
Uno de los aspectos fundamentales en el tratamiento inmunológico es que el uso de corticosteroides, como la prednisona, no solo ha demostrado ser ineficaz, sino que incluso puede prolongar el tiempo de recuperación. A pesar de su utilidad en otras enfermedades autoinmunes, en el síndrome de Guillain-Barré los estudios clínicos han evidenciado que la administración de glucocorticoides no mejora los resultados funcionales ni acorta la duración de la enfermedad, probablemente porque su mecanismo de acción no interfiere de manera adecuada con los procesos inmunopatológicos específicos implicados en esta condición.
En cambio, dos terapias han demostrado eficacia significativa: la plasmaféresis y la administración de inmunoglobulina intravenosa. La plasmaféresis, también conocida como intercambio plasmático, consiste en la extracción del plasma del paciente, que contiene autoanticuerpos y otros mediadores inmunológicos patógenos, y su sustitución por soluciones de reemplazo. Este procedimiento permite reducir la carga de anticuerpos circulantes que atacan los componentes del sistema nervioso periférico, especialmente en las formas desmielinizantes y axonales del síndrome.
La inmunoglobulina intravenosa se administra habitualmente en una dosis de 400 miligramos por kilogramo de peso corporal por día durante cinco días consecutivos. Esta terapia tiene múltiples mecanismos de acción: neutraliza autoanticuerpos, bloquea la activación del complemento, modula la función de los linfocitos T y B, e interfiere con la activación de macrófagos. Se ha observado que su eficacia terapéutica es comparable a la de la plasmaféresis, con la ventaja de ser más sencilla de administrar y con menor necesidad de equipamiento especializado.
El momento de inicio del tratamiento inmunomodulador es crucial. Se ha comprobado que su eficacia es mayor cuando se inicia en los primeros días de evolución de la enfermedad, particularmente en aquellos pacientes con síntomas clínicos graves, con progresión rápida del déficit neurológico, o con evidencia de compromiso respiratorio. En estos casos, la intervención temprana puede reducir la duración de la parálisis y acelerar la recuperación funcional.
Dado el riesgo de insuficiencia respiratoria asociado al síndrome de Guillain-Barré, especialmente cuando los músculos respiratorios se ven comprometidos, es fundamental monitorizar cuidadosamente la función pulmonar. Los pacientes deben ser ingresados en unidades de cuidados intensivos si se observa una disminución progresiva de la capacidad vital forzada (FVC), ya que este parámetro es un predictor precoz de fallo respiratorio inminente. En general, se considera indicación de intubación cuando la capacidad vital forzada cae por debajo de 15 mililitros por kilogramo de peso, cuando la presión inspiratoria máxima se reduce a –30 milímetros de mercurio, o cuando el paciente presenta disnea manifiesta. Cabe destacar que la desaturación de oxígeno es un signo tardío de insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular, y su aparición indica una urgencia crítica.
Dentro de las medidas de soporte respiratorio, se incluyen técnicas de higiene broncopulmonar como la fisioterapia torácica y el drenaje postural, las cuales previenen la atelectasia y ayudan a mantener una ventilación adecuada. Además, dado que el síndrome puede cursar con disautonomía, es común la presencia de hipotensión marcada, la cual puede requerir reposición de volumen con soluciones intravenosas o el uso de agentes presores para mantener una perfusión adecuada.
En una inmovilidad prolongada y el estado de enfermedad aguda, es fundamental implementar estrategias de tromboprofilaxis para prevenir complicaciones tromboembólicas, como la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar. Estas medidas pueden incluir el uso de anticoagulantes de bajo peso molecular y dispositivos de compresión neumática intermitente, especialmente en pacientes con movilidad limitada o confinados a cama.
Pronóstico
El pronóstico del síndrome de Guillain-Barré es en general favorable, aunque la evolución clínica de los pacientes puede ser variable y depender de diversos factores, incluyendo la gravedad inicial del cuadro, la rapidez con que se inicie el tratamiento adecuado y las características individuales del paciente. La mayoría de los pacientes, después de un período de tratamiento y rehabilitación, experimentan una recuperación significativa, aunque este proceso puede ser largo y estar asociado con una fase de convalecencia prolongada. De hecho, aunque algunos pacientes logran una recuperación funcional completa, el proceso completo de recuperación puede extenderse por varios meses, y en ocasiones, hasta más de un año.
A pesar de que la recuperación es la regla general, aproximadamente un 20% de los pacientes afectados por el síndrome de Guillain-Barré experimentan algún grado de discapacidad persistente. Esta discapacidad residual puede variar en su naturaleza y severidad, desde debilidad muscular leve hasta problemas más graves relacionados con la movilidad, el equilibrio o la función respiratoria. La gravedad de la discapacidad residual depende de varios factores, incluyendo la rapidez con que se haya iniciado el tratamiento, la extensión del daño a los nervios periféricos, y la respuesta individual al tratamiento inmunomodulador. En algunos casos, incluso después de la remisión clínica, los pacientes pueden presentar secuelas a largo plazo, como disestesias (sensaciones anormales), debilidad muscular crónica, o dificultades para caminar, lo que puede impactar significativamente en su calidad de vida.
Además, se ha observado que una proporción relativamente pequeña de pacientes (aproximadamente el 3%) puede experimentar recaídas o recurrencias del síndrome, incluso varios años después de haber superado la fase aguda de la enfermedad. Estas recaídas pueden ser tan severas como el episodio inicial, o pueden presentarse con una intensidad más leve. El mecanismo subyacente de estas recurrencias no está completamente comprendido, pero se sugiere que podrían estar relacionadas con alteraciones inmunológicas persistentes o con la reactivación de respuestas autoinmunes en un contexto de factores desencadenantes como infecciones o intervenciones quirúrgicas. La recurrencia es relativamente rara, pero puede causar preocupación y requiere un manejo especializado, dado que implica un nuevo episodio de debilidad progresiva que puede comprometer nuevamente la función motora.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
